严重心律失常的急救护理课件

恶恶性心律失常的急救护护理 连连云港市第一人民医院 急诊诊科 林青 目录录 心脏脏的传导传导 系统统 心律失常的定义义 心律失常的发发病机制 常见见心律失常的识别识别 与急救 严严重心律失常的护护理 心脏脏的传导传导 系统统 心脏脏正常的传导传导 系统统 60100次/分 窦窦房结结 房室结结 心室肌 心房肌 P波 在II、avF导联直立， 在avR导联倒置； 电压0.25mV， 时间为 0.060.12s， 每一个QRS波群前均有 PR间段：0.120.20S 节律： 规则 心率：60100次min QRS波群：0.040.10s 窦窦性心律的特点： 心电图组电图组 成及正常值值 P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联0.25mv 胸导联0.2mv P-R间期 0.120.20秒 QRS波群 0.060.10秒 S-T段 向下偏移不应超过0.05mv Q波 振幅不超过同一导联中R 波的1/4，时间不超过0.04秒 什么是心律失常？ 由于心脏脏冲动动的频频率、节节律、起搏部位 、传导传导 速度与激动动次序的异常而使心脏脏 活动动的规规律发发生紊乱，称心律失常。 按发发生原理 按心率快慢 冲动动形成异常 冲动传导动传导 异常 快速型 缓缓慢性 窦窦房结结心律失 常 异位心律失常 窦窦速 窦缓窦缓 窦窦性心律不齐齐 窦窦性停搏 传导传导 阻滞 预预激综综合征 被动动性 逸搏 逸搏心律 主动动性 期前收缩缩 扑动动、颤动颤动 阵发阵发 性心动过动过 速 窦窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏、扑动动、颤动颤动 、心动过动过 速等 病窦窦、窦缓窦缓 、房室传导传导 阻滞等 心律失常的分类类 一、阵发阵发 性室上性心动过动过 速(psvt) 临临床特点： 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分 病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。 心电图电图 特点 理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辨，故将两者统称 之为室上性，心律绝对规则 ，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性 者相同，但若有束支传导 阻滞或因差异传导时 可宽大畸形，STT可 有继发 性改变。 阵发阵发 性室上性心动过动过 速(psvt) 急救处处理 1. 可先用简单简单 的迷走神经经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制， 对于无效或效果不良者可采用药物治疗。机械刺激迷走神经的方法： （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶 心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧， 切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无 效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 2、抗心律失常药药物的应应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止 注射，15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无 效可重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次 （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2- 0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能 量不超过30焦耳，洋地黄中毒者禁忌！ 阵发阵发 性室上性心动过动过 速(psvt) 二、阵发阵发 性室性心动过动过 速(pvt) 临临床特点 为突发突止的心动过 速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率 及持续时间 ，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心 排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。 心电图电图 特点 连续 3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大 于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140-200次/分，可有继发 性ST- T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部 位。 阵发阵发 性室性心动过动过 速(pvt) 急救处处理 应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同 时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病 因治疗。 1、普罗帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度 心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。 2、利多卡因 50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg， 直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的 速度静脉滴注24-48小时。 3、普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至 心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维 持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4、 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中 于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过 300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻 滞等。 5、苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注 射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟 后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日 量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导 阻滞 （洋地黄中毒例外）、严重心动过缓 等。 6、电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持 续时间 超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量 为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利 多卡因溴苄胺后再加大电击 能量，转复成功后尚需抗心律失 常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜 用低能量电复律。 阵发阵发 性室性心动过动过 速(pvt) 三、尖端扭转转型室速（TdP） 临临床特点 尖端扭转型室速是较为严 重的一种室性心律失常，发作时呈室性 心动过 速特征，QRS波的尖端围绕 基线扭转，典型者多伴有QT间期延 长。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原 因所致的QT间期延长综 合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用 延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解 质紊乱（如低钾、低镁）。 心电图电图 特点 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间 歇后舒张早期室早（RonT）诱发 。室速发作时心室率多在200次/分， 宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕 基线不断扭转其主波的正负方向 ，每约连续 出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧 。 尖端扭转转型室速（TdP） 急救处处理 1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾 和补钾 ，低钾钾可使细胞膜对钾 的通透性降低，使复极 延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激 活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g 硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁 正常亦无妨。 （2）异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂 量，使心室率 维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及 提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英 钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。 （4）TdP持续发 作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾 向者，可用低 能量电复律。 （5）对顽 固发作伴严重心动过缓 、严重传导 阻滞者，药物应用有矛盾 ， 宜安装永久调搏器。 尖端扭转转型室速（TdP） 2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP） （1）受体阻滞剂为 首选药 物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次口服或 普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。阻滞剂可使心率减慢，QT间期 因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作 来衡量，而QT间期可能并不明显缩 短。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久 性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚 胺类药 物。 四、心室扑动动、心室颤动颤动 (VF.Ff) 临临床特点 心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常， 如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故 又称为临终 心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功 能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。 心室扑动动、心室颤动颤动 (VF.Ff) 心室颤动颤动 -心电图 表现为 形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频 率多在250500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV）和 细颤 型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终 前改变。室 颤与室扑的识别 在于前者波形及节律完全不规则 ，且电压较 小。 心室扑动动-无正常QRS-T波群，代之以连续 快速而相对规则 的大振幅波动， 频率多在200-250次/分，室扑常为暂时 性，大多数转为 室颤，是室颤的前奏 。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限 不如室扑宽。 心室扑动动、心室颤动颤动 (VF.Ff) 急救处处理 1.紧急非同步直流电转 复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进 行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波 变粗，有利于除颤成功。 2.在没有除颤设备 的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即 单手叩击心前区，并实施心肺复苏术 之基本生命支持；同时也可使 用药物除颤，但效果不及电转 复快捷和确切，用药方法同室速的处 理。 五、预预激综综合征伴快速性心律失常 临临床特点 预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导 途径外还存 在附加的房室旁路，其心电图 有预激表现，临床上有心动过 速发作。 预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重 心律失常，频率过快的心动过 速尤其是持续发 作的房颤，冲动经 不应 期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过 速，临床以顺向型房 室折返性心动过 速最为常见，其次为心房颤动 及逆向型或预激性房室 折返性心动过 速。 心电图电图 特点 1、 预预激综综合征合并室上性心动过动过 速 （1） 顺向型房室折近性心动过 速 呈反复发作性，频率180-260次/分 以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导 阻滞或室内差 异性传导时 QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动 周期长短交替。 （2） 逆向型或预激性房室折返性心动过 速 心室率常大于200次/分， delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电 生理检查 ，此型极易 与室速混淆，应引起注意。 预预激综综合征发发房颤颤 2、.预预激综综合征并发发房颤颤 大致可分为房室结-希浦系统前传优势 型、旁路前传优势 型和中间型三 种。其中旁路前传优势 型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞 剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭， 冲动仅 能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/ 分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学 改变较 明显，易诱发 室颤而危及生命。 急救处处理 1 药药物治疗疗 （1） 主要作用于房室结的药物 常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、ATP（20-40mg快速静注， 3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2 小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟 后可重复1次）等。 （2） 主要作用于旁路的药物 首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰 胺（50-100mg静注，5-10分钟1次，直到有效或总量达1000mg）。 （3） 作用于房室结和旁路的药物 常用c类和类药 物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普罗帕酮 抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预 激伴快速心律失常 的首选药 物。胺碘酮的剂量为5-10mg/kg稀释后缓慢静注。 预预激综综合征发发房颤颤 预预激综综合征发发房颤颤 2 直流电电复律 是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效 的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电 复律，对药 物疗 效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击 能量一般选 100-150焦耳。 六、严严重的缓缓慢型心律失常 临临床特点 严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、 度型房室传导 阻滞、高度房室传导 阻滞及度房室传导 阻滞。这 类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕 、 乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度 房室传导 阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分） ，第一心音强弱不等，偶闻大炮音。 严严重的缓缓慢型心律失常 心电图电图 特点 度型房室传导传导 阻滞 又称Morbiz 型，表现为 P-R间期恒定（正 常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、 4：3等传 导阻滞。度型易发展成度 严严重的缓缓慢型心律失常 心电图电图 特点 度房室传导传导 阻滞 又称完全性房室传导 阻滞，P波与ORS波无固定关 系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取 决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时 ，如果心室律慢而绝 对规则 ，即为房颤合并度房室传导 阻滞 严严重的缓缓慢型心律失常 心电图电图 特点 高度房室传导传导 阻滞 连续 出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者 严严重的缓缓慢型心律失常 急救处处理 救治原则则是尽量高过于缓慢的心率，促进传导 ，以改善或保证重要器官 的血供；同时还 要针对 病因治疗及消除诱因，包括停用致心过 缓及传导 阻滞的有关药物、纠正电解质失调等。 治疗疗包括：1、药药物治疗疗 2、心脏脏起搏器治疗疗 严严重的缓缓慢型心律失常 1 药药物治疗疗 （1） 异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，控制滴速使心室率维持在60次/分左右，该 药适用于任何部位的房室传导 阻滞，有较强心脏兴奋 作用，增加心 肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌梗死或心 衰者慎用或禁用。 （2）阿托品 予1-2mg加入250-500ml液体中静脉滴注，也可以0.5-1mg皮 下注射或静脉注射。临床主要用于迷走神经张 力过高引起的心动过 缓及各种原因引起的房室传导 阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红 、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。 （3）糖皮质激素 地塞米松10-20mg静脉滴注，用于急性窦房结功能不 全或急性房室传导 阻滞，有利于病变的恢复。 （4）碱性药物（碳酸氢钠 或乳酸钠）有改善心肌细胞应激性、促进传 导、增强心肌细胞对拟 交感药物反应的作用，尤其适用于高血钾或 伴酸中毒时。 严严重的缓缓慢型心律失常 2 心脏脏起搏器治疗疗 对急性窦房结功能不全、度型、度房室传导 阻滞伴晕厥或心 源性休克者，应及时给 予临时 人工心脏起搏。对于经药 物治疗无效 的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗。 严严重心律失常的护护理 一、护护理评评估 健康史 病因 症状与体征 辅助检查 二、护护理措施 心电监测 生命体征的观察 电复律和电除颤 应用抗心律失常药物的护理 基础护理 心理护理 护护理评评估 新陈代谢需要量的增加 血容量的突然减少 全身性的感染 药物的副作用 电解质紊乱 心脏本身疾病 其他系统疾病 机械性刺激 健康史：评评估病人的心律失常是何种因素引起 （一）护护理评评估 根据心律失常发生的部位不同表现 不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸 、 、 胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房 扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、 呼吸停止甚至死亡等严重症状 症状 重点是评评估脉搏的频频率、节节律及、 心率、心律和心音的变变化。窦缓窦缓 期前收缩时缩时 室上性阵发阵发 性心动过动过 速心 房颤动时颤动时 ，第一心音强弱不等，心室律绝对绝对 不规则规则 ，脉搏 短绌绌；心室颤动时颤动时 ，脉搏摸不到，心音消失。BP测测不到。 体征 （一）护护理评评估 辅辅助检查检查 1、心电图电图 诊诊断心律失常最重要的一项项无创检查创检查 临临床上常用的心电图导联电图导联 有标标准导联导联 （、）、 加压单压单 极肢体导联导联 （aVR、aVL、aVF）、胸前导联导联 （V1V6） 2、其他检查检查 ：动态动态 心电图电图 、心电图电图 运动实验动实验 、食管心电图电图 等 3、实验实验 室检查检查 ： 血气分析、血清电电解质质、心肌酶测测定、血清 药药物浓浓度等 心电监护电监护 护士应具有高度的责任感及较高的心电专业 知识,能准确识别 各种心律失常表现,对心律失常的高发时间 、特点进行预见 性护 理,减少或避免猝死的发生。对已经发 生或可能发生的心律失常 进行24h连续 心电监护 ,观察并记录 心率、心律变化。在监测过 程中要重视恶 性心律失常的预警信号。当发生多源性室性早搏、 频发 成对室性早搏，Q-