心脑血管药理食管癌放疗增敏研究hypo治疗模式的思考石家庄课件

Hypofractionated治疗模式的思考 张红志 中国医学科学院肿瘤医院 河北 石家庄 2009 11 国内开展三维放射治疗技术的统计 三维放射治疗技术开展的单位数（%）* 三维适形治疗579（60.8%） 调强放射治疗115（12.1%） 立体定向放射治疗 （X，射线线） 486（51.1%） * 全国放射治疗单位952家 殷蔚伯（2007） 现代的放射治疗系统 Siemens Varian Elekta Tomotherapy BrainLab Accuray 放射治疗技术和治疗模式的发展 v3DCRT/IMRT已逐渐成为放射治疗的常规技术 v先进的IGRT技术开始为越来越多的放射治疗中心所 应用 v物理技术的发展，提供了改变治疗模式的基础， SRT和SBRT治疗模式（hypofractionated）可能 会有较大的发展 新的照射技术对治疗模式的挑战 v常规治疗模式始于二十世纪三十年代：一周 照射五次，每次照射1.82.0Gy，持续治疗6 7周，总剂量6070Gy。 v采用新的照射技术，可以减小正常组织的剂 量，对某些部位和期别的病变，可采用高分 次剂量和总剂量，并且缩短总治疗时间的治 疗模式 细胞生存曲线 常规分次治疗模式的困惑 If the story stopped here, we would conclude that CFRT is always better and not explore SBRT type dose fractionation schemes The 4Rs realistically also work against ideal therapeutic outcome. In other words, tumors can repair and repopulate as well during the course of protracted CFRT resulting in local tumor progression. Also normal tissues may become more sensitive during a protracted course of radiation, leading to more toxicity. So why do we fractionate?.The real reason we use CFRT is in fact because of the normal tissues, not the tumor. R. Timmerman Meyer JL(ed):IMRT,IGRT,SBRT-Advances in the Treatment Planning and Deliverry of Radiotherapy 分次治疗模式的改变 v增加肿瘤的总剂量和分次剂量； v减少正常组织特别是敏感器官的总剂量和分 次剂量； v缩短总治疗时间和减少分次次数 Anders Brahme (Acta Oncol. Vol. 39, pp 579-595, 2000) 立体定向放射手术(SRS)和放射治疗 (SRT) v肿瘤高分次剂量治疗模式，始于二十世纪七 十和八十年代，主要治疗颅内病变 v应用这一技术治疗体部病变(SBRT)，始于二 十世纪九十年代初：瑞典，日本，美国，中 国 立体定向放射治疗原理 不同照射方式的技术特点 旋转式多源聚焦伽马刀剂量分布 夏廷毅 Karolinska医院SBRT(19912003 ） Beitler II, Badine EA, El-sayah D et al IJROBP 65:100,2006Beitler II, Badine EA, El-sayah D et al IJROBP 65:100,2006 非小细胞肺癌立体定向放射治疗(SBRT)结果 对传统放射肿瘤学的挑战 依据的文献 Michigan大学肺癌剂量递增研究 Michigan大学肺癌剂量递增研究（续 ） 已在临床中应用的分次模式分析 已在临床中应用的分次模式分析（续 ） SBRT的实施指南 ASTRO，ACR v人员组成和资质 vSBRT的技术要求 v文件记录 v立体定向装置的质量控制 v影像的质量控制 v治疗计划系统的质量控制 v过程的模拟和治疗实施 v随访 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1026-1032 RTOG胸部正常组织的剂量限值 肝转移瘤SBRT技术肝耐受量 v德国多中心实验 Hypo 50%肝不超过5Gy/分次（总15Gy）；30% 肝不超过7Gy/分次（总21Gy） SRS 50%和30%肝不超过7和12Gy v美国Colorado和Indiana大学多中心实验 最少700mL正常肝（全肝减GTV）总剂量小于 15Gy Hypofrac.治疗模式的特点和原则 v小的照射体积 v短的治疗时间 v大的分次剂量 v不均匀的剂量分布（靶体积中心剂量高） v靶体积外剂量跌落快 v控制靶体积的运动（如呼吸运动影响） v靶体积位于并行组织内（如肺，肝等组织） JF Fowler Int J Radiat Oncol Biol Phys Vol 60 No 4 Hypofrac.治疗模式的特点和原则（续） v必须采用三维照射技术，并配合使用立体定 向技术，体位固定技术，图像引导技术 vPTV直径小于5cm v总治疗时间通常为2周 JF Fowler Int J Radiat Oncol Biol Phys Vol 60 No 4 治疗计划 物理师设计计划 满足设定条件 并通过验证 5-9野调强治疗计划 （大分割） 立体定向放疗计划 物理师 2位临床医师 SBRT和IMRT照射技术的剂量学特点 19例肺部肿瘤计划(2007,4) 吴凤 肖建平 张红志 肿瘤医院资料 两种治疗技术的PTV剂量特点 Dmean（cGy）CIHI SBRT6340.6101.60.570.171.320.5 IMRT6282.1192.40.780.201.120.5 p值0.3380.0110.000 IMRT SBRT 吴凤 肖建平 张红志 肿瘤医院资料 两种照射技术肺的受量比较 V5(%)V10(%)V15(%)V20(%)V25(%)V30(%)V50(%) SBRT12.66.37.9 3.75.52.44.21.93.31.62.71.31.30.8 IMRT18.49.211.84.58.82.76.92.15.51.84.11.51.50.9 p值0.0850.0300.0040.0030.0040.0070.571 吴凤 肖建平 张红志 肿瘤医院资料 医科院肿瘤医院肺转移癌 2001-2007 SBRT治疗结果 v71例 175个转移灶 v原发肿瘤: 肺癌 14 直肠癌11 软组织肉瘤9 肝癌8 肾癌6 乳腺癌4 其它19 v病灶数:1-19 v病灶直径中位2.2cm (0.9-5cm) v病灶体积 中位1.86cm3 (0.18-35.3cm) v单次剂量 5-20Gy v总剂量中位48Gy(28-66Gy) v中位4次(2-12次) 1-3周 肖建平 张红志等 肿瘤医院资料 医科院肿瘤医院肺转移癌（续） 2001-2007 SBRT治疗结果 局控率总生存率 1-year97%80% 2-year93%52% 3-year90%42 5-year84%26% 无3-4级相关毒性反应 中位生存24月 肖建平 张红志等 肿瘤医院资料 呼吸运动影响剂量分布实验流程图（ 2008,62009,3） 选择病例 四维CT扫描 运动数学模拟 模体实验 结果数据分析 4%通过率和DTA 运动对高低剂量区的影响 运动周期对剂量的影响 治疗分次对剂量的影响 剂量率对剂量的影响 张丹丹 张红志 肿瘤医院资料 实际测量：在BEV下模体运动对垂直于射野中心轴 模体内等效水5.3cm下二维平面的剂量分布 结果 患 者 所有射 野4%通过过率 的中位值值(%) 50%等剂剂量 线线DTAmin和 DTAmax（mm ） 80%等剂剂量 线线DTAmin和 DTAmax（mm ） 90%等剂剂量 线线DTAmin和 DTAmax （mm） 95%等剂剂量 线线DTAmin和 DTAmax（mm ） 129.20-60.2-110.3-170.7-11 294.70-0.30-0.40-1.90.2-1.2 31000-30-20-0.60-3 491.50.5-30.2-0.60.3-0.90.1-0.3 599.10.3-2.50.6-30.2-30.2-3 661.750.9-2.91-2.81.1-42-4 780.60.5-3.21.2-30.7-3.21.2-3.3 896.40.2-0.30.2-0.30.1-0.40.3-0.7 990.40.1-0.80.4-3.40.3-1.60.3-1 10780.7-3.50.7-2.80.6-2.70.5-1.6 1158.60.2-0.70.2-3.60.3-0.90.2-3.3 1276.90.2-0.40.2-40.1-3.70.5-1.8 1338.90.2-0.70.4-4.50.6-2.81.3-3.8 1466.10.1-0.70.1-20.9-2.60.2-3.2 1587.70.1-0.60.3-3.40.3-30.2-1.7 1691.20.1-0.60.4-30.5-20.3-3.5 1768.80.1-0.30.2-30.2-2.70.1-1.7 1871.00-0.30.2-0.40.3-1.80.4-0.8 张丹丹 张红志 肿瘤医院资料 实验结果 1.本组病例的运动幅度多小 于1cm 2.头脚方向的运动幅度是呼 吸运动影响剂量分布的重要因 素 3.其他参数不变，周期长的 运动对剂量影响大 v高剂量率条件，运动对剂量的 影响大 v呼吸运动波形不对称性越大， 运动对剂量影响增大 v三维放射治疗应特别注意，肿 瘤在头脚方向运动幅度1cm患 者的计划 张丹丹 张红志 肿瘤医院资料 肺部肿瘤图像引导SBRT技术 计划CT影像CBCT影像 张寅 肿瘤医院资料 83岁男性原发性肺癌图像引导下的大分割治疗，10Gy6次，每周 一，三，五治疗，摆位误差小于2mm。疗后23月 KPS 90 无相 关毒性反应 肖建平张红志等 肺癌图像引导大分割治疗 24例图像引导SBRT摆位误差分