医学踝关节撞击综合征

踝关节撞击综合征踝关节撞击综合征 概概 念念 n n 各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦，各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦， 产生疼痛的一组疾患。产生疼痛的一组疾患。 n n 该病既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也该病既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也 可以因生物力学改变而发生。可以因生物力学改变而发生。 n n 按撞击组织类型分类：按撞击组织类型分类： n n 骨性撞击骨性撞击 n n 软组织撞击：关节镜应用于临床之后才被发现。软组织撞击：关节镜应用于临床之后才被发现。 WolinWolin（19501950）：半月板样组织撞击；）：半月板样组织撞击； DeBerardinoDeBerardino（19971997）：最终定名）：最终定名“ “软组织撞击软组织撞击” ” n n 根据撞击发生部位分类：根据撞击发生部位分类： n n 前外撞击前外撞击 n n 前方撞击前方撞击 n n 前内撞击前内撞击 n n 后方撞击后方撞击 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 n n 病因病因 n n 骨性撞击：骨性撞击： n n 距胫关节前外缘骨赘距胫关节前外缘骨赘 n n 距骨切线骨软骨折距骨切线骨软骨折 n n 胫骨或距骨骨折胫骨或距骨骨折 n n 软组织撞击：软组织撞击： n n 距腓前韧带断裂距腓前韧带断裂 n n 瘢痕瘢痕 n n 滑膜增生滑膜增生 n n 下胫腓前韧带远侧束下胫腓前韧带远侧束 n n 半月板样组织半月板样组织 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 下胫腓前韧带远侧束撞击半月板样组织 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 n n 病理（软组织撞击）病理（软组织撞击） n n 滑膜炎性增生滑膜炎性增生 n n 肉芽组织形成肉芽组织形成 n n 致密结缔组织伴软骨化致密结缔组织伴软骨化 生（半月板样组织）生（半月板样组织） 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 n n 临床表现临床表现 n n 创伤史创伤史 n n 踝前外侧疼踝前外侧疼痛痛 n n 肿胀肿胀 n n 深蹲痛深蹲痛 n n 背伸受限背伸受限 n n 查体查体 n n 关节肿胀关节肿胀 n n 背伸角度受限背伸角度受限 n n 前外侧关节间隙压痛前外侧关节间隙压痛 n n 踝被动背伸和外翻痛踝被动背伸和外翻痛 n n 撞击试验阳性撞击试验阳性 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 Molloy S, Solan MC, Bendall SP: Synovial impingement in the ankle: A new physical sign. Journal of Bone and Joint Surgery. 2003; 85( 3): 330-333 撞击试验撞击试验 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 撞击试验撞击试验 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 n n 影像学检查影像学检查 n n X X线：对骨性撞击有诊断价值，可以显示线：对骨性撞击有诊断价值，可以显示 骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘 等等 n n CTCT：可以显示骨性撞击：可以显示骨性撞击 n n MRIMRI：骨性撞击、软组织撞击均可显示：骨性撞击、软组织撞击均可显示 MRAMRA可以提高准确性可以提高准确性 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 n n 治疗治疗 n n 保守治疗：理疗、制动休息、口服非甾体保守治疗：理疗、制动休息、口服非甾体 类消炎药、康复锻炼类消炎药、康复锻炼 、局部封闭、局部封闭 n n 软组织撞击首先采用保守治疗，骨性撞击通软组织撞击首先采用保守治疗，骨性撞击通 常需手术治疗常需手术治疗 n n 手术治疗手术治疗 n n 骨性撞击：骨性撞击： n n 骨折骨折 ：复位、内固定：复位、内固定 n n 骨软骨骨折：取出，骨床清理、微骨折、骨软骨移骨软骨骨折：取出，骨床清理、微骨折、骨软骨移 植或软骨细胞移植植或软骨细胞移植 n n 骨赘撞击骨赘撞击 ：切除：切除 n n 软组织撞击：关节镜下切除软组织撞击：关节镜下切除 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 n n 常规采用前内及前外入路进行关节镜探查，观察软常规采用前内及前外入路进行关节镜探查，观察软 组织撞击和软骨损伤情况，同时在关节镜下切除造组织撞击和软骨损伤情况，同时在关节镜下切除造 成撞击的组织，软骨损伤可以采用清理、微骨折、成撞击的组织，软骨损伤可以采用清理、微骨折、 骨软骨移植或软骨细胞移植等方法处理。处理距腓骨软骨移植或软骨细胞移植等方法处理。处理距腓 关节间撞击时可于腓骨尖前方另附加前外入路关节间撞击时可于腓骨尖前方另附加前外入路 n n 文献报道和北京大学运动医学研究所的研究结果证文献报道和北京大学运动医学研究所的研究结果证 明其总体优良率在明其总体优良率在878795%95%之间之间 n n KimKim等关节镜治疗等关节镜治疗5252例前外侧软组织撞击撞击综合例前外侧软组织撞击撞击综合 征征5252例，分为关节稳定和关节不稳两组，平均随访例，分为关节稳定和关节不稳两组，平均随访 3030个月，总体治疗优良率为个月，总体治疗优良率为9494，两组之间治疗效，两组之间治疗效 果无明显差异，认为关节稳定性不影响本病的关节果无明显差异，认为关节稳定性不影响本病的关节 镜治疗效果镜治疗效果 。即使如此，对于合并不稳的病例手术。即使如此，对于合并不稳的病例手术 指征需慎重选择指征需慎重选择 踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征 前外侧撞击（滑膜）切除后 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n 前方撞击为骨性撞击，即距胫关节退前方撞击为骨性撞击，即距胫关节退 变，胫骨前缘和距骨颈近侧相对面骨变，胫骨前缘和距骨颈近侧相对面骨 赘形成，踝背伸时相互撞击，产生疼赘形成，踝背伸时相互撞击，产生疼 痛、背伸受限等症状。痛、背伸受限等症状。 n n 病因病因 n n 踝关节跖屈位前方直接创伤（牵拉骨赘）踝关节跖屈位前方直接创伤（牵拉骨赘） n n 反复背伸伤（撞击骨赘）反复背伸伤（撞击骨赘） n n 反复扭转损伤反复扭转损伤 （牵拉、撞击均存在）（牵拉、撞击均存在） 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n 病理：两种解释病理：两种解释 n n 强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小 创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生 “ “骨刺骨刺” ” n n 被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕 脱损伤而诱发骨赘形成脱损伤而诱发骨赘形成 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n 临床表现临床表现 n n 反复强迫背伸、跖屈创伤或疲劳损伤反复强迫背伸、跖屈创伤或疲劳损伤 n n 踝前肿痛踝前肿痛 n n 背伸受限背伸受限 n n 深蹲时踝前疼痛加重深蹲时踝前疼痛加重 n n 查体查体 n n 踝前肿胀踝前肿胀 n n 前踝间隙压痛明显前踝间隙压痛明显 n n 可及骨赘突起可及骨赘突起 n n 被动背伸痛被动背伸痛 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n 影像学检查影像学检查 n n X X线检查：线检查： 正侧位，双侧对比正侧位，双侧对比 n n 距胫角：距胫角：3mm3mm，距骨无骨赘，距骨无骨赘 n n IIIIII度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距 骨颈骨赘形成，常伴分裂骨颈骨赘形成，常伴分裂 n n IVIV度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有 内、外和后方退变表现内、外和后方退变表现 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n MRIMRI n n 判断骨赘范围和位置判断骨赘范围和位置 n n 显示关节软骨破坏情况、骨髓水肿和滑膜显示关节软骨破坏情况、骨髓水肿和滑膜 炎性增生炎性增生 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n 治疗治疗 n n 保守治疗：早期保守治疗：早期 n n 目的：减轻和消除炎症反应目的：减轻和消除炎症反应 n n 主要措施：减少造成创伤的运动或动作、制主要措施：减少造成创伤的运动或动作、制 动、休息、理疗（如短波、超声等）、应用动、休息、理疗（如短波、超声等）、应用 非甾体类消炎药，重者可局部封闭治疗非甾体类消炎药，重者可局部封闭治疗 n n 手术治疗手术治疗 n n 指征指征 n n 保守治疗效果不佳保守治疗效果不佳 n n 关节活动度受限关节活动度受限 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征 n n 单纯症状性骨赘单纯症状性骨赘 n n 关节镜下进行骨赘切除、滑膜清扫、射频关节镜下进行骨赘切除、滑膜清扫、射频 汽化汽化 n n 骨赘巨大骨赘巨大切开手术处理切开手术处理 n n 合并关节内其它损伤：应同时处理合并关节内其它损伤：应同时处理 n n 原则原则 n n 疼痛为主，行关节清理疼痛为主，行关节清理 n n 活动度（如背伸）受限为主，应切除骨赘活动度（如背伸）受限为主，应切除骨赘 n n 骨关节病：切除骨赘后疼痛可能加重骨关节病：切除骨赘后疼痛可能加重 注意鉴别及手术指征的选择注意鉴别及手术指征的选择 踝关节前内撞击综合征踝关节前内撞击综合征 n n 病因病因 n n 骨性撞击骨性撞击 n n 距骨内侧或距骨内侧或/ /和内踝骨软骨骨折和内踝骨软骨骨折 n n 距骨内侧剥脱性骨软骨炎距骨内侧剥脱性骨软骨炎 n n 陈旧外踝不稳陈旧外踝不稳 n n 软组织撞击软组织撞击 n n 距胫前韧带断裂距胫前韧带断裂 n n 瘢痕瘢痕 n n 滑膜增生滑膜增生 n n 半月板样组织半月板样组织 n n 距胫前韧带增厚距胫前韧带增厚 踝关节前内撞击综合征踝关节前内撞击综合征 n n 病理病理 n n 骨性撞击骨性撞击 n n 骨软骨切线骨折骨软骨切线骨折 n n 剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎 n n 陈旧外踝不稳：内侧距胫关节软骨损伤陈旧外踝不稳：内侧距胫关节软骨损伤 n n 软组织撞击软组织撞击 n n 类似类似“ “前外侧软组织撞击前外侧软组织撞击” ” 踝关节前内撞击综合征踝关节前内撞击综合征 n n 临床表现临床表现 n n 踝关节扭伤史踝关节扭伤史 n n 前内侧肿痛前内侧肿痛 n n 跖屈内翻时疼痛加重跖屈内翻时疼痛加重 n n 可伴内侧弹响和交锁可伴内侧弹响和交锁 n n 长距离行走或运动疼痛加重长距离行走或运动疼痛加重 n n 查体查体 n n 踝关节活动度正常或受限踝关节活动度正常或受限 n n 踝前内侧肿胀踝前内侧肿胀 n n 踝前内侧压痛踝前内侧压痛 n n 被动内翻痛被动内翻痛 n n 前内侧撞击试验阳性前内侧撞击试验阳性 n n 骨赘、游离体可触及骨赘、游离体可触及 踝关节前内撞击综合征踝关节前内撞击综合征 n n 影像学检查影像学检查 n n X X线检查线检查 n n 内侧骨软骨块内侧骨软骨块 n n 软骨下骨的囊变软骨下骨的囊变 n n 骨赘骨赘 n n 内翻应力位片：外踝陈旧不稳内翻应力位片：外踝陈旧不稳 n n MRIMRI n n 诊断软骨、骨软骨损伤、韧带断裂诊断软骨、骨软骨损伤、韧带断裂 n n MRAMRA：有诊断意义：有诊断意义 踝关节前内撞击综合征踝关节前内撞击综合征 距内踝关节游离体 踝关节前内撞击综合征踝关节前内撞击综合征 n n 治疗治疗 n n 保守治疗保守治疗 n n 参见参见“ “踝关节前外侧撞击综合征踝关节前外侧撞击综合征” ” n n 对于移位不明显的骨软骨剥脱可采用石膏固定对于移位不明显的骨软骨剥脱可采用石膏固定 ，如症状长期存在，则采取手术治疗，如症状长期存在，则采取手术治疗 n n 手术治疗手术治疗 n n 骨软骨骨折或骨软骨骨折或OCDOCD：骨软骨块取出：骨软骨块取出+ +软骨修复软骨修复 n n 不稳性内侧撞击不稳性内侧撞击 ：重建外侧稳定性：重建外侧稳定性+ +软骨修复软骨修复 n n 软组织撞击软组织撞击 ：关节镜下切除：关节镜下切除 踝关节后方撞击综合征踝关节后方撞击综合征 n n 踝关节反复或急性跖屈损伤造成距骨踝关节反复或急性跖屈损伤造成距骨 及其周围组织在跟骨及胫骨后方之间及其周围组织在跟骨及胫骨后方之间 收到挤压、撞击，引起骨性或软组织收到挤压、撞击，引起骨性或软组织 病变，产生后踝疼痛症状，称为踝关病变，产生后踝疼痛症状，称为踝关 节后方撞击综合征节后方撞击综合征 n n 古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排 球等球等 踝关节后方撞击综合征踝关节后方撞击综合征 n n 病因病因 n n 骨性撞击骨性撞击 n n 距后三角骨损伤；距后三角骨损伤；7 7 n n 距骨外侧凸过长（距骨外侧凸过长（Stiedas processStiedas process）或骨折）或骨折 n n 胫骨后缘过度向下倾斜胫骨后缘过度向下倾斜 n n 跟骨后凸过度突出跟骨后凸过度突出 n n 后踝游离体形成后踝游离体形成 n n 软组织撞击软组织撞击 n n 踇长屈肌腱腱鞘炎踇长屈肌腱腱鞘炎 n n 胫距和距下关节炎，滑膜增生胫距和距下关节炎，滑膜增生 n n 后踝间韧带（后踝间韧带（IMLIML） n n 三角韧带后部（距胫后韧带）深层三角韧带后部（距胫后韧带）深层 n n 距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤 踝关节后方撞击综合征踝关节后方撞击综合征 n n 临床表现临床表现 n n 反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史 n n 踝关节后方肿胀、疼痛踝关节后方肿胀、疼痛 n n 下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等疼痛下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等疼痛 n n 足跖屈动作痛足跖屈动作痛 n n 踇趾扒地动作痛踇趾扒地动作痛 n n 查体查体 n n 后踝肿胀后踝肿胀 n n 跖屈受限跖屈受限 n n 跟腱内外侧压痛跟腱内外侧压痛 n n 被动跖屈痛被动跖屈痛 n n 跖屈抗阻痛跖屈抗阻痛 n n 屈踇抗阻痛屈踇抗阻痛 n n 内外侧距胫关节隙压痛内外侧距胫关节隙压痛 踝关节后方撞击综合征踝关节后方撞击综合征 n n 影像学检查影像学检查 n n X X线检查：骨性撞击线检查：骨性撞击 n n CTCT检查：鉴别距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨检查：鉴别距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨 折折 n n MRIMRI：具有诊断意义：具有诊断意义 n n 距骨外侧凸距骨外侧凸 n n 距后三角骨距后三角骨 n n 显骨挫伤或隐性骨折所致的骨髓水肿显骨挫伤或隐性骨折所致的骨髓水肿 n n 滑膜增生嵌入滑膜增生嵌入 n n 踇长屈肌腱腱鞘炎踇长屈肌腱腱鞘炎 n n 后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带或下胫腓后韧带损后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后