2016抗纤溶药氨甲环酸在急性创伤止血中的应用课件

曲昌海 6/12/2016 抗纤溶药氨甲环酸在急性创伤止血中的应用 Antifibrinolytic drugs Tranexamic Acid（TXA） for acute traumatic injury 北京华迈 西科技有限公司 2 第一部分 止血作用机制 3 凝血系统抗凝血系统 凝血因子（13种，） 内源性外源性 凝血酶 形成纤维蛋白单体 巨噬细胞 + 纤溶系统 吞噬凝血因子 及蛋白单体 纤溶酶原 （t-PA） 创伤、激活 纤溶酶 减少纤维蛋白单体 激活 动态平衡 纤维蛋白原 正常生理状态 4 凝血系统抗凝血系统 凝血因子（13种，） 内源性外源性 凝血酶 形成纤维蛋白单体 巨噬细胞 + 纤溶系统 吞噬凝血因子 及蛋白单体 纤溶酶原 （t-PA） 创伤、激活 纤溶酶 溶解纤维蛋白单体 激活 纤维蛋白原 聚合 纤维蛋白 血小板聚集 血凝块形成 1 2 创伤止血状态 如何实现调控？ 5 凝血系统抗凝血系统 凝血因子（13种，） 内源性外源性 凝血酶 形成纤维蛋白单体 巨噬细胞 + 纤溶系统 吞噬凝血因子 及蛋白单体 纤溶酶原 （t-PA） 创伤、激活 纤溶酶 溶解纤维蛋白单体 激活 纤维蛋白原 聚合 纤维蛋白 血小板聚集 血凝块形成 1 2 1.促凝血因子活性药 ： 增加凝血酶的激活产生更 多的纤溶蛋白单体 蛇毒血凝酶系列、人凝血 因子系列 2.抗纤溶药： 竞争性抑制纤溶酶的作用 ，减少纤溶系统的溶解 氨甲环酸 创伤止血状态 6 纤溶亢进，是临床大量失血最普遍的原因之一 6 *PA：纤溶酶原激活物，富含于人体重要器官和组织： 子宫、肾上腺、淋巴结、前列腺、甲状腺、肺、卵巢、胎盘、肾、肌肉、 心、肝、胃肠道、关节组织、睾丸、脾和大脑以及肿瘤细胞等。 手术、 创伤 PA* 释放 纤溶 亢进 大量 出血 7 氨甲环酸，竞争性抑制纤溶酶对纤维蛋白的水解 ，确保血凝块有效形成，实现快速止血 纤溶酶原 纤溶酶 激活物（PA) FDP 纤溶系统 内源性途径 凝血因子活化 外源性途径 凝血因子活化 纤维蛋白纤维蛋白 凝血酶原激活物 凝血酶 凝血系统 氨甲环酸 “血凝块”的快速形成，是止血的关键 纤维蛋白溶解系统 血管破损 血管收缩 血小板聚集 血凝块 凝血因子-激活 凝血瀑布-放大 纤维蛋白 止血作用机制 血凝酶、 去氨加压压素、 维维生素K l、 维维生素K 3、 维维生素K 4、 甘氨酸乙二胺 纤维纤维 蛋白原促凝 蛋白酶 巴曲止血酶 抗纤维纤维 蛋白溶解药药 氨甲环环酸 抑肽肽酶 血凝酶 10 纤纤溶系统统的激活途径 纤溶酶原激活物 t-PA u-PA 纤溶酶原纤溶酶 可溶性降解产物不溶性纤维蛋白 + + 组织创伤 11 第二部分 抗纤纤溶药药氨甲环环酸 12 1. 基本情况 中国药典 2015年版 贝瑞宁，氨甲环酸氯化钠注射液，本品主要用于急性或慢性、局限性或全 身性原发性纤维 蛋白溶解亢进所致的各种出血。 氨甲环酸 临床广泛应用超过50年的经典止血药 1965年上市 5050年年全球广泛全球广泛 应用，尤其是应用，尤其是 欧美发达国家欧美发达国家 全球年使用量 超4亿支 2017/3/20 13 14 2015年城市医院止血药前十品种份额图 数据来源：米内网 非止血药，用于治疗实体瘤化疗后所致的血小板减少症 2015年城市医院止血药药市场场主要由血凝酶、人纤维纤维 蛋白原、人凝血因子 、凝血因子和氨甲环环酸组组成，其中氨甲环环酸占3.97%，是止血药药市场场 前十名唯一抗纤纤溶类类止血药药。 15 2. 临床文献分析 手术：375条关节：249条 心脏：102条止血：250条 CNKI中文核心期刊文献数据库文献报道分析（关键词：氨甲环酸 + ） 麻醉科 妇产 科 心胸外科 骨外科 普外科 神经外科 泌尿外科 移植科 急诊科 消化内科 呼吸内科 血液科 肛肠科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 分析各文献可以看出，氨甲环酸的临床应用涉及众多临床科室 16 3. 专业权威组织推荐 氨甲环酸 国际权威指南推荐 欧洲麻醉学会（ESA）围术期严重出血管理指南2013版 I(A)推荐围手术期止血用药 欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南2016年更新 I(A)推荐用于严重创伤出血 Cochrane Library(考克兰循证医学图书馆) 氨甲环酸能够安全有效地降低外伤出血病人的死亡率，并且没有增加 其它不良反应的风险 全球权威大型临床研究CRASH2 氨甲环酸，降低严重创伤出血患者死亡率，不增加血管栓塞事件 国际行业认可 17 u 欧洲麻醉学会（ESA），是欧洲乃至全球最权 威、最具影响力的麻醉学会之一。 ESA于2013年6 月发布围术期严重出血管理指南。 氨甲环酸： 推荐应用氨甲环酸（2025 mg/kg）（1A ） 且用于围术期止血极具成本效益（A） 去氨加压素：仅在特殊情况下（血管性血友病）可使用去 氨加压素，无证据显示可常规用于围术期止血（2B） 凝血因子类产品：多个品种推荐（ 1B 或 2C ） 国际权威临床指南欧洲麻醉学会ESA围术期严重出血管理指南2013 唯一1A级推荐用于围术期出血管理的经典止血药 18 国际权威临床指南欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南2016年第4版 唯一1A级推荐用于严重创伤出血的经典止血药 1、对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽 早给予氨甲环酸，先以1 g负荷剂量输注，超过10 min, 然后以1 g剂量静脉输注，超过8 h（1A） 2、对于创伤出血患者，我们推荐创伤后3 h内给予 氨甲环酸（1B） 3、对于创伤出血患者的治疗方案，我们建议在去往 医院的途中，先给予首剂量氨甲环酸（2C） 20 /cochranelibrary/search/ 考克兰图书馆，汇集了关于医疗保健治 疗和干预有效性的研究，被誉为 循证医 学的黄金标准。 急性外伤性创伤中抗纤溶药物的应用 （ 2015年综述） 结论：氨甲环酸能够安全有效地降低外伤出 血病人的死亡率，并且没有增加其它不良反 应的风险。氨甲环酸应尽早使用，并不迟于 创伤后3小时使用，因为数据显示，晚于该 时间用药，有效性会受到影响。 医学权威杂志发表的大型临床研究证实： 氨甲环酸，降低严重创伤出血患者死亡率，不增加血管栓塞事件 严重创伤患者给予氨甲环酸（10min内静脉 注射1g，8h内静脉滴注1g）： u显著降低全因死亡率(P=0.0035)， u显著降低出血相关死亡率(P=0.0077)， u未增加血管栓塞事件的发生。 u 创伤后3小时内应用氨甲环酸，疗效确切 ，越早应用获益越大 本研究支持创伤患者中应用氨甲环酸。 The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial.“ Lancet（柳叶刀） 377(9771): 1096-1101, 1101 e1091-1092.(March 26, 2011) 22 氨甲环酸 其它组织指南推荐 p 世界卫生组织（WHO）产后大出血预防与治疗推荐（2012更新） 推荐用药 p 国际微创心胸外科学会2011年专家共识应用于微创及传统心脏外科血液管 理的药物、器械、技术和方法 I(A)推荐 p 美国胸外科和美国心血管麻醉医师协会血液保护临床实用指南（2011） I(A)推荐 p 美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南（2012） II a 推荐 国际行业认可 23 氨甲环酸 国内组织指南推荐 p 产后出血预防与处理指南（2014年版） 中华医学会妇产科学分会 推荐用药 国内行业推荐 刘兴会,张力,张静. 产后出血预防与处理指南(草案)(2009)及产后出血预防与处理指南(2014年版)解 读J. 中华妇 幼临床医学杂志(电子版),2015,04:433-447. 24 u 由国家卫生计生委公益性行业科研专项关节置换术安全性与效 果评价项目组邀请的国内54位专家，根据共13300 例髋、膝关节 置换术病例中8426例氨甲环酸应用经验以及全国12场氨甲环酸临床 应用区域会议征求意见结果，得出共识。 1、氨甲环酸能有效降低髋、膝关节置换术围术 期出血量和 输血率，并在静脉应用、局部应用、静脉和局部联合应用 中对用法用量给予了推荐。 2、髋、膝关节置换术围术 期应用抗纤溶药氨甲环酸后序 贯应 用抗凝血药，既能减少出血，又不增加静脉血栓栓塞症 发生的风险 。 专家共识中华骨与关节外科杂志2015年8月 中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝药应用方案 的专家共识氨甲环酸用于髋、膝关节置换术 国内行业认可 4. 各国药典收载情况 药典（版本）氨甲环酸去氨加压素人凝血因 子 血凝酶 中华人民共和国药 典（2015年版） 美国药典 (USP35-NF30) 英国药典 (BP2013) 日本药局方(JP16) 欧洲药典 (EP8.