解读补充服务协议讲义课件

解读朝阳区定点医疗机构 2012年度补充服务协议 朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月 朝阳区补充服务协议分为六个版本 市协议 p营利性医疗机构 p非营利性医疗机构 p定点零售药店 p工伤医疗机构 区协议 p营利性医疗机构 p二级及以上医疗机构 p一级及以下医疗机构 p社区卫生服务站 p老年社会福利机构 p零售药店 协议分为八个章节 p第一章 综合管理 p第二章 费用管理（新增） p第三章 三大目录库维护及管理 p第四章 信息系统管理 p第五章 就医管理 p第六章 费用结算与给付（新增） p第七章 违约责任（新增） p第八章 附 则 第一章 综合管理 p乙方应根据卫生行政部门颁发的中华人民共和 国医疗机构执业许可证中诊疗科目的范围开设 科室，不得有对外承包、合作等形式的科室。 p乙方应配备具有相应资质的医疗技术人员为参保 人提供医疗服务。 （京医保发【2012】4号，关于印发北京市基本医疗保 险审核问题解释（一）的通知）从事临床诊疗服务的人 员必须持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资 源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人 提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗 保险基金不予支付。 第一章 综合管理 p乙方应加强对本院各科室（下设社区卫生服务机 构）的管理，加强对医务人员医保政策、物价政 策的培训。 （在市协议第一章总则第九条中增加一款内容：“乙方应对本单位职工进 行医疗保险相关政策法规的培训，每年不少于一次，并保存相关培训 记录。”） 第一章 综合管理 p甲方有责任对乙方的医疗行为进行监督检查，乙 方有义务配合监督检查工作。对于甲方监督检查 涉及的内容乙方应在7个工作日内提供。对在检查 中发现的问题或审核中的处理有异议时，应在7个 工作日内向甲方提出书面材料。 第一章 综合管理 p乙方应建立内部工作人员就医、监督检查及医保 费用结算等相关回避管理制度。 第一章 综合管理 p乙方对医疗业务进行宣传推广时，不应夸大宣传 或诱导参保人。如乙方对参保人医疗费用进行打 折优惠的，应提前向医疗保险管理部门备案，并 按打折后实际价格进行医保结算。 第二章 费用管理 p甲乙双方应积极配合，共同探索付费制度的改革 ，达到医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原 则。 p乙方应建立合理检查、合理治疗、合理用药的点 评机制，避免过度使用医保基金。 （处方管理办法第四十五条 医疗机构应当对出现 超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出 现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。） 第二章 费用管理 p乙方当月及年内累计费用超总量指标比例较高的 ，甲方对乙方的医保费用使用情况进行重点监督 检查。 p乙方在协议执行期间有明确违规行为时，朝阳区 医疗保险管理部门有权调整医疗保险基金的使用 指标。 第三章 三大目录库维护及管理 p甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险药品、 诊疗和服务项目目录库的要求，对于不符合规定 的医疗费用，甲方有权不予支付。乙方对于临床 确需使用的北京市基本医疗保险目录外药品、非 适应证药品，乙方应予以明确标识。 p乙方所使用的药品、医用材料等价格应按照物价 相关规定进行维护。 第三章 三大目录库维护及管理 p乙方所使用的药品、医用材料等收费，应符合物 价管理相关规定。对贵重药品（包括中药饮片） 、自费药品建立出入库台帐，以备甲方随时抽检 。（营利性医疗机构） 第四章 信息系统管理 p乙方应按甲方要求将医疗保险患者数据（包括个 人全额结算的门诊和住院费用）及时上传保存， 并确保传送数据与实际发生数据的准确性。如存 在传送数据与实际发生数据不一致等情况，由乙 方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解 决；乙方应将医疗保险患者的相关数据保存两年 以上。 第四章 信息系统管理 p乙方应加强对本院医生工作站建设和维护工作， 确保医生工作站使用率达到100% ，保证上传数 据准确并符合门诊医生工作站药品上传数据质 量控制规范的要求。 第四章 信息系统管理 p乙方有责任严格管理本院工作人员的信息系统使 用权限，不允许发生医师借用他人权限上传费用 信息等现象 第五章 就医管理 p乙方工作人员在基本医疗保险参保人员就诊时应 认真进行身份和相关证件识别及查看北京地区 医疗机构门急诊病历手册。委托代配药的需按 相关规定进行登记。未按规定执行发生的相关医 疗费用，乙方负责解决，甲方有权不予支付。 p关于加强朝阳区基本医疗保险门（急）诊就医管 理的指导性意见（朝医保发【2011】4号）依据 京人社医发【2011】64号 p参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因 患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因， 到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患 者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院 的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机 构代开药品 p医疗机构门诊医师在查验委托人社保卡、身份证 及被委托人身份证（或其他身份证明如军官证） 后，可根据门诊记载的治疗方案的药物处方开药 ，并在门诊急诊病历手册上记录代配药品种 、用药量。 p定点医疗机构应对代配药的情况进行登记，以备 核查。 第五章 就医管理 p乙方应严格执行卫生部颁布的处方管理办法 中的各项规定。 p（第一章总则第六条处方书写应当符合下列规则 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的 常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时 ，应当注明原因并再次签名。 第五章 就医管理 p乙方应认真执行门诊开药量和出院带药量的有关 规定。门诊开药应按照“急性病不超过3天量，慢 性病不超过7天量，行动不便的不超过2周量；患 高血压等十种慢性病及其伴随症或并发症需长期 服用同一药品不超过一个月量”执行；出院带药应 按照“原则上不超过7天量，行动不便的可开2周量 ”执行。对超量部分的费用甲方有权予以拒付。 第五章 就医管理 p乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室 的管理，使用医疗器械要符合卫生及药监部门的 相关规定；对于侵入性操作、有创性操作应建立 诊疗记录，诊疗过程中使用的单价大于500元（ 200元）的材料，应在诊疗记录中记载，留存诊 疗记录，以备核查。对于不符合规定的甲方有权 不予支付。 第五章 就医管理 p乙方应保证参保人在本院门诊“持卡就医，实时结 算”的权利，不得以任何理由，留存参保人的社会 保障卡。 第五章 就医管理 p乙方在接诊门诊就医参保人员时，对于本院不能 开展的各类项目应及时为参保人办理转诊手续。 第六章 费用结算与给付 p乙方门（急）诊实时结算数据应每日生成申报批 ，或单个申报批次数据不应大于2万条（1万条） 。乙方应在5个工作日内报送纸介材料。 第六章 费用结算与给付 p因乙方原因导致的上传信息不全，应在申报费用 时一并提交相关材料以供审核。未提交相关材料 的，甲方将按上传信息予以审核。对于因上传信 息不全所至的拒付费用甲方不再予以补支。 第七章 违约责任 p乙方在医疗管理过程中应严格执行北京市基本医 疗保险相关规定。乙方如有下述行为，甲方可根 据情节轻重分别给予警告、全区通报、追回或拒 付相关费用、限期整改、延缓支付费用等处理， 情节严重的甲方可提请相关部门给予黄牌警告， 解除协议等处罚。 第七章 违约责任 p11.以总额与指标控制为由拒绝、推诿病人，造成严重后 果或重大影响的； p12.允许本院医师借用他人权限上传费用信息； p13.为控制费用，降低次均费用，有意采取门诊反复多次 挂号、不按病情需要足量开药及反复多次住院等行为； p14.违反院内工作人员回避管理相关制度，造成医疗保险 基金损失的； p15.有意夸大宣传或诱导参保人就医，造成医疗保险基金 损失的； p16.未经允许对参保人医疗费用进行打折优惠； 第七章 违约责任 p参加医保服务医师管理的医师被暂停医保服务资 格期间涉及的相关费用，医疗保险基金不予支付 。 p二三级医疗机构尤其注意（多点执业的医师、 对口支援的医师） 第八章 附 则 p乙方在年度内存在以下违反基本医疗保险规定行 为之一的，建议相关部门取消年终考核评比奖励 资格（二级以上） p 乙方在年度内存在以下违反基本医疗保险规定行 为之一的，取消年终考核评比奖励资格： 朝阳区基本医疗保险 服务医师管理 （定点医疗机构服务协议） 朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月 p乙方应按照朝阳区定点医疗机构医保服务医 师制管理办法（试行）的规定，组织符合医 保服务医师注册条件的医师参加朝阳区医疗保 险事务管理中心组织的医疗保险政策培训并参 加相应的考试，并向甲方提交考试合格医师的 所有执业医师信息，甲方审核登记后，确认医 保服务医师资格。乙方应保证提供信息的准确 性，并及时办理执业医师新增、注销或注册内 容等情况的变更登记，如存在执业医师信息与 实际不一致等情况，由乙方承担相应的责任， 所造成的费用纠纷由乙方解决。 p乙方的医师自甲方为其办理医保服务医师登记 之日起方可为参保人提供医疗服务，未经登记 ，所发生的费用医疗保险基金不予支付。 p乙方对本院医保服务医师负有管理责任，对医 保服务医师进行医疗保险政策等相关培训每年 不少于两次，并保存相关培训记录。 （在市协议第一章总则第九条中增加一款内容：“乙方应 对本单位职工进行医疗保险相关政策法规的培训，每年 不少于一次，并保存相关培训记录。”） p乙方应建立医生工作站系统权限管理相关制度 ，并加强对医师系统权限的管理，非医保服务 医师使用医保服务医师系统权限，或医保服务 医师使用他人系统权限而发生费用，经查证属 实，医疗保险基金不予支付。 p乙方应建立医保服务医师就医、监督检查及医 保费用结算等相关回避管理制度。 p乙方的医保服务医师扣分比例较高的，甲方需 对乙方的医疗保险负责人进行相关的培训和考 试。乙方医保负责人经培训和考试后，本单位 工作仍无明显改善的，甲方约谈乙方主要领导 。 p乙方被暂停或取消医保服务医师资格的医师发 生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 p乙方出现违反本协议规定的行为，甲方可根据 情节轻重分别给予警告、全区通报、追回或拒 付相关费用，限期整改，延缓支付费用的处理 ，情节严重的将提请相关部门给予黄牌警告、 解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议等。 朝阳区基本医疗保险 服务医师管理 （医师服务协议） 朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月 p第二条：自甲方为其办理医保服务医师登记之 日起，乙方方有为参保人提供医疗服务的资质 。 p第三条：甲方对医保服务医师在协议期内实行 积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为 12分。乙方应当严格执行医保政策规定，自觉 规范诊疗行为，诚信履行职责。乙方如有下列 行为，甲方将给予相应扣分，对违规行为所涉 及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。 p（一）没有核实患者身份； p（二）违反定点医疗机构关于医师回避管理相关 制度，造成医疗保险基金损失； p（十一）将自己的医生工作站系统权限提供给他 人使用并发生医疗保险费用； p（十二）当所属定点医疗机构医疗保险基金使用 总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医 疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多 的。 p第六条：甲方应向受