行纵膈肿瘤切除术的麻醉体会课件

副肿瘤性天疱疮患者纵膈 肿瘤切除术的麻醉体会 会诊请求 2015年7月10日，胸外科会诊： 患者男性，40岁 初步诊断：副肿瘤性天疱疮，Castleman病可能 拟行手术：在全麻下行右后纵膈肿瘤切除术 会诊目的：口腔糜烂，评估麻醉风险 会诊请求 会诊要点： 2、与麻醉相关病史的询问 1、了解病史 会诊 一般情况：身高170cm，体重56kg 主诉：口腔糜烂1月余，伴口唇水疱、双眼结膜充血10天 现病史：口腔溃疡1月余，抗生素治疗无效，10天前开始出现双 眼结膜充血，伴溢液，口唇皮肤出现水疱、糜烂，口腔内多处大片 糜烂，伴疼痛，胸部胸骨上窝有皮肤红斑。近期体重减轻15kg。 高血压病史2年，最高160/110mmHg，口服依那普利治疗，血压控 制在120/80mmHg左右 家族史；父亲因肺癌去世，母亲高血压病史；否认皮肤病史， 否认药物、食物过敏史 会诊 实验室检查 血常规：WBC 5.5109/L，RBC 4.041012/L，Hb121g/L，Hct 0.364，PLT 439109/L 血清：ESR 39mm/h，CRP 12.2mg/dL 血生化：前白蛋白100mg/L，ALT 171IU/L，AST 91IU/L，白蛋白 22g/L，白球比例 0.51，肾功能、电解质、心肌蛋白未见明显异常 ANA、ENA、ANCA、血清免疫固定电泳等免疫指标均阴性 心电图：窦速，HR 107次/分，T波轻度改变 心超未见明显异常 胸部CT增强：后纵隔内占位5.6cm5.3cm，与周围结构境界尚清晰 ，考虑Castleman病可能。 上腹部CT增强：左侧肾上腺稍增粗 会诊 会诊 体格检查 体温37.3C，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压135/87mmHg ，神清、精神萎 双眼结膜充血，伴液性分泌物 口腔内多处大片糜烂，口唇皮肤水疱破溃、糜烂，有脓性分 泌物及暗红色血痂覆盖，张口明显受限；发音可 躯干部可见泛发性红斑，双手足及甲周可见红斑、水疱 心肺功能：自诉心功能可，可爬3-4楼；屏气试验33s；心率 106次/分，血压129/75mmHg 会诊意见 有无手术麻醉绝对禁忌 需要做哪些术前用药 相关检查是否完善 是否需要备血 麻醉时有何特殊准备 会诊意见 病史敬悉，无绝对麻醉禁忌 术前维持当前的治疗方案，适当使用激素和免疫球蛋 白，术中应尽量避免挤压肿大的瘤体 请五官科会诊，评估会厌、声门、上呼吸道累及情况 ；行肺功能检查。 术前备血，血液需行相关抗体检查。 口腔糜烂，伴口唇水疱、双眼结膜充血，诱导前备好 吸引装置，插管动作轻柔，可使用可视喉镜插管，注 意粘膜保护，术中及时吸出呼吸道分泌物和出血。术 后视情况，可能需要呼吸机支持呼吸。 术前电子喉镜检查 双侧声带充血，活动正常，会厌见溃疡，分泌物较多 术前麻醉讨论 诊断：副肿瘤性天疱疮，高血压2级 术式：右后纵膈肿瘤切除术 体位：左侧卧位 需关注的问题 部分吸引与彻底吸引创面出血 双腔管与单腔管 快诱导与慢诱导 术毕拔管与带管回ICU 清醒拔管与麻醉下拔管 术前麻醉讨论 麻醉注意事项 麻醉准备 麻醉诱导 麻醉维持 术后苏醒 监护及麻醉准备 患者入室后在相对完整的皮肤上贴电极，血压计袖带 内衬纱布避免损伤，心电监护示窦性心律，HR 106次/ 分，BP 129/75mmHg，SPO2 96%（吸空气） 开放左侧上肢外周静脉（止血带下垫纱布） 准备视可尼喉镜、可视喉镜、普通喉镜，以及吸痰 管、纤支镜备用（胃管是否需准备） 术前麻醉讨论 麻醉注意事项 麻醉准备 麻醉诱导 麻醉维持 术后苏醒 麻醉诱导 面罩吸氧，静注诱导药物 面罩加压给氧 插管 固定 机械通气 面罩去氮给氧，静脉注射甲强龙 40mg，地米10mg，咪达唑仑 2mg ，丙泊酚120mg，罗库 溴铵40mg ，舒芬太尼20g进行麻醉诱导 面罩加压给 氧，托下颌动 作轻柔 ，但此过程中，口唇血痂仍有撕裂 ，出血约50mL，迅速短暂小心吸 引 视可尼喉镜引导下经口插入ID 7.0#普通单腔气管导管一次成功， 两人配合操作 距门齿 23cm，用绷带缠绕 固定， 绷带 下垫以凡士林纱布。口唇皮 肤用纱布压迫止血后，表面涂以 金霉素眼膏，更换清洁纱 布覆 盖。眼睛金霉素眼膏封住。 ，VCV模式机械通气，VT 450mL ，R 13次/分，I:E 1:1.5，氧浓度 100%，氧流量1.5L/分 术前麻醉讨论 麻醉注意事项 麻醉准备 麻醉诱导 麻醉维持 术后苏醒 麻醉维持 术中吸入地氟烷，MAC 1.0，间断静脉追加舒芬太尼 和罗库溴铵维持麻醉，术中SPO2始终为100% 平卧位气道峰压约18cmH2O，改左侧卧位后，气道峰 压约24cmH2O，ETCO2 35mmHg，最高达50mmHg 肿瘤切除前，HR 110次/分，BP 80100/4560mmHg， 肿瘤切除后予丙种球蛋白12.5g静脉滴注，约30分钟后 ，HR 78次/分，BP 105125/6575mmHg 手术结果 手术历时约70分钟，肿瘤位于隆突下水平，食管支气 管间，与右支气管关系密切，完整切除瘤体，出血约 400mL，尿量200mL 术中补液：平衡液1000mL、生理盐水250mL，琥珀酰 明胶500mL、丙球250mL，总计2000mL 麻醉药用量：舒芬太尼45g，罗库溴铵52.5mg 术前麻醉讨论 麻醉注意事项 麻醉准备 麻醉诱导 麻醉维持 术后苏醒 麻醉苏醒 注意事项 术毕改平卧位，HR70次/分，距 最后一次追加罗库溴铵50分钟后 ，予阿托品0.25mg静推，减少气 道分泌物 纤支镜检查 气道黏膜，未见明 显出血，吸除口腔积血。 患者自主呼吸恢复后，口腔有 较多血性分泌物，反复轻柔吸 引，呼吸及吞咽反射恢复良好， 潮气量及呼吸频率理想，予氨 茶碱125mg静滴 分次予新斯的明（总量2mg）、 阿托品（总量1mg），进行肌松 拮抗 脱氧观察SPO2，维持在9496% ，患者未完全清醒拔除气管导 管，嘱患者避免剧烈咳嗽，观 察15分钟，未见明显出血，送 回病房 阿托品 纤支镜检查 新斯的明、阿托品 拔管标准 术后情况 神清，反应可，对答切题，肌力、呼吸、反射恢复良 好，口腔及口唇皮肤无活动性出血 HR 71次/分，BP 103/66mmHg，SPO2 98%（吸空气） 术后病理示：纵膈滤泡树突细胞肉瘤 麻醉体会 副肿瘤性天疱疮（paraneoplastic pemphigus, PNP）一 类自身免疫性皮肤病，常伴发淋巴增生性肿瘤 致病机制：伴发肿瘤产生自身抗体 主要表现：皮肤黏膜损害突出，尤其是顽固性口唇及 口腔黏膜广泛糜烂溃疡 部分PNP患者可出现呼吸系统受累，表现为阻塞性细 支气管炎，可引起呼吸衰竭和死亡 麻醉体会-术前评估 纵隔肿瘤对呼吸和循环系统的压迫情况、心肺功能 气道口腔受累情况：张口度判断、电子喉镜检查评估 上呼吸道受累情况，作好困难插管准备 激素应用情况：术前和术中补充足量激素，避免应激 诱发肾上腺皮质危象 麻醉体会-气道管理 小型号普通气管导管 合理选择插管工具 防止误吸 术毕经纤支镜检查气道黏膜无出血 麻醉体会-容量管理 液体丢失量大于普通患者 易发生大出血 术前应常规备血 应注意补充容量 麻醉体会-预防感染 无菌操作：PNP患者存在多处创面，感 染几率高于常人 自我