抗生素的合理应用.ppt

抗生素的合理应用 *1 内容 合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 抗生素应用的特殊概念问题 date2 抗菌治疗的困境 n抗生素广泛应用，选择性压力增加，耐药率不断上升 n感染性疾病治疗仍然依赖抗生素，但因耐药，抗生素 使用不断升级和扩展，反过来进一步加重耐药，形成 恶性循环 n感染性疾病病原学诊断特别是早期诊断仍很困难，明 显削弱了抗生素治疗的靶向性 n抗生素新药开发减缓，事实上也不可能出现期待中的 “万能”药物 date3 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用 抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使 用抗生素的基本原则 v 首先要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素 v 根据患者的具体情况选择抗生素 v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 v 严格掌握适应症，避免滥用 v 正确的给药方案 date4 合理用药的定义 （who,内罗毕,1995） 病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当 ，疗程足够，价格低廉 date5 合理用药的四条标准 （who，2001） 费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低 date6 抗生素合理使用 在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适 当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药 物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和(或) 控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和 减少各种不良反应的发生。 (戴自英:实用抗菌药物学，1992) date7 抗生素应用:合理与优化? 合 理 优 化 目标 消除感染 尽可能优良的疗效 治愈患者 避免和防止耐药 防止不良反应 降低费用 依据 mic pk/pd date8 抗菌药物的临床应用应遵从 3r原则 right time 恰当的时机 right patient 合适的患者 right antibiotic 正确的抗菌药物 date9 3r原则 right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？ 何时结束抗菌治疗（疗程）？ date10 3r原则 right patient 细菌感染的正确诊断：难！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性等 ） date11 3r原则 right antibiotic 参考依据： 可能的病原体(流行病、临床、实验室) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、mic、pk/pd、穿透力、不良反应、 耐药倾向) 先期抗生素应用 date12 我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗生素应用情况 85家医院抗菌药物使用率调查 使用率% 二联% 三联% 按药敏% 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 2003年中华医院感染管理专业委员会调查 （美国使用率20%，who调查为30%） date13 何谓“不合理”？ 有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息 相矛盾即为不合理 凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则 （通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为 不合理 盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理 不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到 有效浓度），亦为不合理 date14 每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间 隔不当，均为不合理； 从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理； 忽视不良反应，亦属于不合理 何谓何谓“ “不合理不合理” ”？ date15 内容 合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 抗生素应用的特殊概念问题 date16 合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药 date17 科学认识感染性疾病 发热性疾病： date18 科学认识感染性疾病 未明热： date19 科学认识感染性疾病 感染性疾病： 据有关资料统计，在感染性疾病中， 细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病， 大约各占50%左右 date20 aecopd的主要原因 sethi et al. chest 2000;117:380s-385s 80% 感染 20% 非感染 细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10% 环境因素 服药的依从性差 科学认识感染性疾病 gold2011: 当aecopd 具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、 脓性痰时推荐使用抗菌药物, 如果仅有两个症状且其 中一个是脓性痰时也推荐使用, 包括病情危重需要机 械通气的患者。抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情 况选择。推荐治疗疗程为5 7 d date22 科学认识感染性疾病 痰液性状： 黏液性痰、浆液性痰、脓性痰、 血性痰、混合型痰 脓性痰=感染？ date23 合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药 date24 正确选择抗生素药物 经验性治疗 病原学治疗 date25 正确选择抗生素药物 经验性治疗： n院内或院外感染，最可能的致病菌 n本地区及所在医院细菌的耐药性动态 n所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 n抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达 病灶的浓度 n是否已用过抗菌药物，无效的原因 n是否存在免疫功能低下 n有无肝、肾功能减退 date26 正确选择抗生素药物 病原学治疗 送检标本： v 粪便 感染性腹泻 v 尿液 尿路感染 v 脑脊液 颅内感染 v 血液 菌血症 v 骨髓液 菌血症 v 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本 v 引流液、灌洗液 相关部位感染 v 留置体内的血管、 相关部位感染 导管等 date27 正确选择抗生素药物 病原学治疗 血培养基本要求： 在发热时采血，发热越高，阳性率越高 一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min 部分病人要连续采血二天 每份血标本，不少于5ml，最好是10ml 培养应该包括需氧培养与厌氧培养 date28 正确选择抗生素药物 病原学治疗 痰培养基本要求： v 筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 v 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义 v 痰细菌定量培养： 病原菌106cfu/ml date29 正确选择抗生素药物 药敏试验结果的解释: 敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过mic5倍以上 中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于mic 耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的 mic date30 正确选择抗生素药物 多种药物均敏感怎么选药？ 尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂？ 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的 date31 正确选择抗生素药物 广谱抗菌药物的应用原则： 对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某 种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病 情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率 一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以 强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应 用广谱抗菌药物 date32 正确选择抗生素药物 亚胺培南的适应证： 病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产esbl菌株的感染 date33 正确选择抗生素药物 头孢哌酮-舒唑巴坦的适应证： 敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸 道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染 与败血症 需氧菌与厌氧菌的混合感染 date34 正确选择抗生素药物 万古霉素适应症： 为治疗耐甲氧西林金葡菌（mrsa)感染与肠球菌 感染的最后一张王牌 不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染 date35 合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药 date36 正确选择治疗方案 抗生素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌 date37 常用抗菌药物的化学结构分类 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 抗 生素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类 合成抗菌药 氟喹诺酮类 磺胺类 抗菌药物 date38 常用抗菌药物的抗菌活性分类 qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 qq浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 date39 时间依赖型抗生素 当抗生素浓度已在mic之上，其抗菌活性不再随浓度 增高而加强。 时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过mic 24倍 的时间，与血药峰浓度关系不大 其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的mic 时间至少达4060% 包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉 素等 date40 浓度依赖型抗生素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超 过mic的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用 ，并维持一段时间 原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰 浓度 氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于mic 1020 倍，细菌在短时间内死亡 包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑 date41 介于时间、浓度依赖之间的药物 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类 、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之 间 date42 抗生素后效应 当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细 菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性 损伤 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的pae 碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等 程度的pae 青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有pae date43 pae与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过 mic或最低抑菌浓度的时间加上pae的持续时间， 从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不 影响疗效又可降低药物不良反应的作用 date44 投药间隔、药物副作用与血药浓度 v氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与 分成23次应用相比，前者药效不变或更好， 而其肾毒性与毒性反而降低 v喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一 般不建议每日应用1次 date45 正确选择治疗方案 抗生素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌 date46 时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应 细菌数量 死亡率 症状和体征的识 别 抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 mic. 时间 浓度 totalfree mic dudley mn, griffith d. animal models of infection. in: nightingale ch, murakawa t, ambrose pg, eds. antimicrobial pharmacodynamics in theory and practice. 1st ed. new york, ny: marcel dekker; 2001. 药动学 药效学 起效 剂量 抗菌药物在体内起效的过程 n溶解 n吸收 n分布 n代谢 n排泄 date47 抗菌抗菌药物按杀菌活性分类药物按杀菌活性分类 第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用 l l 持续后效应持续后效应- -无或轻、中度无或轻、中度 l l b -b -内酰胺类内酰胺类 ( (青霉素类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌素、氨曲南、碳烯类) )，克林，克林 和大环和大环( (红、克、阿奇红、克、阿奇) )、四环、链、万古、四环、链、万古 l l 在在mic4-5mic4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和 l l 杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间 l l 血药浓度超过血药浓度超过micmic时间（时间（tmic)tmic)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数 pae(post-antibiotic effect) ： pae也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 date48 抗菌抗菌药物按杀菌活性分类药物按杀菌活性分类 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 l l 持续后效应持续后效应 l l 氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑 l l 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌 范围也越大范围也越大 l l 2424小时小时aucauc（浓度时间曲线下面积）浓度时间曲线下面积）/mic/mic、峰浓度峰浓度/mic/mic是疗效是疗效 相关的主要参数相关的主要参数 date49 抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学药动学/ /药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力( (动物模型动物模型) ) tmic:血浆浓度高于细菌mic值的时间 24hrauc/mic:24小时浓度时间曲线下面积与mic比值 峰值/mic：血浆峰浓度与mic比值 date50 药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 ntmic：血药浓度超过mic的维持时间 ntmic%：血药浓度超过mic的维持时间与给药间隔 时间的比值，即 tmic% =tmic% = tmic 给药间隔 tmic 给药间隔 mic90 date51 - -内酰胺类：内酰胺类： l l 血药浓度高于血药浓度高于micmic时间最主要参数时间最主要参数 l l 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过micmic tmic30tmic3040% 40% 起效起效 tmic tmic 40405050% % 保证有效细菌清除保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 date52 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100 time above mic (%)time above mic (%) bacteriologic cure (%)bacteriologic cure (%) 药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 date53 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100 time above mic (%)time above mic (%) mortality after 4 days of therapy (%)mortality after 4 days of therapy (%) 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 - - 时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 date54 目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状 date55 青霉素640万u,qd 青霉素200万u,q6h 头孢呋辛1.5g, bid/3.0g, qd 头孢呋辛1.5g, q8h 头孢他啶2.0g, bid 头孢他啶2.0g, q8h 头孢拉定6.0g, qd/3.0,bid 头孢拉定2.0g, q6h bid=q12h tid=q8h 医护人员认知不足：医护人员认知不足： 各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济 date56 不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害 date57 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌mic值 n n 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除 n n 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生 date58 从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数 治愈病人 减少耐药菌的选择性 减少耐药菌的传播 抗生素的作用抗生素的作用 date59 细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症 迅速消退 防止耐药的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗 规范的给药方式 -足量抗生素治疗的结果 敏感菌 耐药菌 dagan et al. pediatr infect dis j 1998;17:776782 tmic40-50% date60 细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的传播 敏感菌 耐药菌 不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果 dagan et al. pediatr infect dis j 1998;17:776782 tmic36 date78 老年住院治疗cap患者 n=14069 n入院8h内，25%未得到抗生素治疗 n8h内得到抗生素治疗者，入院30d内死 亡率下降 n抗生素治疗每提前1h， 30d内死亡率进 一步下降 meehan tp, et al. jama 1997;278:20802084 延迟治疗也是不适当治疗 date79 第一时间对抗感染第一时间对抗感染 迅速检测 有条件时. 革兰氏染色! 开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内?) tilloutillou a et al. am a et al. am surgsurg 2004;70:841-4 2004;70:841-4 采集标本 包括必要时的侵入性 步骤 (bal) date80 抗感染治疗时机 获得呼吸道病原学培养相关问题： n在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本 n因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不 正确的 n呼吸道培养的结果不总是可靠的 date81 早期积极经验性治疗 dont delay n大部分预测死亡危险的因素是不受医生控制的 n医生能主观把握的就是抗生素的选择问题 n只要有使用抗生素指征，早期应用 n不必等待药物试验 n消极等待可导致良机错失和患者生命代价 date82 早期使用足够抗菌治疗有可能改善预后 n在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗有可能改 善患者预后 n延迟使用足够抗生素治疗将增加死亡危险 n广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始 n细菌培养仍非常重要，主要目的是为了确认临床诊断和 其后改用窄谱抗生素提供依据 n最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体 date83 重症感染的初始适当治疗重症感染的初始适当治疗 n立即给药* n有时可在涂片指导下给药* n针对最可能的病原，覆盖所有可能的病原 n广谱、敏感药物 果断的经验治疗 *a. sandiumenge,et al. intensive care med. 2003;29 (6):876883. date84 85 抗感染起始治疗（经验性治疗） 如何正确选择抗菌药物？ n n 3 3个国家的个国家的920920例患者（以色列，德国，意大利）例患者（以色列，德国，意大利） date85 恰当治疗疗 n = 82不恰当治疗疗 n = 69 date86 0%20%40%60%80%100 % luna, 1997 ibrahim, 2000 kollef, 1998 kollef, 1999 rello, 1997 alvarez-lerma,1996 最初充分治疗 最初不充分治疗 *病死率指总病死率或感染相关病死率 alvarez-lerma f et al. intensive care med 1996;22:387-394. rello j et al. am j respir crit care med 1997;156:196-200. kollef mh et al. chest 1999; 115:462-474 kollef mh et al. chest 1998;113:412-420. ibrahim eh at al. chest 2000;118:146-155. luna cm et al. chest 1997;111:676-685. 病死率* icu中重度感染的危重病患者最初不 充分抗生素治疗的病死率* date87 n充分治疗： n抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血 液分离菌或者bal培养104cfu.ml-1） n在vap/hap发生时即刻根据抗生素敏感度进 行治疗 n不充分治疗： n不恰当治疗（it）-选择抗生素的抗菌谱未覆 盖临床分离菌 c.m. luna, p. aruj, m.s. niederman, et al. eur respir j 2006; 27: 158164 初始抗生素经验性治疗的相关问题初始抗生素经验性治疗的相关问题 colony forming units （cfu ）：菌落形成单位 date88 起始充分治疗(initial (initial adequate adequate therapy)therapy) n n起始起始恰当治疗延误(diat)充分治疗充分治疗 (at) 不充分治疗(inadequate therapy)不仅包括 不恰当治疗（inappropriate therapy， it ，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包 括起始恰当治疗延误（diat）。 6. c.m. luna, p. aruj, et al. eur respir j 2006; 27: 158164 diat: delayed initiation of appropriate therapy date89 起始充分治疗起始充分治疗 (initial (initial adequate adequate therapy)therapy) 目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性 3.american thoracic society infectious disease society of america. guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. am j respir crit care med. 2005; 171(1):388-416. 恰当治疗(appropriate) date90 死亡率 1.luna cm, vujacich p, et al. chest 1997; 111(3): 676685. 一项对65例vap患者的前瞻性研究显示 不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差 带来的问题带来的问题 由于效果不佳，可能经常调换抗生素， 导致耐药菌出现，病情好转后又恶化 严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡 病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加 date91 与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受 充分治疗患者死亡率明显下降（ 29.2% vs 63.5% ，p=0.007 ） p = 0.009 p = 0.007 p = 0.036 死 亡 率 6. c.m. luna, p. aruj, et al. eur respir j 2006; 27: 158164 起始充分治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误 不恰当治疗 起始恰当治疗延误 起始充分治疗能够明显降低死亡率 一项在6所阿根廷医院76例vap患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示 date92 粗死亡率归归因死亡率 4.nieves sopena, miquel sabria, and the neunos 2000 study group. chest 2005; 127: 213- 219. p = 0.003 p = 0.02 起始充分治疗能够明显降低死亡率 一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示 注： 归因死亡定义 为院内获得性 肺炎为死亡的 首要原因或原 因之一。 date93 重症肺炎的降阶梯治疗（de-escalation therapy ） 何谓降阶梯治疗(de-escalation therapy) n是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素 治疗，以覆盖所有可能的致病菌 n抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培 养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗 菌治疗策略被称为“降阶梯治疗” date94 重症肺炎的降阶梯治疗（de-escalation therapy） “降阶梯治疗” 目的： n此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底 地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短 病程、促进临床康复 n不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也 要有效的控制治疗的疗程 date95 降阶梯治疗的发展历程 n2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪 称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医 学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的 降阶梯治疗策略 n2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全 身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了 针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情 况，以及强调了避免延迟治疗的重要性 date96 降阶梯治疗的发展历程 n2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重 症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在 治疗重症感染中的地位 n2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了 第三届重症感染高峰论坛 要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是 必要和有效的 date97 降阶梯治疗策略三步曲 起始适当的广谱抗生 素进行重锤猛击； 根据临床疗效和微生物检 查结果进行再评价； 降阶梯治 疗策略 根据评价结果调整抗感 染方案，降级换用窄谱 抗生素 date98 “重锤猛击（hitting hard）” 对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明 确时，不失时机选用强力广谱抗生素 尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗 应选用能覆盖所有可能的病原体，应同时针对g-和g+， 包括 mrsa 如三代头孢+大环内酯或碳青霉烯类加万古霉素 “ 降阶梯治疗（de-escalation）” 获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-72小时后） 根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素) 在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染 早期经验性抗生素治疗 date99 达成共识的重症感染抗生素治疗模式 降阶梯治疗 初始适当经验治疗 重视适时降级 广谱抗生素治疗改善预后 针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱 减少耐药发生，提高成本效益比 date100 降阶梯在临床实践中的应用降阶梯在临床实践中的应用 降阶梯 (n=88) 升阶梯 (n=61) 不变 (n=245) 0 60 100 30 50 10 20 40 病死率病死率 % % 20 40 80 喹诺酮 % % 调整抗生素的比例调整抗生素的比例 头孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑 kollef mh. chest 2006; 129: 1210-1218 date101 临床上如何既充分覆盖又提高靶向性 ? 流行病学资料 危险因素评估 date102 选择初始适当治疗应考虑的因素 患者资料： 有无危险因素 严重程度 hap或vap发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 n区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学* n正确的抗生素剂量和疗程 n获取最佳疗效的给药间隔 n应用可穿透感染部位的制剂 n联合治疗的必要性 预期的临床转归 * karam, george h, et al. crit care med 2003; 31（2）:648650 * schentag jj, et al. clin infect dis 1998, 26:1204-1214. young rj, et al. j antimicrob chemother 1997, 40:269-273 date103 医院内肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 mrsamrsa 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数