昏迷的急诊诊断与处理(课件)ppt课件

*1 Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style 昏迷的急诊诊断与处理 目录 一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理 一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理 概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常 见的危急重症之一，在接诊意识障碍 患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的 程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。 既“先救命、后辨病”的急救原则。避 免因延误抢救时机而造成大脑不可逆 的损害,导致死亡。 意识障碍 昏迷是严重的意识障碍，即持续性意 识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现 之一。 人的意识由意识水平及意识内容两部 分组成，前者指睡眠呈周期性交替的 清醒状态，后者指人的思维、情感、 记忆、知觉、行为等。昏迷即上述内 容完全消失。 意识障碍的类型 觉醒程度障碍 意识内容障碍 觉醒程度障碍 嗜睡: 持续延长的睡眠，定向力保留 ，配合检查 昏睡: 深度睡眠，可有定向力障碍， 不能配合检查 昏迷: 不能被唤醒 概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷 的程度主要是根据患者对声、触、压 、疼痛等刺激，通过言语行为，运动 的反应以及各种反射障碍的表现来决 定，临床上常将昏迷分为三期： 浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期 概 述 中度昏迷期 深昏迷期 浅昏迷期 对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏 无明显变化。 对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。 对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。 概 述 但因意识障碍常呈波动性和移动 性,为确定其昏迷程度、评估进展、观 察疗效及判断愈后。除根据临床判断 外,还根据昏迷量表进行分级。 概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根 据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行 评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的 基础上进行了改进和补充了4个观察项目， 计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把 觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三 个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯 哥(Glasgow)昏迷计分法。 GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表 1无运动 2刺痛时肢体伸直1不能言语 3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼 4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼 5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼 6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼 计分 运动反应运动反应 计分 言语反应言语反应 计分 睁眼反应睁眼反应 轻度：轻度：131315 15 中度：中度：9 912 12 重度：重度：4 48 8 脑死亡：脑死亡：3 3 概 述 深昏迷：8分 中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差， 3分生存者罕见 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科 的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我 们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。 颅内疾病颅外疾病 人脑的结构人脑的结构 人脑人脑MRIMRI影像影像 人脑结构示意图人脑结构示意图 解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统 （网状结构） 脑干上行网状激活系统 不同部位脑损害昏迷的发病机制 1、局限性病变： 幕上占位性病变 幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形 成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统 ，同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统 而导致昏迷。 幕下占位性病变： 后颅凹容量较小，幕下占位易使压力骤升，引起小 脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、 呼吸、循环障碍，死亡。 脑干病变 直接损害脑干网状结构上行激活系统，引起昏迷。 不同部位脑损害昏迷的发病机制 2、弥漫性病变： 颅内炎症： 颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内 压升高，引起严重昏迷抽搐等。 弥漫性神经轴索损伤： 发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神 经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深 昏迷。 不同部位脑损害昏迷的发病机制 3、脑缺血缺氧性昏迷： 中抠神经系统耗氧量大，因此对缺血缺 氧的耐受力也较差，在缺氧2-4min后 ，无氧代谢就停止，能量 产生也停止 ，所贮备的ATP和糖原在10min内即完 全耗竭，脑功能丧失。 不同部位脑损害昏迷的发病机制 4、代谢性，中毒性昏迷： 肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代 谢障碍。 肺性脑病：由缺氧，CO2滁留引起。 心源性脑病：心 脏 骤停，心肌梗死，心力衰竭， 所致脑缺血缺氧。 肾性脑病：尿毒症后期。 各种毒物所致脑功能障碍。 体温失衡：中暑、低温。 电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中 毒）呼、代性酸、碱 中毒。 内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒 ，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。 胰性脑病： 昏迷的病因 颅内疾病： 1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、蛛网膜下腔出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等 昏迷的病因 颅内疾病： 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿 、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所 致的脑系感染等 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作 昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象 昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 昏迷的病因 颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变甘庶等 昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序 的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压 、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再 进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷 的程度及昏迷的病因。 病 史体 检实验室检查 病史采集 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别 快速！ 昏迷患者一般检查 1. 体温 2. 脉搏 3. 呼吸 4. 血压 5. 气味 6. 皮肤黏膜 7. 外伤 昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病 变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 1. 体温 l 缓慢有力: 颅内压增高 l 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 l 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 l 不齐: 心脏病 l 微弱无力: 休克内出血 2. 脉搏 昏迷患者一般检查 3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 昏迷患者一般检查 长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害 3. 呼吸 昏迷患者一般检查 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼 吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸-异常节律 C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸-异常节律 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 4. 血压 昏迷患者一般检查 5. 气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症 昏迷患者一般检查 患者皮肤黄染 6. 皮肤粘膜 v 黄染: 肝昏迷药物中毒 v 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 v 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低 血糖 v 苍白: 休克贫血低血糖 v 潮红: 高热阿托品类CO中毒 v 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7. 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 昏迷患者神经系统检查 1. 脑膜刺激征 2. 眼征：瞳孔和眼球位置 3. 疼痛反应 4. 瘫痪体征 5. 5. 脑干反射 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH 1. 脑膜刺激征 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者神经系统检查 瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 2. 眼征 眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置（凝视） 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 昏迷患者神经系统检查 2. 眼征 v 用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 v 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫 3. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射) 可引起3. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 | 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 | 偏瘫侧下肢常呈外旋位 | 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 | 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 4. 瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 | 头眼反射又称玩偶头实验：大脑半球弥漫性 病变时该反射出现，脑干病变时该反射消失 | 眼前庭反射又称冷热水实验 | 眼脊反射，瞳孔对光反射，角膜反射等 5脑干功能检查 昏迷患者神经系统检查 存在其他脑干功能受损，瞳孔反应正常，是诊断 代谢性脑病的金标准 代谢性脑病和结构性脑病的鉴别 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者神经系统检查应重点而简洁，如瞳孔光 反射，玩偶头实验，疼痛刺激引起的运动反射 及脑膜刺激症 总结 昏迷患者神经系统检查 昏迷的诊断 实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规 昏迷的诊断 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有 一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的 蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干 、小脑）或小梗死灶诊断价值很高 与其它疾病鉴别 植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸 、血压及脑干反射) 与其它疾病鉴别 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、 脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长 时间不言不动、表情呆板、肌肉紧 张、对外界刺激一般无反应。有睡 眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后 可保持回忆。 与其它疾病鉴别 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创 伤导致反应性精神病。这些患者即 使在昏迷的状态下，呼吸正常或过 度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔 可缩小但是对光反射正常，用手捏 病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前 庭反射正常，肌肉张力正常或时紧 时松。 与其它疾病鉴别 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到 自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完 整，而且患者对自身和环境的记忆 仍存在，但对刺激无反应、无欲望 ，呈严重淡漠状态，多见于双侧额 叶病变患者。 与其它疾病鉴别 闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于 基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质 脊髓束双侧受损，导致几乎全部运 动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活 动眼球，但认知功能和感觉完全正 常。 患者可用睁闭眼对指令作出正 确的应答。 发作性睡病 白天嗜睡 猝倒发作 睡眠麻痹 入睡前幻觉 与其它疾病鉴别 脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。 昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如 何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使 原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征 ；进行周密的检查，确定意识障碍的病因； 须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明 确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因 治疗。 紧急处理对症治疗病因治疗 昏迷的治疗 急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人 因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开 或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克 紧急处理 2 癫痫 消化道出血严重高颅压 高热 血压过高或 过低的调控 血糖异常 紧急处理 昏迷的治疗 对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽 昏迷的治疗 病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治 疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡 萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正 水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该 尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治 疗等。 昏迷并发症的处理 1.肺部感染 保持口腔清洁:口腔分泌物、呕吐物、血块、 假牙清理 体位:翻身叩背，促进分泌物排出 舌后座处理：口咽通气导管 及时清理气道：吸痰 解痉：超声雾化、多