精神科急危状态的防范与护理.ppt

学习大纲 （一）学习目的与要求 通过本章的学习，熟悉常见精神科急危状态的原 因和表现形式；掌握这些急危状态的评估、预防、处 理方法及护理原则。 （二）课程内容与目标 识记：急危状态如暴力行为、自杀行为、出走行为及 木僵等的原因及表现； 理解：暴力行为、自杀行为、出走行为及木僵等常见 急危状态的评估、预防、处理及护理原则； 应用：能有效预防及处理精神科常见的急危事件 急危状态的概念 w 急危状态-是指精神疾病患者存在威 胁自身或他人生命安全可能性的一种严 重的需要立即干预的状态。 w 如暴力行为、自伤自杀行为、出走、噎 食、木僵状态以及中毒、溺水、触电、 吞食异物等 临床意义 精神科急危状态导致的后果极其严 重，处理也非常复杂。因此，精神科急 危状态的防范和护理是精神科护理工作 中非常重要的组成部分，精神科护理人 员必须对精神科急危状态的防范工作有 清晰的认识，以高度的责任心预防急危 事件的发生，当急危事件发生时力争短 时间立即作出有效的处理。 常见精神科急危状态 自杀自伤 暴力行为 出走行为噎食窒息 木僵 w暴力行为的防范与护理 暴力行为 w 暴力行为-是精神科最为常见急危 事件。是病人在基于愤怒、敌意、憎恨 或不满等情绪，对他人、自身和其他目 标所采取的破坏性攻击行为，可造成严 重伤害或危及生命。 暴力行为的护理评估 w暴力行为发生的原因及危险因素评估 w暴力行为发生的征兆评估 暴力行为发生的原因及 危险因素评估 人口学特征 心理学特征 诱发因素 精神疾病 暴力危险因素：疾病种类 据国内外文献报导，暴力行为与疾病 诊断有明显关联，如我国第一届全国司 法精神病学学术会议（1987年） 1214例 杀伤案件调查分析，精神分裂症占84.6% ，癫痫性精神障碍7%、癔症2.2%、反应 性精神障碍1.9%、精神发育迟滞1.7%、 其他精神障碍2.9%，可见精神分裂症最 为多见。 精神症状 与暴力有关的精神症状包括敌意、幻 觉、妄想、意识障碍、情绪障碍等。国 内资料表明，与杀人有关的精神症状以 妄想最多见，占 68%，思维逻辑障碍 12.9%，幻觉6%，其他感知障碍 2.1%， 突然冲动与病理性激情4.8%，意识障碍 1.8%等。 精神症状 受妄想的影响 或意识障碍下出现的 冲动伤人行为往往为 突发性，最难以预防 。 自知力缺乏， 常导致暴力行为。 情绪障碍患者 常因“小事件”而激发 暴力行为。 精神症状 有自杀行为患者发 生暴力行为的可能性较 小，但仍需密切观察病 情动态变化，以防不则 。因有部分抑郁患者可 出现以杀人来达到杀死 自己的目的情况，或者 杀死子女亲友后再自杀 。 心理学特征 （1）心理发展：内在学习和外在学习 （2）个性特征：既往有暴力行为史是最 重要预测因素 心理学特征个性特征 习惯以暴力行为来应付挫折的个体最 易发生暴力行为。大量临床研究资料表明 。过去有过暴力行为，尤其是最近发生过 暴力行为，很可能再次发生暴力行为。另 外，暴力行为的对象中，有55%-60%为患 者的亲属（配偶、子女、父母或兄妹）， 28.9%为同事、朋友和邻居，对此应引起 人们警惕。 诱发因素 常见的诱发 因素为因态度 粗暴而激惹病 人，病人难以 耐受药物副作 用，病人的合 理需求未得到 满足等。 人口学特征： 年轻、男性、单身、失业、暴力行为史 暴力行为发生的征兆评估 3、意识状态评估 2、情感评估 1、行为评估 行为评估 （1） 说话较平时大声且具威胁性，强迫别人注意 （2） 下颚、面部肌肉紧张、握拳、击物 （3）动作多，来回踏步、不能静坐或突然停止正 在进行的动作 （4） 挑剔、抗议、不合理要求增多，过于关心 别人的缺点，甚至扩大歪曲 （5） 拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院 ，或不时违反院规。 （6） 精神症状加剧或波动大。 （7）精神症状量表、攻击危险性量表 情感评估 w 情感方面：愤怒、敌意、异常焦虑、易激 惹、异常欣快、情感不稳定。 意识状态评估 w 意识水平：思维混乱、精神状态突然改变 、定向力缺乏、记忆力损害、无力改变自 身现状 暴力行为发生的征兆评估 项目具体表现 先兆行为踱步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸 增快；突然停止正在进行的动作； 语言方面威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗； 妄想型言语； 情感方面愤怒；敌意；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情感不 稳定； 意识水平思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力 损害；无力改变自身现状 护理诊断 有暴力行为的危险：针对他人 /与幻觉、妄想、焦虑、器质性 损伤等因素有关 暴力行为的护理目标 短期目标： 长期目标： 患者在住院治疗期间不发生暴力行为； 患者能够确认造成自己激动、愤怒的因素 ，并能控制自己的行为或立即寻求帮助。 患者能以适当的方式表达自己的情绪及需要； 患者能以积极的方式处理挫折、紧张等感受。 暴力行为危险的护理措施 w暴力行为的预防 w暴力行为发生时的处理 暴力行为的预防 （1） 交流技巧 （2） 服用药物 （3） 环境管理 （4） 患者教育 接触交谈过程中的技巧 (1) 1、眼神要正视对方 2、表情要自然 3、姿态要稳重 4、语态要有修养 5、善于倾听患者诉述 6、善于引导患者话题 接触交谈过程中的技巧(2) 7、适当运用沉默的沟通技巧 8、适时运用皮肤触摸法 9、对交谈困难的患者方法要灵活 10、善于察言观色 11、善用重述、归纳、澄清的交谈技巧 12、对不同精神症状的患者接触时的要点 不同 暴力行为的预防 （2） 服用药物 （3） 环境管理 （4） 患者教育 暴力行为发生时措施 （1） 寻求帮助。 （2） 控制局面。 （3） 解除武装。 （4） 隔离与约束。 （5） 行为方式重建。 保护带的使用（1） 保护带的使用（2） 保护约束制度(1) （1） 实施保护约束时，工作人员应态度和蔼， 说明目的，消除病人的恐惧，避免动作粗暴。 严禁用约束惩罚病人。 （2） 对被保护约束病人，应定时喂开水和足够 营养，及时处理大小便，保持床褥清洁干燥， 防止压疮发生。 （3） 被保护约束的病人应单独安置重病室，加 强巡视，防止被其他病人袭击 、伤害或解脱约 束发生意外。 保护约束制度(2) （4） 被保护肢体必须处于功能位置，约束带松紧度应 适中，经常检查有无肢体发绀、红肿情况，有无自行 解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解 除约束。 （5） 严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数 目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作 好重点交班和记录。 （6） 下列情况的病人可考虑保护约束： 极度兴奋躁动，伴有躯体疾患、用药及短时问内难以 控制其躁动者； 各种原因引起的谵妄状态；癫痫伴有意识障碍； 治疗需要，如胰岛素治疗，输液或其他治疗不合作者 ； 其他特殊情况需暂时保护者。 行为重建的基本步骤 （1）评估“靶”行为与激发情境的关系， 以及行为发生的时间、地点、原因及表 现等； （2）寻找强化“靶”行为与激发情境之间 联系的突破点，使两者最终脱钩； （3）建立新的行为反应方式。 （4）评价效果，因人而异修正治疗方案 。 暴力行为的护理评价 （1）患者是否发生了攻击行为，有无伤害自己 或他人。 （2） 患者是否能预知失去自制力前的征兆， 并寻求帮助。 （3） 患者是否以建设性的方式处理自己的愤怒 情绪。 （4） 患者是否能识别应激源并以有效的方法 来处理压力？ （5） 患者的人际关系是否有改善？ 自杀行为的防范与护理 自杀行为的防范与护理 自杀-有意识地伤害自己的身体，以达到 结束生命的目的。 自杀行为按程度不同分为： 自杀杀意念：指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动。 自杀杀威胁胁：指口头上表达自杀的愿望，但无具体自杀行动 。 自杀杀姿势势：以不至于死亡的自杀行动来表达其真正的目的 。 自杀杀未遂：指有自杀的念头或想法，并有相应的行为，但 由于各种原因未造成死亡。 自杀杀死亡：指有自杀的念头或想法，并付诸行为，最终造 成死亡。 自杀的护理评估 1 自杀原因及危险因素评估 2 自杀行为发生的征兆评估 3 自杀意愿的强烈度评估 4 评估自杀意念强度的辅助工具 自杀原因及危险 因素的评估 精神疾病：抑郁症、精神分裂症、吸毒、 人格障碍、神经症 与自杀有关的精神症状： 抑郁 妄想 幻觉 睡眠障碍 其他生物学与社会心理学因素： 遗传因素 个性特征 其他社会心理因素 自杀行为发生的征兆评估（1 ） w 有企图自杀的历史 w 情绪低落，表现紧张、无助、无望、经 常哭泣 w 失眠、体重减轻、害怕夜晚的来临 w 将自己隔离，将自己关在隐蔽的地方 w 存在幻听，尤其是命令性幻听 w 有负罪感 w 存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法 自杀行为发生的征兆评估（2） w 抑郁一段时间后突然很开心，且无任何理由 w 显得非常冲动、易激惹，行为比较突然 w 过分关注一些特殊问题或收集与自杀有关的 信息 w 谈论死亡有自杀，表示想死的意念或完全不 愿提起自杀的话题 w 日常生活方式突然改变。分发财产等收集和 储藏各种危险工具 w 病情突然“好转”或突然拒绝治疗。 量表测评 以上是护理评 估的要点。在临床实 际工作中，护理人员 还可借助于一些量表 （如贝克的抑郁量表 、自杀意向量表等） 来评估病人的自杀风 险和预测自杀的危险 性。 自杀评估表 护理诊断 w 有暴力行为的危险（针对自己） /与绝望的情绪、幻听有关 w 无效应对 /与社会支持不足、处理事物的技巧 缺乏有关 自杀行为病人的护理目标 （1）短期目标：患者无伤害行为； 患者能够确认及表达自己痛苦的内心体 验。 （2）长期目标：患者不再有自杀意念 ；患者对自己有积极的认识，对将来 抱有希望；能够掌握良好的应对技巧 。 自杀的预防（1） 1、通知其他小组成员 2、保证环境安全 3、密切观察 4、建立治疗性关系 5、使用安全契约 自杀的预防（2） 6、给患者提供希望 7、提高患者自尊 8、参加有益活动 9、调动社会支持系统 自杀危险病人的护理（1） （1）提供安全的环境。 （2）与病人保持严密的接触。 （3） 在真诚、尊重、接纳、同情和支 持的基础上与病人建立治疗性关系。 （4） 连续评估自杀危险，直至自杀危 险消除，必要时24小时监测。 自杀危险病人的护理（2） （5） 保证病人遵医嘱服药，确保治疗的 顺利进行。 （6）协助病人满足生理需要，如个人卫 生、饮食、睡眠、排泄等。 （7）充分动员和利用社会支持系统，帮 助病人战胜痛苦，增强对抗自杀的内外在 资源。 病室安全管理制度 （1） 严格执行交接班制度。 新病人及有严重 自杀、逃跑 、毁物及保护性约束或调换床位 的病人应作重点交接班。 （2） 病人出入病室要清点人数，并有工作人 员陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带 入病室。病人外出活动前，要对室外活动场 所进行安全检查，消除不安全因素。 （3） 加强巡视，要求15min内巡视1次，三防 病人重点巡视。夜间病人上厕所时应及时查 看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意 外。 （4） 病人洗澡应有护士照料，防止烫伤 、跌倒、溺水或逃跑。理发、刮胡须、 修剪指甲时须专人监护，不得将这些工 具直接交给病人使用。 （5） 病室各种设备，如电器、灭火器、 门窗 、玻璃 、床架等应定期检查，若 有损坏，应及时申请修理。 （6） 病人吸烟应集中在指定地点，防止 乱扔烟蒂引起火灾。 （7） 出入治疗室、配膳室、盥洗室、储 藏室等处的门应随时锁好。钥匙、剪刀 、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、 氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数 目，定位放置，并详细交接班。一旦发 现数目不符，应立即追查。 （8） 严格执行每周2次安全大检查。 检查范围：衣服口袋、床铺、褥垫、床 头柜和病人活动场所等。检查内容： 病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、 碎玻璃片、火柴等限制物，并做详细记 录。 （9）对前来探视者作好解释宣传工作， 不得把危险品、限制物等直接交给病人 。 服 毒 w 服毒-是指有意食入、吸入有毒物质,使 机体尤其是中枢神经功能受到严重影响甚 至完全抑制的一种紧急状态。所有化学物 质都可以看成是毒物，当它们过量时都产 生严重的中毒症状。 w 包括：农药中毒、灭鼠药中毒、药物中毒 （巴比妥类、苯二氮卓类、抗胆碱能药、 抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药）、食 物中毒、有害气体中毒、重金属中毒。 常见自杀的紧急处理 w 服毒： 1、首先评估患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物 、呕吐物 2、初步判断所服毒物的性质及种类。 3、对意识清醒的患者催吐 4、选择合适的洗胃液及时洗胃，性质不明的首 选清水。 5、彻底洗胃 6、留送标本 7、导泻 8、其他急救处理 抗精神病药中毒 w 临床常用且毒性较大的药物有氯丙嗪、奋乃静、 氟哌啶醇、氯氮平等。临床特点： （） 有明确的服药史。 （） 临床表现：意识障碍、低血压、低体温 、心动过速、心律失常、呼吸急促、反射迟钝或 消失，可有癫痫发作，急性锥体外系反应如动眼 危象、角弓反张和扭转痉挛等。中毒1周后可有 黄疸及肝功能损害。 （） 胃内容物、血液、尿液可检测出抗精神 病药。 抢 救 原 则 w 除基本抢救原则外，应注意下列几点。 （） 低血压的处理：应先补充血容量；若补足血 容量后血压仍低，可用升压药如多巴胺2060mg、间 羟胺2040mg或去甲肾上腺素24mg加入10葡萄糖 液静滴，使血压维持在90/60mmHg，每小时尿量不低 于30ml。禁用肾上腺素，因为激动受体使血液流向 外周及脾脏，加重低血压。 （） 护肝治疗。 （ 3 ）防治癫痫：安定1020mg静脉缓慢注射；呼 吸抑制者可用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。 三环类抗抑郁药中毒 （）有明确的服药史。 （）临床表现：主要为意识障碍。轻者意识模 糊或嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调、或激越兴 奋。重者出现谵妄状态或昏迷，同时伴有肌阵挛 或癫痫发作。 （）胃内容物，血液和尿液可检测出三环类 药物。 （）毒扁豆碱实验：用毒扁豆碱12mg，静 注，如患者意识清醒，有助于三环类中毒的诊断 ，也说明中毒不太严重。 抢救原则 （）一般处理:如催吐、洗胃、用活性 炭吸附、输液和利尿等。 （） 心电监护。 （）抗胆碱酯酶药的应用：临床常用有 毒扁豆碱和新斯的明，前者的中枢作用 较强，后者对骨骼肌作用较强。 （4）对症治疗和支持治疗。 锂盐中毒 （）病人处于较大剂量的锂盐治疗期， 或者有顿服大量锂盐史。 （）临床表现：轻度中毒出现倦怠、迟 钝、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤 、腱反射亢进等；进一步发展为意识模糊 、共济失调，肌肉抽动、癫痫发作、高热 、肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴发 心肾功能障碍。 （） 血锂浓度一般高于2.0mmol/l。 治疗原则 （）促进锂的排泄：输入足够的液体以增 加尿量，从而加速锂的排出。每日输液量 可用25003000ml，由于钠可促进锂的排 出，盐水量可用10001500ml。也可使用 利尿剂。 （）透析疗法。 （）对症治疗和支持治疗：病情严重者可 适当使用激素，有心肌损害者可给予ATP 、辅酶