[医学]外科急腹症的诊断与鉴别诊断.ppt

外科急腹症的诊断与鉴别诊断外科急腹症的诊断与鉴别诊断 厦门大学附属中山医院普通外科厦门大学附属中山医院普通外科 *1厦门大学附属中山医院普通外科 急腹症（acute abdomen) 定义：一类以急急性腹腹痛为突出表现，需要 早期诊断和及时处理的腹部病症症 特点：发病急 进展快 变化多 病情重 Date2厦门大学附属中山医院普通外科 急腹症的诊断程序 病史病史史 体格检查体格检查史 辅助检查辅助检查史 综合分析综合分析 临床诊断临床诊断 Date3厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史病史 腹痛：腹痛： 诱因诱因 部位部位 急缓急缓 性质性质 程度程度 伴随症状：伴随症状： 既往史：既往史： 月经史：月经史： Date4厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛诱因腹痛诱因 进油腻饮食胆囊炎 胆石症 剧烈活动后突发肠扭转 过度饮食过度饮酒急性胰腺炎 饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作胆道蛔虫病 Date5厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛缓急腹痛缓急 起始轻后逐渐加重炎性病变 突然发作迅速恶化实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转 Date6厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛部位腹痛部位 最先出现腹痛的部位或腹痛最显最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹腹痛由一点到全腹实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 转移性腹痛转移性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 Date7厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛性质腹痛性质 持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血） 阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻 机械性小肠梗阻、输尿管结石）机械性小肠梗阻、输尿管结石） 持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染） Date8厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛程度腹痛程度 个体有差别个体有差别 缺少客观指标缺少客观指标 腹痛轻炎症性病变 腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛）（胆绞痛、肾绞痛） 刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎 （胃十二指肠溃疡穿孔）（胃十二指肠溃疡穿孔） Date9厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（病史（伴随症状伴随症状） 厌厌食食后腹痛小儿急性阑尾炎 腹痛后恶心呕吐恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物呕血吐咖啡样物上消化道出血 呕吐物有腥臭味呕吐物有腥臭味急性胃扩张 呕吐物为粪水样呕吐物为粪水样低位低位肠梗阻 Date10厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序病史（病史（伴随症状伴随症状） 腹痛后停止排气排便停止排气排便机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻伴大量水样泻急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎 腹痛伴贫血休克伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血 腹痛伴梗阻性黄疸伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 腹痛伴发热伴发热腹腔内炎症灶 Date11厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序体格检查体格检查 全身情况全身情况 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重病情危重 腹部查体腹部查体 （1）望诊： 腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征 Date12厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序体格检查体格检查 （2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛阑尾炎 上腹部压痛溃疡病穿孔 轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎） Date13厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序体格检查体格检查 触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期） Date14厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 1.1.实验室检查实验室检查 白细胞计数提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测 判断腹腔出血 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 尿中大量红细胞泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染 Date15厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 2.X2.X线检查线检查 胸腹立位片/透视肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影 膈下游离气体消化道穿孔/破裂 后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面机械性小肠梗阻 异常钙化影胆结石、肾/输尿管结石 阑尾粪石、胰管内结石 Date16厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 3.3.超声检查超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张 Date17厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 4.CT4.CT检查检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染 5.5.内镜检查内镜检查 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光） Date18厦门大学附属中山医院普通外科 诊断程序诊断程序辅助检查辅助检查 6.6.动脉造影动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.7.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清 病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养 Date19厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史溃疡病史 突发上腹剧痛突发上腹剧痛 后扩散全腹后扩散全腹 腹膜刺激征腹膜刺激征 肝浊音界缩小肝浊音界缩小 / / 消失消失 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音消失肠鸣音消失 / / 减弱减弱WBCWBC 血淀粉酶血淀粉酶 X X线膈下游离气体线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣腹穿抽出食物残渣 Date20厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆囊炎急性胆囊炎 饱餐进油腻食物后饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛 放射右肩胛右背部放射右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食 右上腹右上腹 压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张 MurphyMurphy征阳性征阳性 肿大触痛胆囊肿大触痛胆囊 超声超声CTCT 胆囊增大、壁厚、胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影胆囊结石影 WBC WBC ALP ALP AKP AKP Date21厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆管炎急性胆管炎 剑突下剧痛剑突下剧痛 放射右肩部放射右肩部 寒战高热黄疸寒战高热黄疸 休克、精神症状休克、精神症状 剑突下剑突下 / / 右上腹右上腹 压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张 肝肿大肝区叩痛肝肿大肝区叩痛 肿大胆囊肿大胆囊 体温体温 脉搏脉搏 WBC WBC PCTPCT 超声超声CTCT 胆管扩张结石影胆管扩张结石影 Date22厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食饮酒后暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐腹胀、恶心呕吐 上腹部肌紧张上腹部肌紧张 压痛反跳痛压痛反跳痛 移动性浊音阳性移动性浊音阳性 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 / / 消失消失血尿淀粉酶血尿淀粉酶 超声超声CTCT 胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液密度不均胰周积液 Date23厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 辅助体征辅助体征 结肠充气试验结肠充气试验 腰大肌试验腰大肌试验 闭孔内肌试验闭孔内肌试验 肛门直肠指诊肛门直肠指诊 转移性腹痛（上腹转移性腹痛（上腹 脐周脐周右下腹）右下腹） 厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐 发热、心率快发热、心率快 右下腹固定压痛右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 / / 消失消失 右下腹包块右下腹包块 WBC WBC 中性粒比例中性粒比例 腹腹平片钙化粪石平片钙化粪石 超声肿大阑尾超声肿大阑尾/ /脓肿脓肿 Date24厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部钝性损伤急腹症腹部钝性损伤急腹症 实质脏器破裂实质脏器破裂致内出血致内出血 持续性腹痛持续性腹痛 腹膜刺激征轻腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声超声/CT: /CT: 肝肝/ /脾裂伤脾裂伤 腹腔内积血腹腔内积血 Date25厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部钝性损伤急腹症腹部钝性损伤急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液腹膜刺激征（胃液胆汁胰液 肠液肠液 血液）血液） 腹胀、气腹表现腹胀、气腹表现 血血/ /尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔） 腹穿抽出胃内容物腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体 Date26厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 小肠急性肠梗阻小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位高位: :呕吐早频繁腹胀轻呕吐早频繁腹胀轻 低位低位: :呕吐晚呕吐晚/ /无腹胀明显无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死腹膜炎体征（肠坏死/ /穿孔）穿孔） 腹部：蠕动波腹部：蠕动波 扩张肠袢扩张肠袢 肠鸣音活跃肠鸣音活跃 气过水声气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面液气平面 Date27厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症妇产科急腹症 急性盆腔炎： 年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌 卵巢肿瘤蒂： 突发左突发左/ /右下腹部剧痛右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声盆腔超声/CT/CT：盆腔肿物盆腔肿物 Date28厦门大学附属中山医院普通外科 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见输卵管妊娠破裂最多见 突发突发下腹痛伴腹膜炎体征下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿后穹窿/ /腹腔穿刺腹腔穿刺抽出不凝血抽出不凝血