在胸腹部创伤中的应用课件

欢迎访问医学影像园,螺旋CT在胸腹部创伤的应用价值,MDCT在胸腹部创伤中的应用,怀宁县人民医院CT室琚献礼,欢迎访问医学影像园,随着交通事故及意外损伤的增多，胸腹部创伤成为一种常见外伤，尽管X线平片对危及生命的胸部创伤快速诊断是必要的。但随着影像设备的不断更新和发展，螺旋CT及多层螺旋CT相继问世，MPR（多平面重组）SSD（表面遮盖法）VRT（容积再现）使CT不仅可以重现二维图像，更可以重建三维甚至四维图像，对明确创伤病变的部位、性质、程度、敏感性及特异性及高。,欢迎访问医学影像园,一、胸部损伤,欢迎访问医学影像园,目前X线胸片仍是胸部创伤的常规检查方法，但CT具有较高的密度分辨率，并可获得无组织重叠的胸部横断面，能显著提高病变的检出率和诊断的准确率，特别是在严重创伤患者，因不能站立只能仰卧位摄片，并可能存在广泛性皮下气肿、气胸、血胸和肺损伤，胸片无法判断，而CT就能直观准确地显示。,欢迎访问医学影像园,胸部损伤的分类,急性胸部创伤按损伤的解剖部位分为胸壁伤、胸膜伤、肺损伤、纵隔伤和横隔伤。,欢迎访问医学影像园,1 . 肺外伤,根据其外伤的程度及累积范围分为轻度、重度肺挫伤（含支气管断裂）及创伤性湿肺。,欢迎访问医学影像园,1.1.轻度肺挫伤出血,多见，系肺实质的微血管的破裂，血液进入肺泡和肺间质，形成肺内渗出性病变，但主要集聚在肺泡内，CT表现为肺泡性结节影、局部或弥漫性、或融合成小片状，用肺窗观察肺组织内有高于肺实质密度区，其周围肺纹理清晰或稍粗，病变也可呈弥漫性片状高密度出血区，边缘模糊不清。一般出血灶局限于23个层面。,欢迎访问医学影像园,1.1.轻度肺创伤出血,肺挫伤病变吸收最快的为伤后48小时。慢者5天1个月。如伤后3天无吸收反而加重者，则应考虑肺实质内仍有继续出血或继发感染等合并症存在。而普通平片经常作出阴性诊断，为了减少漏诊，防止继发肺部感染等并发症在治疗的过程中行胸部CT检查是必不可少的。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,1.2重度肺挫伤出血,较重的外力挫伤，造成肺组织撕裂，气体或血液溢入肺组织的裂口内，再由肺组织弹力回缩作用而形成肺实质出血和血肿，肺实质或小支气管破裂，空气局限聚积在肺组织内形成创伤性假性囊肿。血肿和假性囊肿都呈类圆形，边缘清楚，几周内可吸收消失，也可存在数月。著有特征性的是肺内血肿，为边缘清楚，密度较高的圆形、椭圆形或梭形分叶状阴影，多见于骨折断端附近或被气胸压缩萎缩的肺内。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,肺气囊,欢迎访问医学影像园,1.2 重度肺挫伤出血的分型,Wagner等按CT表现、损伤机制、有无肋骨骨折及手术情况分为型： 型：肺实质内不按支气管解剖分布的充气囊腔或气液面的空腔，偶有气胸，是柔软的胸壁突然受压引起肺泡破裂所致。 型：椎旁肺实质内含气囊腔或气液面的空腔，是柔软的低位胸壁突然受到急速严重挤压，将下肺叶移向椎体所产生的剪切力所致。 型：肋骨骨折断端穿透肺实质所致的近胸壁的小囊腔或线样透亮影，常有气胸。 型：原有稳固的胸膜肺粘连，突然受压或肋骨骨折所引起的肺撕裂，只有手术或尸解证实。CT表现为肺纹理增多、增粗、轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影，偶有大片融合，有的弥散于一侧肺野或两侧出现。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,肺撕裂伤血气胸骨折,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,1.3 创伤性湿肺,1.3.1创伤性湿肺的发生机理 1.3.2创伤性湿肺病理基础与CT表现的关系,欢迎访问医学影像园,1.3.1 创伤性湿肺的发生机理, 胸内和气道压力改变 颅脑损伤的影响 小支气道受阻 肺循环障碍,欢迎访问医学影像园,创伤性湿肺病理基础与CT表现的关系,创伤性湿肺的病理基础是以肺间质、肺泡内出血、水肿及微小不张为特点，而CT表现则是肺挫伤和肺撕裂伤的复合性改变。CT通过肺窗观察可显示出肺纹理增浓、模糊为主要表现的肺间质变化，早期肺实质损害可见散在斑点状、小片絮状稍高密度灶，当肺泡和间质出现渗液可见薄雾状“面纱症”，随着损伤方式和程度的不同以及渗血的增多可融合成大片状高密度灶。,欢迎访问医学影像园,创伤性湿肺病理基础与CT表现的关系,由于上述损伤很少是局限性的，所以在CT影像上常显示出散在多发性病灶，有的呈非肺段性分布。当撕裂伤部位接近脏层胸膜或被肋骨骨折刺伤则可引起气胸或/和血胸。有的小支气管因损伤或因凝血块、粘液栓阻塞，则CT显示为外伤性节段性肺不张 。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,严重颅脑损伤 伴胸部损伤,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,学生15岁遭遇车祸,1.肺挫伤、肺出血、肺内血肿、假性肺囊肿；创伤性湿肺； 2.脾破裂 .,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,1.4 支气管断裂,支气管撕裂均在隆突下2.0cm内，完全不张的肺组织失去主支气管支持，由于重心坠落至心隔角，产生“肺脏坠落症”，伴有多处骨折及大量气胸。,欢迎访问医学影像园,2. 胸膜腔创伤,包括气胸、胸腔积血及血气胸。CT的VRT【容积再现】技术能够较准确计算出病变的容积。,欢迎访问医学影像园,2.1 气胸,由肺表面破损所引起的自发性气胸，表现为肺外带呈无肺纹理的透亮带。而微量气胸及少见区域气胸是在X胸片上不易发现的气胸。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,2.2 胸腔积血,表现为胸膜腔内呈新月形，上缘呈弧形与肺组织相邻的较高密度灶。其CT值较一般液体要高，一般在2550HU之间，均为肋骨骨折刺破胸膜壁层所引起的积血。CT能显示不同部位、不同容量的积血。,欢迎访问医学影像园,2.3 血气胸,胸部钝性创伤中血气胸基本上是由于胸部挤压及肋骨骨折所引起相应部位肺挫伤及肺泡破裂所致。横贯一侧或两侧胸腔的气液平面为其特征。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,3. 纵隔血肿,CT表现为纵隔内较高密度灶聚集，纵隔内血肿是胸主动脉损伤的间接征象，常合并心包积血。,欢迎访问医学影像园,4. 膈肌破裂,钝性创伤作用于胸腹壁，间接产生较大的胸腹腔压力差，当压力差增加到一定程度时，便会发生膈肌破裂。发生在左侧者明显多于右侧，其主要原因可能是胚胎发育时，左侧膈肌发育较右侧薄弱，破裂所需的压力较右侧低。其次在于肝脏对右侧膈肌有间接保护作用。在CT上可发现胸、腹部联合伤及隔疝形成等 。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,5. 胸壁骨骼损伤、皮下气肿,CT能清楚显示胸壁软组织肿胀、局部血肿、刺裂伤以及在肋骨外的肌层下和肌皮间皮下气肿。肋骨骨折最多见，大多发生在47肋，如果12肋、1012肋骨折，说明外力作用大，CT可以观察到肋骨骨折成角以及其断端指向胸腔突入的情况，下胸部骨折要注意有无合并腹腔内脏损伤，特别是肝脾及肾破裂。薄层扫描可见小骨片突入椎管内以及椎管明显狭窄、椎旁血肿。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,综上所述，胸部钝性创伤往往是严重多发损伤的一部分，常伴有出血性休克及创伤性休克。因此外伤后准确、迅速地做出诊断对及时治疗是至关重要的。CT检查是早期诊断肺挫伤、肺撕裂伤及气胸、支气管断裂、隔疝的重要方法，能为临床医生提供可靠的诊断和治疗依据，争取抢救时间，从而减少胸部创伤患者的死亡率。,欢迎访问医学影像园,二、腹部实质性脏器损伤,欢迎访问医学影像园,近年来，急性闭合性腹部外伤的发病率有所上升，由于比较经济的如X线、B超等临床作用有限，腹部外伤患者的病情多较重，损伤体表无伤口，要确诊是否有内脏损伤有时很困难，容易贻误抢救时机。螺旋CT的检查对提高急性腹部外伤的正确诊断率，使得其对急性闭合性腹部外伤患者的检查优越性得到体现，因其快速、准确、无创伤的特点，螺旋CT越来越成为急性闭合性腹部损伤患者的常规检查。,欢迎访问医学影像园,腹部实质性脏器损伤,2.1 脾脏损伤 2.2 肝损伤 2.3 胰腺损伤 2.4 肾损伤,欢迎访问医学影像园,2.1 脾脏损伤,2.1.1脾脏损伤的分类 2.1.2脾脏损伤的CT表现,欢迎访问医学影像园,2.1.1 脾脏损伤的分类,Gay将脾脏损伤分为4级： 1级，局限包膜破裂及小的包膜下血肿； 2级，小的外围撕裂及实质性血肿，直径3cm； 4级，粉碎性脾及血管断裂。,欢迎访问医学影像园,2.1.2 脾脏损伤的CT表现,脾脏破裂时脾实质密度不均匀呈裂隙状、星芒状或片状低密度影，有时脾实质密度不均呈混杂密度。脾撕裂伤在脾实质内可见低密度带，有时光滑锐利的外缘变得模糊不清，包膜下血肿CT表现为包膜下或脾实质外缘见低密度血肿区或脾周毛糙呈高密度，CT值一般2035HU。另外肝周新月形低密度灶也是脾破裂引起腹腔积血的主要CT征象。对于脾损伤慢性少量出血者，CT表现缺乏特征性很容易误诊，对可疑病例用增强扫描可清楚显示脾损伤裂口，表现为脾实质内裂隙状低密度区，正常脾实质明显强化而血肿不强化呈低密度改变。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,脾挫伤、慢性包膜下血肿,欢迎访问医学影像园,2.2 肝损伤,2.1.1肝损伤的分类 2.2.2肝损伤的CT表现,欢迎访问医学影像园,肝损伤的分类（一）,根据肝损伤的病理性质可将闭合性肝损伤分为: （1）肝包膜下血肿。 （2）肝破裂伴肝包膜撕裂：即真性破裂，这是最常见的类型，伴有血液和胆汁流入腹腔。,欢迎访问医学影像园,肝损伤的分类（二）,按损伤程度可再分为： （1）肝实质挫裂伤，包括单纯性肝裂伤，多发性肝裂伤或星形肝裂伤等； （2）肝实质离断伤； （3）肝实质毁损伤； （4）肝中央破裂，常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤、发生出血、胆汁渗漏，继而形成血肿或胆源性假性囊肿，常可造成更广泛的肝组织坏死，也可造成胆道出血。有时肝中央挫裂伤可以很严重，而肝表面的裂伤却很小或包膜完整。,欢迎访问医学影像园,2.1.1 肝损伤的分类,此外肝损伤还包括肝实质梗死、假性动脉瘤、动静脉瘘和动脉、门脉瘘。肝损伤也较常见，CT对肝损伤的诊断准确率可高达98%；但在CT平扫时由于很多因素影响，往往会出现假阴性和假阳性。,欢迎访问医学影像园,假阴性和假阳性常见因素,（1）肝外伤初期，新鲜血肿的CT值与肝实质相近，只能根据周围积血及伤肝的边缘形态来判断是否存在肝破裂，因此，较轻度肝实质裂伤及包膜下血肿有时会被漏诊，但随时间推移血肿密度逐渐降低。 （2）肝脏周围肋骨造成伪影，有时与伤处重合，也可导致假阴性、假阳性。 （3）肝外伤患者往往合并胸部外伤，伴有不同程度呼吸困难，患者不能配合屏气，肝脏随呼吸上下活动，图像清晰度不佳。 （4）此外，肝外伤患者常有不同程度肠胀气以及胃腔内容物影响，有时图像伪影较多（肝左叶较明显），也可出现假阴性和假阳性。 因此在外伤早期为发现或排除肝内等密度血肿，应做增强扫描，静脉注射造影剂后，肝实质明显增强，而血肿不增强。准确率几乎可达100%。,欢迎访问医学影像园,2.2.2 肝损伤的CT表现,肝脏破裂表现为肝脏内呈裂隙状，星芒状或片状低密度影，边界不清，肝包膜下血肿是确诊肝损伤的重要指征，包膜下血肿表现为包膜下沿肝实质外缘形成新月形、梭形、条块状低或高密度血肿，增强扫描表现为肝破裂处和血肿不增强，即使是高密度的血肿由于不增强，它比增强的正常肝组织密度也是相对较低的。肝周积液应与肝包膜下血肿区别，后者常伴有血肿边缘不光整和肝内密度不均。,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,2.3 胰腺损伤,2.3.1胰腺损伤的种类 2.3.2胰腺损伤CT表现,欢迎访问医学影像园,2.3.1 胰腺损伤的种类,胰腺固定于腹膜后，背靠脊柱，前有胃、横结肠等，因而外伤较少见，约占腹部钝性伤的5。胰腺损伤有挫伤、撕裂伤、断裂伤、出血等。一般外伤后24小时CT扫描才能发现异常。胰腺损伤典型的临床表现为上腹痛、腹部压痛及白细胞计数增多。血浆淀粉酶在2472h内可以不增高，而且血浆淀粉酶的增高是非特异性的，其他损伤也能引起血浆淀粉酶的增高。,欢迎访问医学影像园,胰腺的常见损伤,常见损伤在脊柱前而压迫胰颈或胰体部，几乎所有的胰腺断裂均发生在该部位。胰腺损伤是重要的临床病症，其病死率近20%，且有近1/3患者发生严重的创伤后并发症。误诊或诊断不明确可使病死率和并发症发生率增加。注意外伤后CT扫描间隔的时间虽然很重要，外伤后立即CT检查可能无异常发现或变化轻微，但如病情许可最好做CT平扫加增强多期扫描，以更准确、更早期地显示胰腺损伤的具体情况，能为临床诊断治疗特别是外科手术提供有价值的信息。,欢迎访问医学影像园,2.3.2 胰腺损伤CT表现 类型,（1）胰腺断裂型：CT扫描胰腺边缘不完整，连续性中断，可见胰腺小低密度缺口或垂直于胰腺长轴的低密度裂隙影，以增强扫描显示更清楚。 （2）胰腺炎型，即损伤性急性胰腺炎：其中局限水肿型，表现为胰腺受伤部位肿胀，密度不均匀，边界欠清楚。弥漫性急性胰腺炎型，主要表现为胰腺组织弥漫肿胀，水肿，体积增大，边缘模糊不清，肾前筋膜增厚，以左侧多。 （3）胰腺出血：CT表现为胰腺局部肿胀，其内见密度增高影。胰腺损伤通常伴有胰外损伤，常见的损伤器官是脾脏、肝脏、肠管和肾脏，大网膜和肠系膜血肿也较常见，但小的血肿CT不易明确。,欢迎访问医学影像园,CT平扫是胰腺体尾部可见连续性中断，局部可见纵行裂隙状低密度区，尾部周边间隙亦可见低密度区,欢迎访问医学影像园,2.4 肾损伤,2.2.1肾损伤的CT分类 2.2.2肾损伤的CT表现,欢迎访问医学影像园,2.2.1 肾损伤的CT分类,CT把肾实质损伤分为轻、中、重3度。 轻者：损伤表现为肾实质损伤，肾内血肿和包膜下小血肿； 中度：损伤表现为较大的包膜下血肿，较小的肾撕裂伤及较少的肾周血肿； 重度：损伤包括多处撕裂伤、粉碎肾、巨大的肾周血肿、肾蒂损伤。 CT为轻度者可保守治疗，中度也可手术治疗，对保守治疗者应密切观察，定期复查CT，重度应积极行手术切除，CT分类对临床治疗有重要指导意义。,欢迎访问医学影像园,2.2.2 肾损伤的CT表现,可表现为肾实质增大、密度不均，肾实质内可见小斑片状团片状高密度灶，肾包膜下积血表现为肾周半月形、葱皮样高或低密度影，肾包膜下大量积血，肾实质移位，肾前、后筋膜增厚，结肠旁沟积血呈高或低密度影。增强扫描肾实质明显增强，肾实质密度不连续，有裂隙状低密度条状影，肾周包膜下积血呈低密度比平扫更清晰。,欢迎访问医学影像园,左肾包膜下血肿,欢迎访问医学影像园,肾撕裂伤、肾周血肿,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,欢迎访问医学影像园,肾盂出血治疗后,欢迎访问医学影像园,综上所述，急性闭合性腹部外伤主要是腹部受外力钝性撞击伤或坠伤，最易受损