羟考酮研究进展在规范癌痛规范化治疗示范病房中的作用课件

羟考酮研究进展在癌痛规范化治疗 示范病房中的应用,2,疼痛管理的目标,迅速持续的控制疼痛 最低的副作用 最好的躯体和心理功能 最高的患者满意度,重度疼痛强阿片治疗,非阿片类药物镇痛治疗,心理社会支持,其他治疗方法,止疼药物联合治疗,轻度疼痛阿片治疗,副作用的处理,疼痛,疼痛管理原则和选择,世界卫生组织三阶梯原则,虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍， 疼痛控制依旧未达到最佳状态,阻碍药物使用的障碍,规范未得到很好的执行,慢性疼痛的治疗比想象得要困难,由卫生部主办，CSCO承办，萌蒂（中国）协办的“癌痛规范化治疗示范病房”是三阶梯原则的具体执行,卫生部办公厅文件（2011年3月30日）,无痛示范病房管理标准,建立健全癌痛规范化治疗相关制度 1.建立癌痛动态评估机制 2.落实患者知情同意制度 3.实施癌痛个体化治疗 4.建立癌痛规范化诊疗流程 5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度 6.建立癌痛患者随访制度,癌痛患者镇痛药物使用流程,癌痛规范化治疗示范病房,口服首选 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教,癌痛的治疗,疼痛筛查及全面疼痛评估,癌痛规范化治疗病例,无痛示范病房建立癌痛动态评估机制,癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理 病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图 能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案 对癌痛患者动态评估率 90%,重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物在24小时内止痛 中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物在48小时内止痛 轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药,镇痛治疗和疼痛程度相关,滴定止痛药物剂量的目的,以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用,滴定的方法,口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到 如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量 如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS4分，计算12-24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物，奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5,滴定的方法,静脉吗啡滴定，初始剂量为2-3mg缓慢静脉注入，10-15分钟达最大作用后评估治疗效果 若VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4,滴定的方法,奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物,循 证,利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下： 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1 直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,病人百分比%,时 间,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,17,91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循 证,阿片类药物的转换,由阿片类药物转化为奥施康定 确定当前阿片类药物镇痛的24小时总量，正在使用芬太尼透皮贴剂、可待因、氢吗啡酮的患者可直接使用表2转换 按照表1，根据所列24小时芬太尼、可待因、氢吗啡酮，换算出羟考酮的每日剂量，再除以2等于每次12小时的给药剂量,表1,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮,*2,国内奥施康定滴定结果,以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用 所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛 副作用没有明显增加,癌痛治疗中的难点和要点-个体化给药,NCCN癌痛治疗指导原则,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服给药,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化给药,注意具体细节,NCCN成人癌痛临床实践指南(2010),无痛示范病房要求：,实施癌痛个体化治疗 根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,关于大剂量奥施康定的研究,奥施康定是一种合成的阿片类药物，快速起效，镇痛持久高效，疗效与吗啡想当 奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用 根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量,大剂量奥施康定可有效控制癌痛,对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039),Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,疼痛时间比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,疼痛控制不佳者转换为奥施康定后 疼痛控制良好,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,转换为大剂量奥施康定后 最终平均 NRS 为2.85,剧痛,无痛,2.85,0,10,5,3.5,基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81,VS.,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,低剂量 奥施康定(80mg),43%,30%,13%,14%,吗啡,芬太尼,其他,奥施康定,平均剂量=221.84 mg/d,疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定 疼痛更快缓解,转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解平均天= 37.24d,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,VS.,3个月,3-6个月,6个月,未声明,基线缓解时间比例%,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,大剂量奥施康定患者生活质量良好,45,75,80,53,62,72,62,80,72,40,60,80,100,至少有50%的时间 卡氏评分*40,多数时间 满意度良好,多数时间 睡眠良好,患者比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,大剂量奥施康定未缩短癌症患者生存期,31-150mg,0-30mg,150mg,累积存活,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,时间(天),0,50,100,150,0,0.4,0.8,1.2,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,*得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗,大剂量奥施康定更久维持卡氏评分40分,1,1,0,2,3,4,5,0-30mg,30-150mg,150mg,维持卡氏评分40分持续时间的OR值比较,OR = 1.0,OR = 3.77,OR = 4.95,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,大剂量奥施康定具有良好的安全性,大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等与中、低剂量组无明显差异 值得注意的是，低剂量组患者口干明显(p=0.014),Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,转换为大剂量奥施康定，一周内即可耐受,60.36%接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应 不良反应在转换后一周即耐受，未导致任何受试者退出治疗,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,便秘、恶心、呕吐等 39.64%轻微不良反应,未发生不良反应,临床研究证明,大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响 大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好 其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即可耐受,奥施康定独特的药理特性,有效成分：盐酸羟考酮 控释技术：独特的ACROCONTINTM控释技术,1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.,可忽略不计的临床代谢产物影响2,能有效地运用在一系列的中度至重度慢性疼痛治疗中1,通过 CYP3A4 / CYP2D6代谢,60% 的口服生物利用度3,镇静作用是吗啡的两倍4,35,羟考酮的特性,无剂量封顶2,可预测的 PK profile2, 受体活性1,羟考酮广谱镇痛,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡,对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体激动剂）的效果 优于吗啡（受体激动剂 ）,* 与安慰剂相比 # 与吗啡相比,食管扩张痛阈值（内脏）,*,分钟,Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36,两种高效能聚合物存在于同一个控释的矩阵当中, 即释和缓释成分有机结合： 快速释放部分使得疼痛得以快速控制1, 2 另外一部分缓释释放的成分可以使得镇痛作用持续12小时有效 2,3,38,1. Curtis GB et al. Eur J Cli