课件：骨质疏松症的影像学诊断程晓光.ppt

骨质疏松症的影像学诊断,北京大学 积水潭医院放射科 程晓光,骨质疏松的定义-Albright,骨质疏松是骨量减少，但剩下的骨是正常的骨。没有定量，缺乏可操作性。,Albright.F., and Reifenstein,E.C.: The parathyroid glands and metabolic bone disease. The Williams & Wilkins Co., Baltimore,1948,骨质疏松的定义-WHO,骨质疏松是一种全身性骨病:骨量减少和骨的微结构破坏，使骨的脆性增加，易法生骨折。 A systemic skeletal disease characterized by low bone mass and microarchitechtural deterioration of bone tissue, with a consequent increase bone fragility and susceptibility to fracture.,Anonymous, Am J Med 1993;94:646),骨质疏松的定义-NIH,骨质疏松是一种全身性骨病,其特点是骨强度减弱，增加骨折的危险性. 骨强度是骨密度和骨质量的综合反映。 A skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture. Bone strength reflects the integration of two main features:bone density and bone quality.,NIH consensus development panel. JMA 2001; 285:785,骨质疏松的定义-临床,有“脆性骨折”。即由于轻微外伤,如从站立或更低的高度跌倒。 Presence of a “fragility” fracture. Fracture due to minimal trauma, such as after fall from standing height or less.,骨质疏松的定义-骨密度,WHO专家组根据白人绝经后妇女骨密度测量数据制定了骨质疏松骨密度定义： T值-2.5SD为骨质疏松(Osteoporosis)。 T值 -2.5SD 但 -1SD为骨量减少(Osteopenia),Kanis JA. Et al. J Bone Miner Res 1994;9:1137,成 人 骨 结 构,成 人 骨 结 构,成人骨结构与骨质疏松,骨质疏松的形态表现,微骨痂形成,微骨痂形成,皮质骨松化和骨小梁化,骨质疏松的形态表现,骨小梁结构改变,骨质疏松分类,原发性：绝经性，老年性 继发性： 全身和局部,附表：继发性骨质疏松病因,内分泌性 甲状旁腺机能亢进 Cushing综合征 糖尿病 垂体泌乳素瘤 性腺功能减退 妊娠或哺乳 胃肠及营养性疾病 营养不良性骨软化症 胃肠切除术后 胃肠吸收障碍 肝胆疾病 静脉营养支持治疗 慢性低磷血症 肾脏疾病 慢性肾功能不全 肾小管性酸中毒,药物 糖皮质类激素 肝素 抗惊厥药 环孢菌素、甲氨蝶呤 甲状腺素 肿瘤及血液病 恶性骨转移 骨髓瘤、巨球蛋白血症 淋巴瘤、白血病 结缔组织病 成骨不全 Marfan综合征 同型胱氨酸尿症和赖氨酸尿症 其他 制动、废用、失重 氟中毒 类风湿关节炎,股骨颈骨折的后果,股骨颈骨折，20%死亡！ 存活患者，一半有功能障碍！,除手术治疗外，骨科医生要掌握一些骨疏松的预防和药物治疗。 早期诊断，早期预防，早期治疗。,股骨颈骨折典型病例,Colles骨折,68岁妇女。,男，48岁。,骨质疏松的诊断,与其他疾病的诊断一样，包括： 病史，临床表现 体检 骨密度测量 影像检查 化验检查 鉴别诊断,临床表现,驼背 身高变矮 腹部突出,急性和慢性疼痛 呼吸困难,胃肠道反流和其他消化系统症状 抑郁,生活质量降低,病史和体检,脆性骨折史 疼痛 身高减少 驼背 呼吸困难 胃肠症状 抑郁 长期活动受限,骨质疏松的影像检查,骨密度检查 X线平片 CT MRI,骨质疏松的X线平片表现,骨密度减低 皮质松化和骨小梁化。,注意！ X线平片不敏感，X线平片的密度受很多因素的影响 要有一定的经验,骨质疏松的病例,骨质疏松的病例,男，43岁,骨质疏松的CT表现,X线平片和MRI,X线平片和MRI反映骨密度变化不敏感，椎体骨折的诊断主要依据椎体形态变形，但变形不一定都是骨折。,骨质疏松骨折的诊断,股骨颈(髋部)骨折,老年妇女，轻微外伤史。,股骨颈骨折典型病例,Colles骨折,68岁妇女。,骨质疏松椎体骨折的诊断,Pre-existing Vertebral Fractures Predict Future Fractures Independent of BMD,25 times the risk if there is a history of one vertebral fracture and low BMD 75 times the risk if there are multiple vertebral fractures and low BMD,Vertebral Fx + BMD = Improved Fracture Risk Assessment,Ross Ann Intern Med 1991; 114:919,Only about 25% of Vertebral Fractures are Clinically Apparent.,Vertebral fractures are often unrecognized.,Unrecognized vertebral fractures on X-ray,Gehlbach SH et al, Osteoporos Int, 2000;11:577-582,934 women age 60 and older, hospitalized for various reasons Chest x-rays reviewed for fracture,0,20,40,60,80,100,120,140,Mentioned in,Radiologists Report,52%,23%,Mentioned in Record,Osteoporosis,17%,7%,Number of subjects,Vertebral Fractures Are Often Not Recognized But Are Important To Diagnose Because They:,Predict future fractures Are associated with increased mortality and morbidity Can be prevented with appropriate therapy,现有椎体骨折增加再骨折的危险性,(From Genant et al 2000).,仅做骨密度测量而漏掉椎体骨折 (Greenspan, JCD 2001),一半的脊柱骨折病人用BMD标准不是骨质疏松。 仅用BMD将漏掉1/3需要治疗的妇女,椎体骨折半定量法SQ:Genants,简单易行，可用于临床和科研。,椎体骨折的影像检查方法,Hologic IVA,X线平片,Lexxos FVA,例 1,66岁妇女 T值“正常” -0.6 (Total hip) -0.7 (Neck) +0.3 (Spine) 明显椎体骨折（注意与其他骨折鉴别） 如果不做脊柱成像，有可能漏掉 所有的临床指南都建议该病人需要治疗。,71岁女性 DXA正位脊柱T值= -1.5 SD (骨量减少) 多发椎体变形 需要治疗 如果不做脊柱成像，可能漏诊,例 2,70岁女性 DXA脊柱正位T值= -1.0 (骨量减少) 随访发现骨折 危险性增加，需治疗,例 3,骨密度测量只能反映身体骨矿含量的多少，并不能就病因作出诊断，一定要结合临床表现，化验和影像检查结果。 骨密度减低，除常见于原发骨质疏松外，也见于许多继发性病变，如甲旁亢，肾性骨病，骨软化症，还有转移癌，骨髓瘤等，鉴别诊断非常重要。 骨密度增高，可见于石骨症，成骨转移，氟骨症等，也要注意鉴别。,鉴别诊断-影像学检查,项目。,典型骨疏松骨折病例,F, 59, 腰背疼两月,典型骨疏松骨折病例,女性，58岁。,骨肿瘤病例,北京大学 北京积水潭医院,女，57岁，腰疼,腰椎和髋BMD低,女，57岁，腰疼（续）,浆细胞性白血病,转移?骨折？,男，76岁。8年前做前列腺癌去势手术。现有腰背疼。,骨质疏松？骨髓瘤？,女，67岁。胸背疼。,骨质疏松？骨髓瘤？（续）,是指一定体积内骨组织有机成分正常，但矿物质含量减少。 骨密度减低，以腰椎和骨盆明显。骨小梁和皮质模糊。骨软化，变形。假骨折线。 见于佝偻病和成人骨 软 化。,骨 软 化,男，18岁,骨质疏松的病例,CT扫描与骨质疏松,定量CT（QCT） 骨折的诊断 鉴别诊断,QCT 多排CTMindways QCT软件,2D QCT (Conventional),Axial scans 34 thick (10 mm) slices Gantry is angled to each vertebrae,3D Volumetric QCT,Helical (MS) scan 2024 thin slices 2 vertebra Gantry not angled,QCTs Inherent Spine Advantage,Able to isolate and measure trabecular bone exclusively Most metabolically active bone and the first to change in response to therapy Highest sensitivity,Trabecular bone isolated,Cortical bone excluded,The QCT spine advantage Scoliosis,The QCT spine advantage DJD,Osteophyte,QCT扫描,所有受试者都做双侧CT扫描. GE Pro FII CT扫描仪. Image Analysis公司的QCT体模. 扫描范围: 髋臼上5mm，小粗隆下缘下5mm. 扫描参数:螺旋扫描, 3 mm厚，(螺距=1), 120 kVp, 200 mAs, 分辨率0.88 mm. CT图像用DICOM存在CD寄到美国加州大学，旧金山分校UCSF分析.,Hip QCT,采用Tom Lang写的软件. 形成3 D图像. 确定感兴趣区ROIs：颈,粗隆和全股骨 计算每个ROI的松质骨，皮质骨和综合BMD，面积和体积,Li et al. Automated registration of hip and spine for longitudinal QCT studies:Integration with 3D densitometric and structural analysis.Bone,From T Lang,CT比平片敏感发现病变,CT鉴别诊断,换个思路做QCT,做腰椎CT， 附加QCT,MRI检查与骨质疏松,骨质疏松骨折的诊断主要依据临床表现和影像学检查，X线平片是首选。但对“微骨折”，“隐性骨折”MRI检查有很大帮助。 鉴别骨折是“新鲜”还是“陈旧”。椎体成形术应该先做MRI检查。 骨质疏松患者往往以腰背痛和关节痛来就诊，MRI检查在确定引起疼痛原因 骨质疏松骨折与其他病理骨折的鉴别诊断等方面有非常重要的作用。,脊柱外伤做MRI,1，外伤后有症状，平片阴性，应该做MRI除外出血或软组织损伤，或有基础病变因外伤而加重。 2，外伤后，有神经症状，尤其是截瘫时，MRI检查是发现造成这些症状原因的理想的方法，如血肿，脊髓受压，脊髓水肿，脊髓横断等。 3，MRI检查是除外病理性骨折的理想检查方法。 4，单纯的椎体骨折，又无神经症状，则平片和CT即可。,北京大学 北京积水潭医院,X线平片和MRI,X线平片和MRI反映骨密度变化不敏感，椎体骨折的诊断主要依据椎体形态变形，但变形不一定都是骨折。,“隐形”骨折和骨挫伤MRI检查,男，43岁，外伤后2周，左膝疼痛，有无骨折？,胫骨平台微骨折,T1WI,压脂,北京大学 北京积水潭医院,骨挫伤不是骨折，需CT核实,关节疼痛MRI检查,男，26岁，左上肢麻木1天，X线平片阴性，无明确外伤史。,北京大学 北京积水潭医院,C，无强化,外伤后有无硬膜外出血MRI检查,1周后血肿有所吸收。,北京大学 北京积水潭医院,颈椎硬膜外出血（续）,肌肉损伤MRI检查,男，50岁，右大腿内侧肿物，无明显外伤史。,外伤后脊髓损伤MRI检查,女，摔伤腰背疼痛1小时外伤后可以出现脊髓受压，脊髓出血水肿，脊髓不全或完全横断，这些病理过程MRI都能显示。,北京大学 北京积水潭医院,椎体骨折对脊髓的影响,女，56岁，外伤1天,T8和L4均有压缩变形，但只有T8是新鲜骨折,F, 59, 腰背疼两月,鉴别新鲜与陈旧骨折MRI检查 做椎体成形术前MRI检查,与侵润性破坏鉴别-MRI检查,北京大学 北京积水潭医院,髂骨骨转移瘤，股骨是转移还是骨疏松？,在老年人群中，骨质疏松性骨折和肿瘤引起的病理骨折都很常见，尤其是骨髓瘤和转移瘤在X线平片表现相似，鉴别诊断尤其主要。这时做MRI检查会有很大帮助,北京大学 北京积水潭医院,鉴别骨折与病理骨折MRI检查,典型骨疏松骨折病例,女性，58岁。,女，65岁摔伤后疼痛,男，50岁,男，50岁,骨髓瘤和甲旁亢的鉴别,骨髓瘤,男，61岁,北京大学 北京积水潭医院,骨质疏松？骨髓瘤？,女，67岁。胸背疼。,骨质疏松？骨髓瘤？（续）,Give me a break,显示不同面部表情,北京大学 北京积水潭医院,手指MRI横断面图像,腰背疼痛的鉴别诊断MRI检查,在老年人群中，腰背痛很常见，引起的原因多种多样，MRI检查都有助于诊断和鉴别： 1，椎间盘退变，包括突出和膨出，小关节退变，椎管狭窄。 2，外伤，椎体骨折 3，脊柱结核 4，间盘感染 5，肿瘤,北京大学 北京积水潭医院,典型中心型间盘突出,女，48岁。腰腿疼。,北京大学 北京积水潭医院,间盘突向椎体,男，47岁。半年前受伤，腰疼。,腰椎滑脱假性间盘突出,女，65岁。腰椎滑脱。假性间盘突出,北京大学 北京积水潭医院,颈椎间盘突出合并脊髓变性,男，39岁。右半肢体麻木半年。MRI示颈椎间盘突出，脊髓变性,北京大学 北京积水潭医院,脊椎结核与感染MRI检查,1，MRI能比平片和CT更早地显示脊柱结核和感染的病理过程。 2，椎间隙是否狭窄是鉴别感染与肿瘤最主要的征象：椎间隙狭窄是感染的特点，而肿瘤不出现。 3，增强扫描有帮助。,北京大学 北京积水潭医院,椎 体 结 核,腰椎结核，与椎体间盘突出鉴别。男，38岁。,北京大学 北京积水潭医院,椎 体 结 核（续）,北京大学 北京积水潭医院,+C,腰椎结核类似间盘突向椎体,女，52岁。,腰椎结核类似间盘突向椎体（续）,矢状位像类似间盘突向椎体。增强冠状和轴位显示又椎旁脓肿。,CT 检 查,CT比平片好，需要增强，不如MRI,北京大学 北京积水潭医院,间盘感染,女，55岁。,间盘感染（续）,2000年，,2003年，,间盘感染,男，48岁。发热，腰疼1月,胸椎结核,女，64岁。双下肢乏力，疼痛1月余,北京大学 北京积水潭医院,脊 柱 结 核,椎 间 隙 改 变,椎间隙受累，腰4-5感染,北京大学 北京积水潭医院,椎间隙正常，颈6肿瘤,骶骨肿瘤椎间隙尚存,女，58岁。左髋疼痛2月。,北京大学 北京积水潭医院,嗜酸性肉芽肿间隙存在,男，6岁。,北京大学 北京积水潭医院,椎管肿瘤,椎管内脊髓和脑脊液的密度差别小，在平片和CT平扫上不能区分。以往主要用脊髓造影或脊髓造影后CT扫描。 而椎管内脊髓和脑脊液在MRI图像上有明显的区别，MRI平扫就能达到很好的效果。MRI是显示椎管肿瘤最理想检查方法。可以显示有无肿瘤，肿瘤位置，及定性诊断。 所以当临床怀疑有椎管肿瘤时，MRI是首选的检查方法。,北京大学 北京积水潭医院,髓外硬膜下肿瘤脊膜瘤,骨坏死MRI检查,一过性骨质疏松MRI检查,患者 女，35岁。无诱因右腹股沟区隐痛2月余，加重伴跛行及承重障碍2月。既往：L4-5，L5-S1间盘突出8年，保守治疗至今。无结核病史，无外伤史。 体检：右腹股沟区压痛。 实验室检查：血沉19mm/h，类风湿因子及免疫球蛋白正常，结核菌素试验+。,X-ray（5月29日）,3个月后(8月25日)复查,Thank you for your attention,坝上草原晚霞,北京大学 北京积水潭医院,Thank you for your attention,坝上草原晚霞,北京大学 北京积水潭医院,化验检查,不能用于诊断骨质疏松 应用于除外继发骨质疏松 有些可用于监测治疗,所有低骨量的病人都应考虑做化验检查 根据临床情况决定做那些化验 病人有骨折但骨密度正常可考虑做化验 病人的骨密度与临床不符合可考虑做化验 病人Z值小于2.0时应考虑做化验,Break ：Fly over Alaska,预测骨折的危险性,BMD预测骨折危险性,大量前瞻性流行病研究中表明BMD可以预测骨折危险性： 任何部位BMD测量都能对全身骨折的危险性评估提供有用的信息。对特殊部位的骨折危险性评估（如股骨颈骨折），最好测量该部位BMD。根据测量部位和骨折部位，BMD每降低1个标准差，相对骨折危险性为1.5-2.6。,11个前瞻性群组研究荟萃分析,Marshall等对11个前瞻性群组研究， 共观察了90,000人年，2,000多个骨折的数据进行了荟萃分析，结果如下：BMD每下降1个标准差的骨折相对危险性（年龄校准的）Marshall D et al: BMJ 1996;312:1254.,骨折危险性的决定因素,BMD测量对病情及疗效进行监测,利用骨密度测量可以监测骨质疏松治疗的疗效 可以用骨密度测量来监测病情 要注意判断随访BMD变化是否有意义，及随访间隔时间,最小显著变化（Least significant change LSC）,MD测量有一定的误差，了解本中心骨密度测量的精密度误差，根据这个参数和可信限范围就可以计算出，即：95%可信限范围时，LSC=2.77X精密度误差。 了解这些参数才能更好地解释随访BMD测量的结果。只有当2次骨密度测量的差值大于LSC时，该BMD变化才有意义。 2次BMD检查最好用相同机器，扫描方式和分析方法要一致，才能比较。,随访间隔时间,一般人体骨量减少和增加是一个缓慢的过程，随访BMD测量需要间隔一定时间，否则随访测量不能发现有意义的变化。随访间隔时间与LSC和预计BMD变化率（如双膦酸盐和激素替代治疗可使BMD明显增加，雷洛昔芬使BMD轻度增加，而降钙素治疗BMD无明显变化），还有病人因素，如糖皮质激素治疗和甲状旁腺亢进病人，BMD变化比较快。 随访间隔时间LSC/预计BMD年变化率。例如：双膦酸盐和激素替代等治疗随访BMD腰椎正位一般需要间隔1年。糖皮质激素治疗应在6个月做BMD复查。 随访测量BMD增加或稳定，说明治疗有效，如果BMD降低则需要查找引起BMD下降的原因。,RLX 对BMD的作用,Placebo,RLX 60 mg,RLX 120mg,阿仑膦酸钠十年疗效资料 腰椎骨密度,8.8%,9.4%,11.4%,13.8%,Thank you for your attention,坝上草原晚霞,北京大学 北京积水潭医院,骨质疏松的危险因素,不可改变的 老年人 人种 家族史 骨胳小 绝经