2011年06月教学查房脑出血.docx

脑出血时 间：2011-6-17地 点：病区库房参加人员：邹庆霞、潘婷、李彩云、管婷、练翠翠内 容：脑出血主讲人：潘婷汇报病史3736床，患者申小利，女，38岁，扬州江都人，住院号为E39042，因一般活动时感头痛明显，伴左侧肢体乏力，左手持物不稳，身体向右倾斜，行走拖步6小时于2011年06月06日由江都大桥卫生院转入我院，在江都大桥卫生院查头颅CT示右侧基底节区出血，为进一步治疗收住入院。查体：T37,P75次/分，R18次/分，BP170/110mmHg，颈软，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：嗜睡，查体欠合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，光敏，未见眼球震颤，口角右歪，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左上肢肌力3级+，左侧上下肢张力偏低。感觉检查欠合作，左侧巴氏征阳性。现主要给予吸氧、心电监护、脱水，降颅压，止血，营养神经，保护脑细胞等对症治疗。现病史患者6小时前一般活动时感头痛明显，伴左侧肢体乏力，左手持物不稳，身体向右倾斜，行走拖步，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无人事不省、大小便失禁，在江都大桥卫生院查头颅CT示右侧基底节区出血，为进一步诊治，于2011年06月06日转入我院。既往史患者既往有“高血压病”史8年，服用“常药降压片”调节血压，血压控制不佳，否认有“糖尿病，冠心病”病史，否认有“肝炎”“结核”等传染病病史，无重大手术及外伤史，否认药物过敏史。个人史患者出生并常年生活在原籍，否认有日本血吸虫及疫水接触史，适龄结婚，无“吸烟酗酒”等不良嗜好。家族史否认家族中有类似疾病史，否认有“高血压病”家族史，否认有“血友病”、“糖尿病”等遗传性疾病史。五方面1、饮食：以米面为主，食纳差 2、睡眠：睡眠形态紊乱 3、排泄：大、小便正常 4、自理能力：生活不能自理 5、嗜好：无不良嗜好心理社会1、精神状态：精神差2、心理状态：焦虑3、性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往4、对疾病的认识：知识缺乏5、家庭状况：家庭和睦，家属愿意照顾病人6、经济状况：一般实验室检查：CT护理体检T37,P75次/分，R18次/分，BP170/110mmHg，颈软，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：嗜睡，查体欠合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，光敏，未见眼球震颤，口角右歪，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左上肢肌力3级+，左侧上下肢张力偏低。感觉检查欠合作，左侧巴氏征阳性。护理诊断及措施1、2011-06-06疼痛：头痛 与脑出血导致颅内压增高以及脑组织缺氧有关。护理目标：患者能够叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免，三天内患者的疼痛有所缓解。护理措施：（1）提供舒适安静的休息环境，绝对卧床休息24周，限制探视人员，保持病房温湿度适宜。（2）采取舒适的卧位，平卧位，床头摇高1530度。（3）告知患者避免情绪紧张、进食刺激性食物及用力性动作等诱发或加重头痛的因素。（4）给患者给予氧气吸入，调节氧流量为2L/min。（5）指导患者减轻头痛的方法，如缓慢深呼吸、听轻音乐、理疗按摩、聊天等。（6）对患者进行心理疏导，解除其思想顾虑，训练其放松身心，积极配合治疗。（7）充分调动患者的支持系统，如亲人的陪护等。（8）遵医嘱给予患者镇痛药物，并指导患者正确服药。护理评价：2011-6-09 患者的疼痛有所缓解。2、2011-06-06生活自理缺陷 与脑出血急性期需绝对卧床休息及肌力减弱有关护理目标：住院卧床休息期间患者的基本生活需要得到满足。护理措施：（1） 给予患者提供日常生活护理，经常巡视病房，及时发现病人的需要并给予满足。（2） 每天两次口腔护理，以保持口腔清洁。（3）鼓励患者逐渐做力所能及的活动。（4）给予患者一定的心理指导，避免患者有自我否认的情绪。（5）操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。（6）保持床单元清洁舒适。护理评价：2011-6-19住院期间患者的生活需要基本得到满足。3、2011-06-06焦虑 与头痛及担心疾病预后有关。护理目标：患者住院期间焦虑情绪有所减轻或消失。护理措施：（1） 向患者讲解脑出血与高血压的相关知识以及该病的治疗、预后、病程发展等。（2） 鼓励患者倾诉其想法，耐心倾听并安慰患者，帮助其疏导焦虑恐惧心理。（3） 鼓励家属多与患者沟通交流，以宣泄其不良情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。（4） 让患者听轻音乐、缓慢深呼吸以放松心情。护理评价：2011-06-19患者的焦虑仍未缓解。4、2011-06-06睡眠形态紊乱 与头痛以及焦虑有关护理目标：在三天内患者能够恢复正常的睡眠形态。护理措施：（1） 给患者进行心理疏导，以减轻其焦虑。（2） 遵医嘱给患者应用脱水剂以减轻脑水肿，从而降低颅内压减轻头痛。（3） 告知患者白天不要多睡，以免晚上睡不着。（4） 遵医嘱使用安眠药类药物来帮助睡眠。护理评价：2011-06-09患者未恢复正常睡眠形态。5、潜在并发症：脑疝护理目标：住院期间患者不发生脑疝。护理措施：（1）持续使用心电监护、血氧饱和度监测，严密监测患者有无脑疝的先兆表现：剧烈的头痛，喷射状呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等表现。（2）严格加强巡视病房，发现先兆表现应及时的通知医生。（3）保持呼吸道通畅，持续氧气吸入2L/min。（4）遵医嘱使用各种药物，保证各项治疗准确及时。（5）配合抢救：及时备好抢救药品及器材。护理评价：2011-6-19患者住院期间未发生脑疝。6、2011-06-06潜在并发症：上消化道出血护理目标：住院期间患者不发生上消化道出血。护理措施：（1）注意观察患者有无呃逆，上腹饱胀不适，胃痛，呕血，黑便，尿量减少等症状。（2）遵医嘱给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的饮食。（3）遵医嘱预防性的使用保护胃粘膜的药物，并密切观察用药后反应。护理评价：2011-6-19患者未发生上消化道出血。7、2011-06-06有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、肢体感觉障碍有关护理目标：住院期间患者皮肤不发生损伤。护理措施：（1）保持床单清洁干燥，干净平整。（2）每两小时给病人翻身一次，并预防性的使用气垫床。（3）指导家属给予患者患肢的被动运动及患者的主动运动，促进局部的血液循环（4）及时更换病人潮湿的衣物及被褥，避免皮肤受刺激。（5）根据需要每天用温水清洁患者皮肤，易出汗的部位如腋窝、腘窝等可用爽身粉。（6）给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增进患者的营养。护理评价：2011-6-19患者在住院期间皮肤未发生损伤。8、2011-06-06有失用综合症的危险 与肢体肌力减弱和长期卧床有关护理目标：能配合运动训练，肌力有所改善，日常生活活动能力逐渐加强护理措施：（1） 在急性期保持患者肢体处于功能位，并鼓励患者在疾病稳定期尽早进行功能锻炼。（2） 告知患者及其家属早期康复的重要性、训练内容与开始时间。（3） 早期康复干预：重视患侧刺激、注重体位变换，定时翻身、床上运动训练。（4） 恢复期康复训练：鼓励患者自己进行穿衣、进食等日常生活活动训练。护理评价：2011-06-19患者还未进行功能锻炼。9、2011-06-06有受伤的危险 与脑出血导致左侧肢体肌力减弱有关护理目标：患者住院期间不发生损伤。护理措施：（1）患者卧床休息时使用保护性床栏，防止发生坠床。（2）让患者家属陪护，交代其安全注意事项。（3）护士加强巡视，及时发现危险因素并尽早处理。（4）鼓励患者在病情稳定后进行肢体功能锻炼，促进肢体功能恢复。护理评价：2011-06-19患者在住院期间未发生损伤。10、2011-06-06知识缺乏 缺乏脑出血相关知识及其治疗预后的知识。护理目标：患者和家属能说出脑出血相关知识和其治疗预后的知识。护理措施：（1） 告知患者脑出血的病因、发病机制、主要的治疗措施及预后状况。（2） 与患者及其家属一起制订恢复计划，告知患者积极配合。（3） 指导患者进行自我监测病情，教会其及家属学会识别病情的变化征象，一旦发现症状加重，应及时告知医生进行处理。护理评价：2011-06-19患者及其家属对该疾病有一定的了解，并能积极配合治疗。11、2011-06-08便秘 与长期卧床肠蠕动减慢有关护理目标：五天后患者的排便恢复正常。护理措施：（1）指导家属给予清淡易消化，含丰富纤维素的饮食。（