以上消化道岀血为症状的消化性溃疡病10例临床分1.doc

3宜春学院成人高等学历教育毕业设计（论文）内镜下注射治疗以上消化道岀血为首发症状的消化性溃疡病86临床观察宜春学院成教 临床医学综合专业 钟志安指导老师：温国富摘要 目的：探讨电子纤维内镜下注射治疗消化性溃疡病岀血的临床价值以及分析、总结86消化道岀血为首发症状的消化性溃疡病的临床特征及转归。方法 ：收集2007年1月至2009年6月在我院临床诊断、住院治疗的消化性溃疡86例。男性64例，女性22例，年龄17岁75岁，平均41岁。分析归纳电子纤维内镜下注射治疗以上消化道出血为首发症状的消化性溃疡病的临床经过和治疗效果。将86例住院消化性溃疡岀血患者分为内镜下喷洒去甲肾上腺素生理盐水组（治疗组）和单纯药物保守治疗组（对照组），观察两组病例的止血率、再出血率、平均住院时间等。结果：消化性溃疡首发症状为上消化道出血者较多，临床表现多以呕血、解黑便，而无上腹部疼痛及不适。治疗组的止血率明显优于对照组（P0.01），再出血率也明显减少（0.05）。结论：消化性溃疡表现多样，病程凶险，但仍以消化道的表现为主，电子纤维胃镜检查是诊断消化性溃疡的重要依据。镜下注射治疗消化性溃疡出血效果好，安全有效，值得推广。关键词 出血消化性溃疡内窥镜注射消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素包括环境、遗传、饮食、非甾体抗炎药（如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等）、微生物、幽门螺旋杆菌感染及应急等致溃疡因素对黏膜屏障防御作用的破坏引起。其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，两者之比约为231，男性多于女性，以青壮年发病率最高。分为急性期和慢性期，临床上以慢性期多见。消化性溃疡病的主要临床症状为上腹部疼痛或不适，90%以上的患者均有上腹部疼痛或上腹部不适，但少数病人可无临床症状，而以岀血，穿孔，梗阻等并发症而前来就诊，易造成误诊。消化性溃疡出血是内科常见急症之一，以往仅靠药物被动保守治疗，目前急诊电子纤维内镜治疗已成为首选的止血方法【1】。在电子纤维胃镜下注射设备要求不高，易掌握且并发症少，因而日益受到重视。我院对2007年1月至2009年6月收住的消化性溃疡并出血患者共86例进行电子纤维内窥镜下注射去甲肾上腺素生理盐水治疗，现报告如下。1资料与方法1.1采用回顾性分析方法 收集2007年1月至2009年6月住院的86例均为我院收治的经过电子纤维内窥镜确诊的消化性溃疡并岀血患者86例；男性64例，女性22例；年龄最小17岁，最大75岁，平均年龄 41岁；病程1年8年；其中胃溃疡49例，十二指肠溃疡28例，复合性溃疡9例；86例患者中单独解黑便52例，呕血并解黑便者34例；具有动脉喷血或活动性渗血、血管显露和血痂附着等电子纤维内镜表现；而胃癌、急性胃黏膜病变和胃底、食管静脉曲张破裂出血等则剔除在外。将86例病人随机分为两组：电子纤维内镜下注射去甲肾上腺素生理盐水46例（治疗组）和不作镜下处理而转用药物保守治疗40例（对照组），两组病例在性别、年龄、岀血方式、内镜下诊断、溃疡分类、出血量等方面的差异无显著性（p0.05），具有可比性。1.2典型病例 例1. 钟某某，男性，17岁，学生。呕血并解黑便一天入院，无上腹部疼痛及不适，无反酸、无烧心感，平时食欲正常，体重无明显减轻。入院查体，T37、P100次分、R20次分、BP8660mmHg，贫血外貌，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，未触及包块。入院后，急查胃镜提示：十二指肠球部溃疡并活动性岀血，在电子纤维内窥镜下喷洒去甲肾上腺素生理盐水后，活动性岀血停止。例2. 陈某某，男性，32岁，工人。因解黑便3天入院，无上腹部疼痛及不适史，无反酸、嗳气，无烧心感，食欲正常，体重无明显改变。入院查体，T37、P100次分、R20次分、BP8660mmHg，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，未触及包块，肝功能正常。入院时急诊胃镜提示：胃窦溃疡并活动性岀血，在电子纤维内窥镜下喷洒去甲肾上腺素生理盐水后，活动性岀血停止。2治疗方法采用olympus230型电子胃镜，黏膜注射针为olympusNM-3K型。治疗前用生理盐水充分冲洗溃疡面，注射组用110000去甲肾上腺素生理盐水（110000去甲肾上腺素1ml加生理盐水9ml）在溃疡面四周注射，每点12ml,总量810ml,直至岀血控制为止。对照组则不作镜下处理而加强药物止血治疗。观察呕血、黑便、胃镜吸出物等情况。3疗效判断电子纤维内镜治疗后48小时内出血停止为止血有效。经电子纤维内镜治疗1周仍有以下之一情况视为再出血：再次出现呕血和或黑便，伴血液动力学不稳定，血红蛋白持续下降；原已清亮的胃液再次变成血性或咖啡色样液体，则行急诊手术治疗。4结果两组止血率、再出血率及病死率比较见表。两组病例均未发现穿孔、吸入性肺炎等严重并发症。表 两组止血率、再出血率及病死率比较分组 例数 止血例数 1周内再出血 住院天数 外科手术治疗组 46 42（91.3%） 4 （8.70%） 21 1对照组 40 26（65.0%） 12（30.0%） 24 3与喷洒组比较（p0.05）5讨论5.1消化性溃疡病大多数出现上腹部疼痛或上腹部不适，但约有10%的患者可无症状或症状很轻以至不为患者所注意，而第一个提示溃疡病的象征是呕血或同时解黑便。易引起误诊。典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性过程，病史可达数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后24小时或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药说缓解，典型节律性表现在DU多见。患者不出现疼痛的原因与溃疡的大小、胃酸的强度关系不密切，而与病人的痛阈及对疼痛的反应关系密切。5.2本组病例中年龄均较青，出血量大小不一，尤其是十二指肠球部溃疡患者年龄更青，故对青年人出现上消化道出血，无论有无上腹部疼痛均应该考虑消化性溃疡病的可能。5.3本病的实验室检查主要是电子纤维内窥镜检查、X线钡餐检查、幽门螺旋杆菌检测及胃液分析和血清胃泌素测定。电子纤维胃镜检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。胃镜检查不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺旋杆菌检测，因此胃镜检查对消化性溃疡的诊断及胃良性、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于X线钡餐检查；X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值，但活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌症。5.4出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是其主要的死亡原因。及时有效地止血治疗对防止休克、减少输血量、缩短住院时间和降低死亡率有非常重要的作用【2】。5.5在所有治疗溃疡出血的非手术方法中，急诊电子纤维内镜止血是最重要的治疗方法之一，止血疗效高，再出血率和死亡率低，患者痛苦小、损伤轻，容易耐受且费用低。目前电子纤维内镜治疗有局部注射、上止血夹、高频电灼、微波、激光、热探头和局部喷洒药物等方法【3】。注射止血因其操作简便、止血效果确切，而为临床上常用。注射药物有110000去甲肾上腺素生理盐水、高渗盐水、无水酒精和5%鱼肝油酸钠等。去甲肾上腺素生理盐水治疗出血的主要机制为；去甲肾上腺素生理盐水具有血管活性作用，可使溃疡及其周围血管收缩；在溃疡周围注射一定量的去甲肾上腺素生理盐水后，局部肿胀压迫血管止血；去甲肾上腺素生理盐水可以促进血管内血小板凝集的血栓形成。电子纤维内镜注射组的止血率为91.3%，1周再出血率为8.7%，均与文献资料接近。治疗组的止血率显著高于对照组，而治疗组的再岀血率则显著低于对照组。5.6本组电子纤维内镜检查治疗未发生穿孔、吸入性肺炎、死亡等严重并发症。综合本组的检查治疗我们的体会是：病人血压稳定与否是决定病人能否耐受电子纤维胃镜检查和治疗的主要因素，可能是因为病人在血压偏低和休克时，往往以心率增快作为代偿，而电子纤维胃镜检查时使迷走神经兴奋，减慢心率，从而影响这一代偿，使病人无法耐受胃镜的治疗。一般认为，血红蛋白7gL，收缩压100mmHg而又无严重的心、脑、肺疾患的急性上消化道出血时行电子纤维胃镜检查是十分安全的。另外，对病人做好解释及安抚，必要时可使用少量的镇静药物，也有助于电子纤维胃镜治疗的完成。本组病例充分说明，电子纤维胃镜下注射110000去甲肾上腺素生理盐水治疗消化性溃疡出血，可提高止血率，降低再岀血率，减少输血量，缩短病人的住院时间。在做资料分析的同时，我们还对两组患者的住院费用进行了对比，发现治疗组的医疗费用明显低于对照组。但因缺乏有效的统计学对比，所以不列人上述比较指标。电子纤维胃镜下注射去甲肾上腺素生理盐水能肯定的是其操作简单、安全有效，所以我们认为电子纤维胃镜下注射治疗可作为消化性溃疡出血的首选治疗措施。参考文献1 罗俊卿. 急诊胃镜检查对上消化道出血的诊治价值.临床消化病杂志,2002,14(1):382 LinHJ, Perng : CI, LeeY. Endoscopicection forthe arrest of, pepticulcerhemorrhage; final results of aprospective, randomized comparativetrial. Gastrointegst Endose,1993;39:15-193 LCookDJ, Guyatt GH,SalenaBJ,etal. Endoscopictherapy for acutellollV