宫 颈 病 变课件

宫 颈 病 变,重庆现代女子医院吴晓涛,与宫颈疾病相关的英文缩写,STD:性传播疾病 CIS:原位癌 AIS:腺原位癌 TBS：宫颈细胞学分类 HPV:人乳头瘤病毒 LSIL：低度鳞状上皮内病变 HSIL：高度鳞状上皮内病变,与宫颈疾病相关的英文缩写,ASC：非典型鳞状上皮细胞 ASC-US:诊断意义不明的非典型鳞状上皮细胞 ASC-H：不能排除高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞 AGC：不典型腺上皮细胞 SCJ:鳞柱细胞交界 TZ：移行带,与宫颈疾病相关的英文缩写,ACOG:美国妇产科学院 CKC：冷刀 ECC:宫颈管诊刮 LBP:液基制片 TCT：液基薄层宫颈细胞学检查 VIA:醋酸白实验 VILI :碘着色实验,宫颈病变的概念及范畴,宫颈病变：是一个尚未限定的、比较泛化的概念。是指宫颈区域内的病变，包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜移位症。现今我们所指的宫颈疾病主要限定在CIN，即常说的宫颈细胞非典型增生和原位癌。,CIN的概念及相关知识,CIN 是发生在宫颈的癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，细胞极性消失，异型性明显，核分裂较多。在病理学上将CIN分为三级。,CIN的概念及相关知识,CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，CIN不是单向的病理生理学发展过程，而具有两种不同的结局：一种是病变自然消退，一种是病变具有癌变的潜能，可能发展为浸润癌。,CIN的概念及相关知识,CIN发展为原位癌是正常人的20倍，发展为浸润癌是正常人的7倍。CIN、CIN、CIN发展为癌的风险是15%、30%、45%，而且CIN、CIN可以不经过CIN和CIS直接为浸润癌。,CIN的概念及相关知识,CIN累腺：不典型细胞沿基底膜及柱状上皮之间生长，无间质浸润。,CIN累腺的病理切片,CIN的概念及相关知识,宫颈组织学具有特殊性： 1.宫颈阴道部鳞状上皮：含有表皮生长因子受体（EGFR）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）。 2.宫颈管柱状上皮：为分化良好细胞。 3.鳞-柱交界：移行带（宫颈疾病好发部位）,CIN的概念及相关知识,移行带及其形成：宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接部称为鳞-柱交接。分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部，两者之间的区域叫移行带。原始鳞-柱交接部：胎儿期，鳞状上皮向宫颈口方向生长，至宫颈外口与柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱交接部。生理鳞-柱交接部：青春期后，在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管粘膜组织外翻（假性糜烂），即宫颈管柱状上皮到达宫颈阴道部，导致原始鳞-柱交接部外移；在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代形成新的鳞-柱交接部，称为生理鳞-柱交接部。绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部退回宫颈管内。,CIN的概念及相关知识,转化区(TZ),新SCJ 旧SCJ,CIN的概念及相关知识,移行带形成的过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所代替。代替机制有：1.鳞状上皮化生：当鳞-柱交接部位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮在酸性环境影响下，柱状上皮下未分化的储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层的鳞状上皮替代，此过程称鳞状上皮化生。2.鳞状上皮化：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落。,CIN的概念及相关知识,移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。但是未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液蛋白及人乳头瘤病毒HPV)的刺激下，可以发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成CIN.,CIN的诊断问题,“三阶梯”的原则，即依次进行细胞学检查，阴道镜检查和组织病理学检查,CIN的诊断问题,与CIN相关的高位因素： 多个性伴或性伴有多个性伴 早期性行为 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染 HIV感染者 患有其他STD者 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌病史者,CIN的诊断问题,1细胞学检查： 所有有性生活活动或18岁的妇女每年要做一次TCT检查，3次或连续3次以上检查均满意且结果正常的可减少检查次数。,CIN的诊断问题,2细胞学检查只是筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断。ASC和AGC可直接接受阴道镜的检查，而LSIL（低度鳞状上皮内病变）和HSIL（高度鳞状上皮内病变）必须进行阴道镜检查。,CIN的诊断问题,3阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察交界及移行带，评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断。,CIN的诊断问题,4宫颈活检、颈管诊刮、和宫颈锥切：活检应在阴道镜下进行，事先做碘实验，选择最重的部位取材，多点活检。颈管诊刮用于宫颈管内看不到的区域，在AGC，TCT多次阳性时最有意义。宫颈锥切在诊断及治疗上都具有意义。,CIN的诊断问题,宫颈锥切的适应症： 细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性或不满意 ECC（宫颈管诊刮）阳性或不满意 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其他原因 病变面积大，超过宫颈的1/2者 老年性宫颈炎在颈管内或病变延及颈管 怀疑有宫颈腺鳞癌 宫颈活检为微小腺鳞癌 怀疑或不能除外浸润癌。,CIN的诊断问题,宫颈锥切的并发症： 手术后出血 子宫穿孔或宫颈穿孔 手术后盆腔感染 宫颈狭窄以及宫颈机能不全,CIN的治疗方法问题,1随诊观察 2冷冻治疗 3激光治疗（激光汽化和激光锥切） 4电凝治疗 5宫颈环形电切术（LEEP）,CIN的治疗方法问题,6宫颈锥切：CKC、激光和LEEP对CIN的锥切治疗，在治愈率和复发率无明显差异，术后复发与随诊时间长短和锥体标本边缘是否阴性等有关。,CIN的治疗方法问题,7子宫切除术：子宫切除术是治疗CIN和原位癌的常用方法，但存在过度治疗的问题；现主张子宫切除术适用于：已无生育要求的中老年CIN患者，已无生育要求的CIN患者合并子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病，宫颈原位癌，镜下早期浸润癌，已完成生育的CIN患者，宫颈标本切缘未净者。,CIN的治疗方法问题,8药物治疗免疫抑制剂，重组病毒疫苗，抗炎药物。 9光动学治疗(PDT)：静脉注射管卟啉(光敏感剂)4860小时后，接受波长630 nm、强度100J/cm2光疗。,CIN的治疗方法选择问题,原则： 1.根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化。 2.对病人的年龄、婚姻状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。,CIN的治疗方法选择问题,1CIN：65%病变可自行消退；20%病变持续存在；15%病变可进展，只是这进展的15%现在无法预测，因此，可以选择物理治疗，对病人愿意，也有条件是可以随诊观察。,CIN的治疗方法选择问题,2CIN：可以进行冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗、LEEP治疗。,CIN的治疗方法选择问题,3CIN：有45%患者为CIS或合并存在，应行锥切治疗，对一些病人可以考虑子宫切除。,CIN的治疗方法选择问题,4.任何级别的CIN，任何方法的治疗，均需细胞学随诊，经术后36个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。 5.孕期的CIN，75%可在产后半年消退，故主张保守观察。 6.AGC的病人在治疗时要给予足够的重视。,宫颈疾病的阴道镜检查,概 述 阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种非介入性的内窥镜，在强光源下直接观察子宫颈和下生殖道的病变，可将病变部位放大640倍，以便及早发现肉眼难以辨认的细微病变。,阴道镜检查的应用价值,诊断方面： 1、操作方便，可反复进行，无创伤； 2、有助于鉴别下生殖道病变的性质；及时发现癌前病变； 3、提高子宫颈癌早期诊断准确率，提高及补充细胞学检查的不足，降低假阴性； 4、指导定位活检，提高活检阳性率。 5、镜下鉴别良恶性病变，避免不必要的活检和锥切术。,阴道镜检查的应用价值,治疗方面： 特别是CIN的治疗上，有特殊价值，它可以看到上皮变化的位置和范围，提高治疗的准确性。随访方面：无创伤，可反复，可进行计算机图像储存用于治疗后观察随诊，动态反映病变性质。也可用于会诊。,阴道镜检查的应用价值,局限性： 不能看到宫颈管内的病变，它在诊断绝经后妇女宫颈病变方面的作用是有限的。,阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础,覆盖宫颈的上皮为复层非角化鳞状上皮和柱状上皮，两种上皮在鳞柱交界处汇合。 复层非角化鳞状上皮：淡粉色，不透明，有多层细胞，胞浆内含丰富糖原，Lugol碘液染色呈赤褐色或黑色。 原始鳞状上皮：胚胎期形成，粉红色 化生鳞状上皮：青春期新形成的，轻微粉白色 柱状上皮：粉红色，高度低于鳞状上皮，单层高柱状细胞，呈葡萄状。胞浆内无糖原，经Lugol碘液染色不变色或仅少许碘液染色。,阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础,鳞柱交界：阶梯状，随年龄、生育状况、激素水平、月经周期、妊娠等而移动。 Nabothian囊肿：是颈管腺体开口被化生的鳞状上皮覆盖而阻塞形成的储留囊肿，呈象牙白色或黄色。 转化区（TZ）：指宫颈柱状上皮已被和/或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。其外缘为原始鳞状上皮，近侧为鳞状化生的最远界限，即新鳞柱交界。绝经前妇女转化区完全位于宫颈，绝经后逐渐移向颈管直至完全进入颈管内。,阴道镜检查的适应征,1、持续性轻度异常细胞学：ASC-US。 2、细胞学CIN或癌。 3、细胞学阴性，但临床可疑： 症状异常：接触性出血、异常白带； 可疑病灶：肉眼形态异常、质地硬且易出血、白斑。 4、肉眼或放大镜下醋酸试验阳性。,阴道镜检查的适应征,5、肉眼碘试验不着色。 6、高危型HPV感染。 7、外阴及阴道可疑。 8、随访、追踪治疗效果：CIN、尖锐湿疣等。,阴道镜检查的相关知识,醋白试验 方法：用棉球或棉签涂于宫颈表面，每23分钟可重复用醋酸。 目的：再次观察完整的鳞柱交界；发现并评价任何异常区域或非典型的转化区（ATZ） 原理：醋酸溶液可使细胞脱水及核蛋白可逆性凝固，可引起可逆性的细胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀，发生凝固反应阻止光线透过上皮层，结果造成上皮下血管形态模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈现白色。因此其效果取决于上皮内细胞核蛋白和角蛋白的量。,醋白反应：细胞核密度增高的上皮涂醋酸后变白 ，可出现在不成熟化生，但来去匆匆，醋白上皮持续时间越长、越浓厚、病变越严重，柱状上皮区出现凝重白上皮，提示腺上皮病变。 可见于： CIN区域及早期癌、未成熟的鳞状上皮化生、先天性转化区、炎症导致的鳞状上皮愈合与再生、白斑（角化过度）、湿疣。,醋白试验,阴道镜检查的相关知识,碘试验：VIA后进行VILI检查，擦去醋酸及宫颈表面黏液，用Lugols液均匀地涂于宫颈表面，观察着色情况。VILI检查时Lugols液涂于宫颈表面，观察着色情况 。 碘着色：正常的宫颈及阴道鳞状上皮被碘染成棕褐色或褐色。 碘不着色：CIN、浸润癌、未成熟的化生上皮及柱状上皮。因上皮内缺乏糖原而呈芥末黄色。,阴道镜检查的相关知识,碘试验原理：糖原遇碘变色 碘试验结果判定：VILI的结果为阴性、阳性和癌，阴性为碘着色；阳性表现：宫颈涂碘后，在转化区内毗邻鳞柱交界或靠近宫颈管口处出现浓厚、颜色较深的芥末黄或橙黄色改变。癌的表现：宫颈呈结节状、表面凹凸不平或溃疡改变，涂碘后出现典型的浓厚的芥末黄色区域。,碘试验前后,宫颈CIN的碘试验,阴 道 镜 术 语,正常阴道镜所见 (Normal colposcopic findings) 原始鳞状上皮 (Original squamous epithelium) 柱状上皮 (Columnar epithelium) 正常转化区 (Transformation zone) A: 满意的阴道镜检查-整个转化区清晰可见 B: 不满意的阴道镜检查-仅看到部分转化区 C: 不满意的阴道镜检查-整个转化区在颈管内看不见 II. 异常阴道镜所见 （Abnormal colposcopic findings) 平滑淡薄醋白上皮（Flat acetowhitw epithelium） 致密浓厚醋白上皮（Dense acetowhitw epithelium ）,阴 道 镜 术 语,细小均匀镶嵌（Fine mosaic） 粗大不均镶嵌（Coarse mosaic） 细小均匀点状血管（Fine punctation） 粗大不均点状血管（Coarsepunctation ） 碘试验部分阳性（Iodine partial positivity） 碘试验阴性（Iodine negativity） 异型血管（atypical vessels）,阴 道 镜 术 语,阴道镜检查不满意（Unsatisfactory colposcopy 鳞柱交界看不见（Squamocolumnar junction not visible） 严重感染、萎缩、创伤（Severeinflammation,severe atrophy,trauma） 看不见宫颈（Cervix not visible V. 各种混杂所见（Miscellaneous findings）,阴 道 镜 术 语,湿疣（Condylomata） 角化（Keratosis） 糜烂（Erosion） 感染（Inflammation） 萎缩（Atrophy） 蜕膜（Deciduosis） 息肉（Polyps）,HPV与宫颈病变,传统概念中与宫颈癌发生密切关系的是 婚姻因素和性生活紊乱等性行为因素，现已证明，实际上是生殖道人乳头瘤病毒感染的因素，而HPV感染才是导致宫颈癌的真正病 因。宫颈癌、CIN组织切片中HPV的检出率高达99%。,HPV与宫颈病变,HPV与宫颈病变,目前已经发现了超过100种以上的HPV基因型，可分为皮肤型HPV和生殖道上皮型HPV。依据与生殖道肿瘤的关系可将生殖道上皮HPV分为高危型HPV和低危型HPV。 低危型常引起外生殖道湿疣等量性病变，高危型与宫颈癌和宫颈上皮内肿瘤有关。 低危型HPV组不能整合进宿主细胞染色体，高危型HPV组能整合进宿主细胞染色体。,HPV与宫颈病变,HPV感染后可能的情况： 潜伏感染：感染部位无明显症状，细胞形态正常 隐性感染：发生感染后，免疫清除，自行消退 半年 一年 一年半 HPV感染自行消退 - 31% 39% 11% 良性病变：产生临床表现，如生殖器疣 恶性病变：细胞形态发生变化，可能导致宫颈癌,HPV与宫颈病变,HPV可能的传播途径： 1.带创口的皮肤与皮肤，皮肤与黏膜的直接接触。 2.接触不洁卫生用具 。 3.性传播。 4.产程中的母婴垂直传播。,HPV与宫颈病变,HPV与宫颈病变,什么人应该检查HPV感染； 1.任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象（因为21岁以下子宫颈癌患者极为罕见，而且从HPV感染到CIN需要3-8年时间)； 2.高危妇女人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏的妇女； 3.对决定妊娠的妇女，在妊娠前应进行HPV检查。,HPV与宫颈病变,HPV感染与细胞学: HPV感染先于细胞学发生； HPV感染消退也先于细胞学消退。,HPV感染的CIN病理切片,HPV与宫颈病变,HPV DNA检测的意义： 1.根据感染的HPV类型预测受检者的发病风度，决定其筛查间隔。检测发现高危型HPV阳性而细胞学涂片正常的妇女，10%会在四年内发展成为CINII。 美国Woodman博士 对2011例HPV检测阴性并开始性活动平均1年者随访3年 ，其结果为： HPV感染率44 最常见亚型16型 246例出现细胞涂片异常 28例进展为HSIL,HPV与宫颈病变,HPV的类型与宫颈癌的病理类型有