[临床医学]1026ICU营养支持及护理-张玉英.ppt

ICU营养支持及护理,河北省人民医院 ICU 张玉英,危重病人 应激,机体代谢率 一系列代谢紊乱 营养状况迅速下降 营养不良发生率40% 100% 住院时间 医疗费用 死亡率,处理营养不良工作的关键,在认识与处理营养不良的工作中，护士与护理人员是最佳人选！ 医护缺少有关营养学知识的教育已成为营养治疗障碍的主要原因！,成人正常需要量及营养评价方法 肠外(PN) 营养支持的途径 肠内(EN) 肠外+肠内(PN+EN) 中心锁骨下、颈内、股静脉、 PICC 、输液港 PN给与途径 外周,外周静脉应考虑的问题,PH值 4.5 或9.0时，引起内膜损伤.需要血液稀释 渗透压450mosm/l 会引起中度静脉炎 渗透压600mosm/l 则必定引起静脉炎 对有刺激性药物可造成皮肤血管组织破坏 5天以内 尽量用等渗液 尽量不大于600mosm，输完后用等渗液冲洗， 尽量多更换部位（1-2天）,中心静脉输注,All in one 全合一、三升袋,三 升 袋,病人,白蛋白,三 升 袋,胰岛素,大泵,注射泵,病人,三 升 袋,大泵,终端 过滤器,病人,前后盐水冲洗,血糖高,免疫力低下,中心静脉输注,病人,串输,葡 萄 糖,30% 脂 肪 乳,可调输注器,3-5h,4-7h,8-12h,+维生素,+微量元素磷 酸盐,+电解质,注意,脂+电解质 袋：总量袋总量应1500ml 糖的最终浓度23%，有利于混合液的稳定 价阳离子浓度mmol/L Mg3.4 mmol/L Ca 1.7 mmol/L 现用现配，24h内用完,PN的缺点,导管相关性并发症 代谢性并发症 营养不够全面 旷置了肠道带来的后患,80S肠功能再认识,不仅有消化吸收功能，更重要的是肠黏膜的屏障功能 化学屏障： 机械屏障 免疫屏障： 生物屏障： 内分泌功能 曾被誉为“人工胃肠”，过誉,肠内营养的优点,符合生理 营养因子经门静脉进入肝脏 增进门静脉系统的血流 促进肠蠕动 能自控营养的吸收 营养素较全面 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 性价比高,危重病人的肠功能,80S以前，机体应激时，肠在休眠 80S以后，机体应激时，肠是中心器官之一 危重病人肠粘膜屏障功能发生障碍时，常发生严重的全身性反应与感染，甚至有粘膜糜烂大出血，特别是这些发生在机体有应激的情况下，加重了机体的应激程度 因此重视屏障功能，胜于消化吸收,危重病人肠功能的维护,调整内稳态循环与供氧 纠正酸中毒 控制炎症反应 降低机体应激 治疗原发病 最适合的营养支持,最适的营养支持,肠道休息不等于完全禁食 恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息 且有利于促进其功能恢复 最适的营养支持应包括： 最适的质：水、单体氨基酸、水解蛋白、整蛋 白、膳食纤维 最适的量：10150/h，浓度825%， EN+PNTEN （全胃肠内营养） 最适的给予途径,最适的给与途径,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,最适的给予方法,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 ! 危重病人也应该如此!,最适的喂养管,挂壁现象：聚氨酯 PVC 硅胶 内径：聚氨酯 PVC 硅胶 堵管现象：聚氨酯 PVC 硅胶 柔顺性和舒适度：聚氨酯 硅胶 PVC 生物相容性：硅胶 聚氨酯 PVC 更换时间：硅胶 聚氨酯 PVC 价格：聚氨酯 硅胶 PVC,最适的喂养管,外径 内径,Charriere = 外径 1 CH = 1/3 mm 15 CH = 5 mm,聚氨酯管道： 在相同的外径条件下最大的内径,肠内营养并发症及处理 Complication of EN and Treatment,胃肠道并发症 机械性并发症 代谢性并发症 肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”的角度评价。在临床应用时，“价廉”与“有效”、“合乎生理”的观点易被人们所认同，“简便”却不易被所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响他的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。 黎介寿,胃肠道并发症,胃肠道并发症,机械性并发症,每次输注后或每输注28h，用25ml水冲洗 调整管径，对高粘度配方不主张用68F小口径管 尽可能用液体药物，经管给药前均要用25ml水冲洗以防堵塞 停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管,冲洗不够 营养液粘度大 经管给予不适当的药物 导管刺激，食管炎,喂养导管梗阻 鼻胃管溃疡,处理,原因,并发症,机械性并发症,插管时严密观察病人反应 用抽吸，注气听诊，X光检查 改用柔软细径的聚氨酯喂养管,昏迷、半昏迷病人 球麻痹病人 导管过硬过粗,鼻饲管误入气管 消化道穿孔 / 出血,处理,原因,并发症,机械性并发症,代谢并发症,监测血糖和尿糖；监测出入量；给入足够液体 用热卡浓度配方，如Fresubin 750 MCT；避免液体输注过快，监护出入量和血电解质浓度,葡萄糖利用受损；液体入量不够；丢失过多 肾、肝、心功能衰竭； 营养不良；低白蛋白血症,1. 脱水 症状：出量入量；体重迅速减少；口渴；皮肤干燥；血电解质浓度上升；尿比重增加 2. 水过多 症状：入量出量；体重迅速增加；水肿；血电解质浓度减少；尿比重下降,处理,原因,并发症,限水 有指征时补钠 管饲增加时应减少静脉输入 增加液体输入；检查配方渗透压，监测血糖,异常液体潴留 异常钠丢失（吐、泻、瘘）由于同时输血和静脉输液使体液过多 液体丢失过多；液体摄入不足（腹泻、大量出汗、或渗透性利尿）,3.低血钠 血Na+135mmol/L， 体重迅速减 少；精神紊乱；淡漠 4.高血钠 血Na+150mmol/L， 脱水,处理,原因,并发症,代谢并发症,控制呕吐/腹泻，补钾；有症状者建议输入N：K为 1g氮：4mmol K+ 补水并给予失钾性利尿剂，给葡萄糖和胰岛素使K+移入细胞内，调整配方浓度,代谢性碱中毒，腹泻，呕吐，创伤恢复期 代谢性中毒（休克，严重脱水）,5.低血钾 血K+3.5mmol/L， 乏力，肌痛， 淡漠，心率紊乱 6.高血钾 血K+6mmol/L，腹泻，恶心，烦躁，软弱，心率紊乱,处理,原因,并发症,代谢并发症,给胰岛素，减慢输注速度，试用高脂配方 逐渐增强管饲，监测尿糖及酮体（每4h一次）,胰岛素不足 继发于服降低血糖药物或管饲突然停止,7.高血糖 8.低血糖,处理,原因,并发症,代谢并发症,营养评估与体重指数 体质指数（） 体重身高（米）,我科营养支持与护理现状,48h， PN+EN（水） 48h， PN+EN（允许情况下）,我科营养支持与护理现状 术后脏器支持,1.泵入 2.团块灌入,我科营养支持与护理现状 肠内营养给与方式,我科营养支持与护理现状 时机,循环未稳定前不给与营养支持,48h内 1.PN （允许性低热卡） 2.下胃管对胃肠功能进行评估：有无出血/潴留/腹胀等 3.根据不同情况给予减压/抑酸/促蠕动/泵入/暂停泵入,我科营养支持与护理现状 严重应激患者,EN护理上强调的若干问题,1根据胃肠功能状态，循序渐进，给予EN的质与量,EN护理上强调的若干问题,2.防堵管： 2次/班 20ml水脉冲式冲洗胃管 固体药物充分研磨 抽胃液后用20ml水冲洗胃管 *立即停用5ml注射器 立即停用导丝捅管 关键在于预防,EN护理上强调的若干问题,.防误吸 鼻肠管 体位：抬高床头30-45度，团块灌入者，灌后卧位维持60分钟 潴留100ml左右，尽量右侧卧位，时间尽量长些 4.防移位 经常检查固定情况，防止移位，咳嗽/大搬动/俯卧通气/外出检查后要判断导管位置,EN护理上强调的若干问题,防污染： 溶解粉剂营养液之容器一次性使用 每日更换营养泵管 . 防烫伤 加温在37左右，并用毛巾包裹管子,病例,女性，68岁，食管癌术后17个月，重症肺炎，有其他科气管插管后当天转入 第二天，PNEN（生理盐水）20ml/h 第三天，单体氨基酸10% 20ml/h增至ml/h 第四天，整蛋白（瑞素）40ml/h增至60ml/h. 第五天，膳食纤维营养（瑞先）60ml/h 第六天，不变 第七天，大便1次，为成型软便。持续24小时匀速泵入，因用静脉其他药物，胃肠用高密度营养（瑞先）1200ml+200ml,病例1,第八天，感染控制，病情稳定，气管插管撤管后稳定，大夫想转科，考虑无泵条件，将停2次，再灌300ml，过6小时，潴留300ml,两周时更换胃管，病人精神差不吃不随症，拔