儿科常见病治疗进展.ppt

儿科常见病的治疗进展,江西省儿童医院 陈 强,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会于2008年8月修订 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南” 发表于： 中华儿科杂志，2008，10：745-753,(一) 小儿支气管哮喘,哮喘定义,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,儿童哮喘,1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧 2. 双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,5.临床表现不典型者 （如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下1项： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒呼气量（FEV1）增加12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,咳嗽变异型哮喘,1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发生或加重，以干咳为主； 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3）抗哮喘药物诊断治疗有效； 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周）20%； 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上14项为诊断基本条件,哮喘的诊断及鉴别诊断,诊断包括：临床诊断、气道炎症诊断、 气道反应性诊断、诱因诊断四方面 鉴别：1.支气管异物 2.支气管淋巴结结核 3.先天性上下气道畸形 4.与病毒相关的喘息和/或慢性咳嗽 5.间质性肺炎 6.胃食道返流等,哮喘持续状态 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显缺氧、烦躁、意识不清,重症有哪些临床表现？,症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不连贯 ，发绀、神志改变 体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音减弱甚至消失 （沉默胸） 。心率增快或过缓，心律不齐，肝脏肿大,哮喘治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则抗变态反应性炎症治疗应越早越好 （1）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 （2）缓解期：防止症状加重或反复,抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理,轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区治疗 重复吸入速效2受体激动剂，在第一小时每20min吸入1喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34h 1喷，中度急性发作每12h 12喷 如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80预计值或个人最佳值，且疗效维持34h），通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊,部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗 除氧疗外，应重复使用速效2受体激动剂，可通过带储雾器的MDI给药，也可通过射流雾化装置给药 推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h一次）,中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者,哮喘治疗药物,分类： 控制性药物：通过抗炎达到临床控制，需长期用药 糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱 白三烯调节剂、色甘酸类药物 长效2激动剂（吸入、全身）、 IgE抗体 缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效2激动剂吸入剂、口服剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径：吸入、口服、注射,儿童危重哮喘的首选疗法 首选吸入治疗使用射流式雾化装置，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量68L/min 首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂： 博利康尼 最大量10mg/次 ，沙丁胺醇 最大量5mg/ 次 第1小时2受体激动剂普米克令舒溴化异丙托品 雾化吸入 q203次 q46h,雾化吸入,用空气压缩泵产生的气雾，尤其适用于5岁以下的儿童，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸入治疗,压缩雾化和超声雾化的区别,压缩雾化器 超声雾化器 雾化液容积 小(2ml) 大(20ml） 药量及浓度 量少，浓度高 量大，浓度低 颗粒大小的选择性 强 无选择性 雾化药物 多种药物 不能雾化某些药物 （如大分子化合物和类固醇类） 病人耐受性 好 差 洗涤和消毒 便于 不能彻底 机器寿命 长 短,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂) pMDIspacer(储雾罐) D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保) Accuhaler(准纳器) Nebulizer(雾化器),不同吸入装置的吸药要点,pMDI缓慢深吸气屏气 DPI快速深吸气(一般要求30L/min) 雾化器潮气量呼吸间隙深吸气,雾化溶液的配制,常规治疗,糖皮质激素 甲强龙 24mg/kg，q68h 氢化考的松 48mg/kg，q68h 强的松12mg/kg.d（最大量40mg/d） 一般 35天后以吸入代替 地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用,氨茶碱静脉用药,24小时内未用过氨茶碱者，首次35mg/kg，加入5%葡萄糖液30ml中，2030分钟内静脉滴注，用于急性发作 重症者继以0.60.8mg/kg/h维持，或每6小时可重复给原药量 20 ug/ml，则不良反应明显,茶 碱,茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用，但需慎与口服2激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲合用应适当减少剂量 不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡 如有发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱,(二)肺炎的处理,社区获得性肺炎（CAP）：指既往健康儿童在医院外或住院48小时发生的肺炎,常见病原有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原体、衣原体等 医院获得性肺炎（HAP）指住院48小时后获得的肺炎, 常见病原有：条件致病菌，主要是G-菌：绿脓杆菌、克雷伯菌、肠球菌、大肠杆菌、金葡菌等,不同年龄期小儿CAP病情严重度评估,不同年龄期小儿CAP病情严重度评估,CAP住院指征，有下列1项者,(1) 呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀； (2) 呼吸空气RR70次min(婴儿)，50次min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响； (3) 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； (4) 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； (5) 持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； (6) 胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； (7) 拒食或并有脱水征； (8) 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿,一般治疗,(1) 轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理，但须定期访视，治疗48h无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗 (2)脉搏血氧饱和度测定：呼吸空气条件下，SaO20.92或PaO260 mmHg ，应予鼻导管面罩头罩吸氧，使SaO2维持在0.92以上；氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和SaO2 (3)低流量、持续正压给O2 （CPAP）、高频、机械通气,(4) 气道管理：保持通畅、湿化、雾化吸入、气管插管机械通气 (5) 经鼻胃管可能影响患儿呼吸，应选择尽可能细的胃管 (6) 如静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80计算，监测血清电解质,液体:510葡萄糖与生理盐水比例为4-5：1，补液速度应该是24h匀速，速度5ml(kgh)以下 (7) 可以使用物理降温、药物降温，必要时镇静 （8）胸腔引流,糖皮质激素治疗,下列情况时可以短疗程(35 d)使用糖皮质激素 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素) 有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者 胸腔短期有较大量渗出者 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂” 糖皮质激素剂量：泼尼松/泼尼松龙甲泼尼龙12mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松5 10mg(kgd)或地塞米松0.20.4mg(kgd),CAP抗生素选择,轻-中度：不强调联用 首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素； 备选第二代头孢菌素；支原体、衣原体选用大环内酯类 重度：羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋欣、苯唑青霉素/氯唑青霉素、大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟,HAP抗生素选择,经验治疗：头孢菌素、半合成青霉素、 克林霉素 目标治疗：按药敏试验,抗生素选择（按病原体）,肺炎链球菌：青霉素、阿莫西林、头孢菌素一代 流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、阿莫西林克拉维酸 支原体、衣原体：大环内酯类 G-菌：头孢第二、三代 金葡菌：头孢一代、氯唑青霉素、 利福平、万古霉素,抗生素选择（按实验室检查）,白细胞总数低：病毒 白细胞总数高、中性高：细菌性 病原体检查：细菌涂片、培养，血清学检查 X线表现：脓气胸、大、小叶性、 间质性等,抗生素选择（按临床表现） 咳嗽：支原体多 喘息：病毒、支原体、衣原体多见 发热：低热、不规则、高热 肺部体征：罗音细小、密集者，细菌多见；哮鸣音为主者，病毒多见,抗生素的治疗原则 先经验治疗，再目标治疗 轻症在门诊口服治疗 重症住院，宜静脉联合用药,抗病毒治疗,病毒唑（三氮唑核苷）：1015mg/kg.d 中药制剂：口服或肌注 -干扰素：57天,并发症治疗 心力衰竭：吸O2 、镇静、利尿、强心、血管活性药物 腹胀、胃肠道出血：禁食、胃肠减压、补钾、酚妥拉明、止血 水、电解质、酸碱紊乱的纠正 中毒性脑病：吸O2 、甘露醇、利尿、地塞米松、止痉,并存症的治疗,佝偻病、贫血、营养不良、先天性心脏病等,转诊注意事项,1.转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸道畅通、给氧、适当补液、退热、护心、镇静等支持治疗 2. 生命体征不平稳者，先就地心、肺复苏，转诊途中备好心、肺复苏所需药物及必须器械，如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管导管等，医护人员做好必要的抢救准备,转回基层医疗机构的后续治疗,经上级医院治疗好转出院的病人，回社区继续静脉或口服抗生素治疗 支气管肺炎的抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后3-5天 如已明确病原，则：肺炎链球菌肺炎疗程7-10天；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至21-28天；革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21天；铜绿假单胞肺炎约需21-28天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均14-21天；嗜肺军团菌肺炎21-28天,大叶性肺炎 临床表现：高热、寒颤、 头痛、咳嗽、胸痛、呼吸音 减弱、叩诊变浊语颤增强 胸片：一叶或一段的大片均匀密度增深影，其内有时可见支气管气像 CT：肺叶或肺段分布的均匀密度增深影，其内可见支气管充气征,小叶性肺炎 临床表现：起病急，发热、咳嗽、 呼吸困难、重者口唇发绀，听诊呼吸音增粗，有中小湿啰音 胸片：沿支气管树分布，常位于两肺中下野，中内带及心隔角区的大小不等的斑片状密度增深影，边缘模糊，肺气肿和肺不张同时存在时则形成肺野不规则的充气 CT：为散在多发，边缘模糊的斑片状密度增深影,金黄色葡萄球菌性肺炎 临床表现：起病急，迅速恶化， 高热，胸痛，咳嗽，呼吸困难， 青紫，全身中毒症状较重 胸片：炎症发展迅速，伴发肺大庖和胸膜炎为特征性表现，为大小不等的类圆形薄壁空腔，变化快，多无气液平但亦可有少量积液，常并有胸腔积液 CT：散在、多发的大小不等的斑片状密度增深影，继之发展为肺气囊，呈多个薄壁含气空腔影，亦可呈多发性小肺脓疡,支原体肺炎,临床表现：发热，畏寒，咳嗽， 咳嗽为干咳，顽固性， 无痰或少痰，体检（-） 胸片：病变缺乏特征性，肺纹理增多、增粗呈纤维条索状或网结节影，可见由肺门向外延伸的大片状阴影，密度均匀，多位于下肺野。多数病例有单侧或双侧的肺门影增重 CT：磨玻璃样变，节段或大片实变，亦可出现小叶间隔增厚，支气管、血管束增粗和树芽征等,调整饮食，预防和纠正脱水， 合理用药，加强护理，预防并发症,(三)小儿腹泻的处理,继续喂养：母乳喂养；6个月的人工喂养儿喂1/22/3稀释奶，23天后恢复正常饮食；6个月儿喂已习惯的平常饮食，由少量逐渐增多，由稀到稠 乳糖不耐受者改为去乳糖奶粉。 腹泻停止后给营养丰富的饮食，每日加餐一次，共两周,调 整 饮 食,开水、茶水、稀粥、米汤 米汤+盐：5%米汤，1/3张,预 防 脱 水,500ml 1.75克盐 （1斤 米汤） （半啤酒瓶盖）,清洁水500ml 二小勺糖 1.75克 （10克）,糖盐水 ：,预 防 脱 水,细盐 煮沸后 服用,低渗透压新O.R.S 配方 1/3张 NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5GS 13.5 (g/L) 渗透压310245mmol/L,钠 9075mmol/L,O.R.S(原) 2/3张,预 防 脱 水,NaCl 3.5枸橼酸钠 2.9KCl 1.5GS 20 (g/L),输液原则：定量、定性、定时 先浓后淡、先盐后糖、先快后慢 见尿补钾；抽搐补钙、镁,中度以上脱水、吐泻严重者静脉输液,纠 正 脱 水,不同程度脱水的临床表现,不同程度脱水的补液量 （ml/kg）（定量）,不同性质脱水的鉴别,不同性质脱水血钠浓度、 所需液体的种类及张力(定性）,扩容量：30分 1小时（中度脱水需扩容）,继续损失、生理需要量:14 16 小时,累积损失量：8 10小时,24 小 时 补 液 量（定时）,几种常用液体100ml的配制,34小时排尿（血容量恢复） 24小时皮