意识障碍的临床思维.ppt

意识障碍的临床思维,意识障碍是危重急症, 需尽快解决诊断和治疗问题 意识障碍原因十分复杂, 常常涉及多学科一系列疾病 诊治医师合理的临床诊断思维与恰当的处理方式至关重要。,概 念,脑功能高度抑制或损害的病理状态 意识的两个方面同步改变：觉醒和内容 影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的脑干网状激活系统 网状激活系统接受广泛的外部信息刺激, 传至丘脑非特异性核团, 再弥散地投射至整个大脑皮层, 使大脑皮层神经元维持觉醒状态,双侧大脑皮层 是意识“内容”产生的部位 中部桥脑以上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍,意识障碍的分类,嗜 睡,为持续性病理性睡眠状态 语言和其他刺激能被唤醒，可配合查体 基本正确回答问题 觉醒状态维持时间很短，停止外界刺激 时，即迅速入睡,昏 睡,意识清晰水平较嗜睡降低 强烈刺激可使患者清醒（如较重的痛觉） 不能完全配合查体及正确回答问题 基本无自发性语言 停止外界刺激后立即进入睡眠状态,浅昏迷,意识丧失，对声、光及语言刺激无反应 肢体无主动运动，大小便失禁 强烈刺激如压眶和刺激肢体可出现痛苦表情及肢体的逃避反应 角膜反射和瞳孔对光反射存在，有吞咽功能 生命体征稳定,深昏迷,全部神经功能被抑制，对外界刺激无任何反应 无吞咽动作，对光反射、角膜反射和防御反射完全消失 四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射引不出 生命体征明显异常，常有呼吸节律的异常,Glasgow 昏迷量表,睁眼反应 得分 有目的的、自发性的 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1,口语反应 得分 定向正确、可对答 5 定向不佳 4 不恰当的词语 3 含糊的发音 2 无反应 1,运动反应 得分 服从医嘱 6 对疼痛刺激, 局部感到痛 5 逃避疼痛刺激 4 刺激时呈屈曲反应(去皮层强直) 3 刺激时呈伸展反应(去大脑强直) 2 无反应 1,该量表最高分是15 分, 最低分是3 分, 分数 越高意识状态越好。 这种量表项目少, 简单实用,造成意识障碍的病因多不是立刻就清楚的 诊断有赖于采取有序的步骤。 首先要保障病人的基本生命支持：如呼吸道通畅，血压平稳，心脏功能评估。,诊断步骤,一、病 史,详细询问病史。 可在进行一般体检与神经体检同时着手查问。 查看一下病人是否佩戴着某种疾病的标牌 其钱包内有无疾病诊断卡。 应询问目击者或病人的亲友有关发病或外伤的方式 药物、酒精或其他有毒物质的吞服史 感染、惊厥、头痛和既往病史(例如糖尿病、肾炎、心脏疾病、高血压)。,警察可以协助找到病人的亲友或同事 查看可能盛装过食物、酒精、药物或毒品的容器，并加以保存(以供化学分析，有可能作为司法物证)。 应仔细察看病人身上有无出血，二便失禁和头部受到外伤的迹象。,病人的年龄也能提供诊断线索： 40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因； 40岁以上的病例中，常见的病因是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等),起病形式,重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程 起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒 亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等,渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等 阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等,首发症状和伴随症状,昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血 昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能 昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能,昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能 昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血 发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能,既往史,有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。 有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。,对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。,有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、透析性脑病及平衡失调综合征 有慢性肺部疾患病史者要想到肺性脑病的可能。 外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外)血肿的可能。 有疫区居住史的要想到相关的传染病如脑型疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。,病人所处的环境,病人处于高热且通风差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能。 室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。 有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。,二、体格检查,体 温,高热见于： 重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等 脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血 夏季患者高热至41或以上，高温环境下出现者须考虑中暑 体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷，也见于休克、粘液性水肿与冻伤等。,脉 搏,脉率显著减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞； 心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅内压增高。 脉搏增快见于急性全身感染、颠茄类药物中毒、休克、心脏异位节律等。,呼 吸,明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制。 脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声。 代谢性酸中毒时(如糖尿病与尿毒症昏迷)常出现Kussmaul大呼吸， 呼吸深大而规律，频率正常。,呼气带氨臭味见于尿毒症； 呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒。 酒精中毒时呼气带浓酒气味。有机磷中毒时呼气带大蒜气味。 出现肝臭者提示为肝性脑病。,周期性Cheyne-Stokes呼吸见于双侧大脑半球疾病或间脑病变， 不规则的呼吸型式(延长的或共济失调性吸气)则见于桥脑下部或延髓上部的病变。,血 压,严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。 麻醉剂与安眠药中毒、内出血、心肌梗死、革兰阴性杆菌败血症(特别是老人）、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。,皮肤变化,面色苍白见于休克、尿毒症昏迷 面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等 皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 皮肤呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒 皮肤有出血点须注意败血症、伤寒、感染性心内膜炎、血液病等,瞳 孔,双侧瞳孔扩大： 肉毒中毒、子痫，癫痫发作时、颠茄类、巴比妥类、可待因、 氰化物、麻黄碱、 可卡因等中毒或缺氧时 一侧瞳孔扩大： 小脑幕疝或颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫动眼神经常见,瞳孔缩小： 吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒 桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。,瘫 痪,观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在,抽 搐,昏迷伴局部性抽搐要注意脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等；有全身抽搐者可见于尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、肝性脑病、中毒性昏迷、子痫、癫痫等。扑翼样震颤可见于肝性脑病。,三、鉴 别 诊 断,无动性缄默,患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,闭锁综合征,患者神志清醒并有感知能力，但运动功能几乎完全丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。为双侧皮层脊髓束在中脑与脑桥之间发生阻断 。,木 僵,精神分裂症患者出现木僵时表现为终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过,癔 病,患者紧闭双目, 呼之不应, 查体不合作, 手拨眼睑遭遇抵抗, 拨开时可见眼球居中或左右游动, 瞳孔等大等圆, 光反射灵敏, 深浅反射均正常, 无局灶性神经系统体征。 病史中常有精神受刺激的诱因 暗示有一定的作用,晕 厥,因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型晕厥的临床过程分3 期, 这有助于鉴别诊断, 即发作前期(短暂的自主神经症状, 持续数秒至数十秒) 、发作期(短暂意识丧失而倒地, 可伴有血压下降, 脉搏缓慢, 尿失禁等) 、恢复期(意识转清, 大汗淋漓、面色苍白、乏力等) 。,癫痫发作,表现为发作性意识障碍, 依发作类型不同具有多种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作期间脑电图改变可以明确诊,发作性睡病,多见于青少年, 以不可抑制的睡眠发作为特点, 患者在行走、言谈、进食等场合也反复发病, 数分钟至数小时后可自醒, 发病时也可被唤醒。一些患者可出现睡眠 瘫痪、入睡前幻觉、猝倒症等综合征。脑电图一般无异常。,休 克,为全身微循环障碍, 组织灌注广泛严重减少。表现为血压降低, 收缩压低于6080mmHg , 四肢厥冷,脉搏细速, 意识障碍, 尿量减少等。休克的病因主要包括低血容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。与昏迷重要鉴别点在于询问和检查可能的休克原因, 观察微循环障碍的指征。,处理原则,一、尽力维持生命体征 二、必须避免各脏器的进 一步损害 三、进行周密的检查来确 定意识障碍的病因 四、进行病因和对症的综 合治疗,保持气道通畅,立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物 用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。,在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在44.67kPa(3035mmHg)左右。,维持循环血量,应立即输液以保证入量和给药途径。 如血压继续下降，要及时给升压药,保持电解质、酸碱和渗透压平衡,这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。,脱 水,意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。,控制抽搐,不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定，1020mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.51g，或苯巴比妥钠0.2肌肉注射，剂量可在46h内重复应用。10%水化氯醛20-30ml鼻饲或保留灌肠。,预防继发性感染,应勤翻身、勤擦澡，必要时留置胃管和尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。,治疗感染和控制高热,应作