《妊娠期合理用药》PPT课件.ppt

妊娠期合理用药,南阳妇女儿童医院院长 王喜华 手机电话：037762203327,前言,过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危及胎儿 60年代初，新药反应停（镇静、止吐）海豹肢畸形 目前存在的问题： 孕期患各种疾病需要药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重 孕期患疾病需要药物治疗，药物选择不合理,胎盘与药物运转 药物本身特点和药物的浓度差是影响药物的转运速度和程度的主要因素 （分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化高）,胎儿处于发育过程，各器官发育未完善 孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生儿可能产生不良影响 国外：孕妇平均每人用药3.34.1种最常用的处方药物：抗生素 Over-the-counter(OTC)：1/2-2/3解热镇痛药最常见,孕期药物代谢与运转,孕妇的药物代谢特点 吸收更完全； 与白蛋白结合少，血中游离药物增加； 排泄增加、药物半衰期缩短 妊高征或慢性肾炎等病合并肾功能不全时，对所应用药物的半衰期应重新估计,胎儿药理特点,药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物 药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由于血流的再分配，分配至脑血流增加，药物就更集中在脑组织中,孕期药物不良影响及用药选择,药物对胎儿、新生儿不良影响 妊娠期用药原则 妊娠期用药具体选择,受精后2周内（Ovum） 药物对胚胎的影响是“全”或“无” 受精2周-8周以内（Embryo） 称为“致畸高度敏感期” 神经组织于受精后15-25日： 心脏于20-40日； 肢体24-26日易受药物影响,受精后第9周至足月 （神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化） 受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能 差及血脑通透性高，易使胎儿受损 对中枢神经系统的损害还可表现行为异常等 （Functional teratogenesis）,妊娠期用药原则,生育年龄准备怀孕的妇女用药慎重 孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗 孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕3个月以前 孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物,单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的药物避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。 孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。 中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用”或“禁用”执行。,美国FDA颁布的药物对胎儿的危险性等级的分类表,A级：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的 B级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。 C级：不能除外危害性，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。,美国FDA颁布的药物对胎儿的危险性等级的分类表,D级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处。 如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。 X级：在动物或人类的研究均表明他可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。,孕期用药对胎儿或新生儿影响,Medication cause toxigity in the Fteus/ or Newborn 糖皮质激素 Hyperglycemia 降压药 孕妇低血压胎儿心动过慢 免疫抑制剂 免役抑制、骨髓抑制、FGR？ 硫酸镁 低钙/佝偻病 碘化物 甲低 奖糖药 新生儿低血糖,孕妇用药具体选择,抗感染药物 青霉素类 对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素（B），如耐药可改用氨卞西林（B）或羧卞西林 头孢菌类 此类药物多属（B），可通过胎盘，由于孕期肾清楚率增高，药物半衰期较非孕期短。,大环内酯类 红霉素（Erythromycin）（B）毒性小，可用。螺旋霉素（Epiramycin）（C），未见到对孕妇和胎儿有害的报道，常用于弓形虫感染 氨基糖苷类 链霉素（ Sreptomycin）（D），肾毒性和耳毒性（第颅神经受损），孕期避免使用。庆大霉素（Gentamycin）（C），孕期可用。,克林霉素（Clindamycin）（B）。可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全。 抗结核病 孕期结核首选乙胺丁醇（B） 抗真菌治疗 克霉唑（Clotrimazole）（B），制霉菌素（Nystatin）（B），咪康唑（Miconazole）（Cm）对胎儿均无害 抗寄生虫药物 甲硝唑（Metronidazole）（B）对滴虫性阴道炎的BV都很有效,呋喃坦丁（呋喃妥因）（B）孕期治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血。 抗病毒药 阿昔洛韦（无环鸟苷Acyclovir）（C）孕期必要时可用。利巴韦林 Ribavirin（三氮唑核苷，病毒唑，Virazole）（X）本品有较强的致畸作用，禁用,降压镇静剂,硫酸镁（Magnesium）（B）安全、对胎儿无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制,肼苯达嗪（Hydralazine）（B）无致畸作用。使用时注意监测血压，头痛、心悸。 甲基多巴（Methydopa）（C）安全。适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征。 硝苯地平Nifediping（心痛定）（C）属钙离子通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作用，人类无报道。孕早期慎用。,拉贝洛尔Labetalol（柳胺卞心定）（C）属、受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。 硝普钠（Nitroprusside Sodium）（D）为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者。产前应用不应超过24小时。,强心剂,洋地黄（B） 快速通透胎盘进入胎儿； 孕妇服用能治疗胎儿心动过速、胎儿充 血性心衰； 孕妇服用过量，致胎儿持续缺氧和死产；,镇静剂,吗啡（Morphine）（B/D）对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗。 哌替定Pethidine（度冷丁Dolantin）（B/D）分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻。,氯丙嗪（ Chlorpromazine）（C）、异丙嗪（C）对胎儿无影响。分娩过程应用注意对新生儿肌张力低下。 巴比妥类（Phenobarbital）（D）动物实验表明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，及新生儿药物撤退综合征。,地西泮Diazepam（安定）（D）动物实验有致畸作用，人类无报道。本品积聚在胎儿心脏较多，引起胎儿心率减慢，还可引起新生儿Apgar评分低，高胆红素血症，肌张力减低等。产程中局部单次用药，未见不良影响 普耐洛尔（心得安Propranolol）（C）孕期长期应用可引起FGR，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖。属慎用药。,解热镇痛,对乙烯氨基酚（扑热息痛，醋氨酚，百服宁，必理通，泰诺林，斯耐普，Acetaminophen）（B）为非那西汀的代谢产物。目前尚未发现有致畸影响。妊娠各期应用是安全的。,降糖类,胰岛素（Insulin）（B）分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响不大。 口服降糖药 磺脲类可刺激内源性胰岛素生成或释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险。甲苯黄丁脲（降糖宁D860）（D/C）有动物致畸，人类未见异常。 2000年：Langer O,Glyburide（优降糖） 2001年：ADAguideline,抗甲状腺和碘制剂,丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil）（D）通过胎盘少如用于孕4个月以后，可作用于胎儿，阻止甲状腺典化，使垂体释放大量甲状腺激素，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿于4个月前甲状腺尚无功能，故此期间用药对胎儿应无影响。 碘化物（D）长期大量应用含碘的祛痰剂或应用同位素碘检测甲状腺功能，可使胎儿甲状腺功能低下或出生后智力低下。故孕早期可用，孕4个月后应避免使用。,糖皮质激素,氢化可的松Hydrocortisone？ 泼尼松（强的松Prednisone）泼尼松龙药物。动物实验有致畸作用，人类未见有报道。但孕期长期大量应用，要注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能的影响。,促胎肺成熟药物的合理应用,1994年，NIH（National Institutes of Health）推荐（1972年Liggins & Howie ） 地塞米松（Dexamethasone）（C）6mgim,q12hr,共4次 倍他米松（Betamethasone）（C）12mgim,q12hr,共2次,Quality of Evidence to support Use of Corticosteroids to promote fetal maturation,Neonatal mortality good RDSIVH good Pre term ruptured membrances Fair 24-28周分娩 好 29-34周分娩 好 34周分娩 ？,Treatment to delivery interval 24hour Fair 24hour-7days good 7days Inadequate for or against (Williams Obsterics,21stedition,产前多疗程糖皮质激素治疗,母儿的影响存在争议 国外仍在进行多中心随机对照试验 产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可能危害，建议这一治疗措施不常规用于有持续早产危险的孕妇 首次治疗后1周内未分娩，再重复用药应基于7天内有发生早产可能者,抗凝药,肝素（Heparin）（C）分子量大，不易通过胎盘，孕期可用。 华法令 能透过胎盘。早孕期应用会导致胎儿畸形的发生，包括眼畸形、鼻发育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。早孕期禁用。中、晚孕期应用，胎儿有出血倾向CNS defects,抗癫痫药,苯巴比妥、卡马西平、扑米酮 苯妥英钠 （Sodium Phenytoin）（D）弱致畸剂。孕期慎用。 三甲双酮、丙戊酸钠（抗癫灵）均属（D）类。均可通过胎盘，有致畸作用。,吸毒,对母、儿影响存在争论。 虽然各种毒品对母、儿影响不同，但吸毒母亲的新生儿多有戒断综合症（药物撤退综合症）,妊娠期免疫,常用的免疫方法：类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白。 对可避免的疾病在孕期前进行免疫。如准备妊娠者，风疹IgG阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后一个月以后可怀孕，早孕期应用也未见CRS。 孕妇接受的免疫是针对最常见，危害最大而免疫又有效的疾病。如流感季节（中、晚孕期） 孕期禁用活疫苗，除非孕妇暴露于该疾病及易感的危害超过可免疫对母、儿的危害。,狂犬疫苗：死病毒疫苗 破伤风：类毒素（两次）,乙肝表面抗原阳性孕妇 人乙肝免疫球蛋白（28、32、36周） 200U or 400U次 乙肝疫苗（人重组DNA） 孕期应用安全,Criteria for Establishing Teratogenicity(1),Exposure to the drug at the critical time Consistent findings by epidemiologic studies Case reports,especially of a specially of a specific defect or syndrome A rare exposure associated with a rare defect Evidence that the frequency of the specific outcomes is associated with the introduction or withdrawal of the agent,Criteria for Establishing Teratogenicity(1),Teratogenicity in animals at doses equivalent to those in humans Biologic plausibility,Smmary,Rayburn WF Avoid multiple medications if possible (safer) Determine the best method to monitor therapy The healthiest mother is most likely to delivery thehealthiest infant Focusing on the underlying disorder,not on the drug alone(additional hazards to fetus) Few drugs are clearly linked with specific birth defect Experience with 1sttrimester exposure for any drug isoften too limited in human to be considered absolutely “safe”,妊娠和哺乳期如何安全合理使用抗菌药物,妊娠和哺乳期用药的最低要求，是所用药物不仅对孕产妇本人无明显的不良反应，还要保证所用药物对胚胎、胎儿及乳儿也无直接或间接的明显不利影响。合理、安全地使用抗菌药物的总原则是应该根据科学证据选择用药，具体应注意以下几点。,用药须有明确的指征有指征同时并对治疗孕产妇疾病有益，不可滥用，可用可不用时宜不用。当妊娠和哺乳期需费要应用抗菌药物时，医生应全面考虑到病原体、感染部位、抗菌药物的药代动力学，权衡抗菌药物对母体的治疗作用以及对胎婴儿的可能危害，应做到治疗母体而不影响胎儿,并应严格掌握用药剂量和持续时间，合理用药，及时停药。有些药虽然可能对胎儿有不良影响，但当孕妇有生命危险时，权衡利弊后仍需使用。 根据抗菌药物的FDA分类选择用药至今尚无A类抗菌药物，尽量选用B类药及已证实对胚胎无害的药物；少用C类药和对孕产妇安全性不确切的新药；不宜选用D,和x类。当两种以上的药物有同样疗效时，应选择对胎儿危害性较小的一种。 p一内酰胺类药物在临床应用时间长，大量资料证明是妊娠和哺乳期最安全的药物，但随着耐药菌的增加。有时不得不应用一些资料尚有限的药物。根据药物对胎儿的影响，将抗菌药物在妊娠哺,乳期的应用分为三类：(1)妊娠哺乳期推荐应用的抗菌药物是：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类(酯化物除外)抗生素。(2)妊娠哺乳期慎用或尽量避免使用的抗菌药物是：喹诺酮类、硝基咪唑类、克林霉素类和万古霉素。(3)妊娠哺乳期禁用的抗菌药物是：氯霉素类、四环素类、磺胺类。,根据用药时的胎龄选择用药抗菌药物对胎儿的影响与胎龄密切相关，用药时应明确孕周。受精后2周内，胚层尚未分化，药物的影响是“全或无”，要么引起流产，要么就不受影响；受精后38周为胚胎期，是胚胎发育的关键中国实用妇科与产科杂志2008年6月第24卷第6期时,期，胎盘胎儿血循环已建立，最易受药物影响，是致畸高度易感期；受精8周后进入胎儿期，胎儿大部分器官已分化完成，药物的毒性反应是损害器官的功能。 用药时要注意妊娠期母体变化对抗菌药物药代动力学的影响妊娠期母体发生一一系列生理变化，抗菌药物在母体的吸收、分布、代谢、排泄也发生相应的改变。,妊娠期胃