课件：急腹症的鉴别诊断.ppt

急腹症诊断和鉴别诊断 Acute abdomen diagnosis and differential diagnosis,上海市第十人民医院肝胆胰外科 宋振顺,主要内容,概念及特点 重要性 腹痛的机制 急腹症分类 急腹症鉴别诊断 急腹症的定性诊断 急腹症的定位诊断 特殊情况,急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称,一、急腹症的概念及特点,起病急 病情重 变化快 病因杂 涉及广（内、外、妇、儿等多科疾病）,二、学习急腹症的重要性,常见疾病 发病急 误、漏诊率高 变化快，有一定的死亡率 易引起医疗纠纷,腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器受压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如胆汁、胃肠液等） 脏器缺血,三、腹痛的机制,腹部病变产生的三类腹痛 内脏性腹痛：内脏植物神经受刺激 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 感应性腹痛：又称放射痛，牵涉痛，远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带(Heads zones),三、腹痛的机制,内脏性腹痛的特点 腹腔内脏器是植物神经支配 痛阈高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉、膨 胀等刺激敏感 疼痛范围广泛而弥漫，定位含糊不准确 体格检查表现为压痛或深压痛,三、腹痛的机制,躯体性腹痛的特点 躯体、壁层腹膜支配神经为脊神经 痛阈低，痛觉敏感，呈烧灼样、刀割样 疼痛常伴有腹膜刺激症 疼痛定位明确 体格检查表现为肌紧张和/或反跳痛,三、腹痛的机制,1. 按学科分类（五类）： 内科 外科 妇产科 泌尿外科 儿科,四、急腹症的分类,广义外科,2按病变性质分类（六类）： 炎症 穿孔 梗阻 出血 缺血 其它疾病（假性急腹症）,急腹症临床诊断，从关键两点着手： 外科急腹症与内科急性腹痛的判断 “三定”（定性、定位、定因诊断）,五、急腹症的鉴别诊断,外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限或消失 一般有较为明显的腹膜刺激征 内科急性腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 腹式呼吸不受限 无腹膜刺激征,（一）外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别,（二）与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,肺炎、胸膜炎 病变侵及横膈，炎症放射蔓延到上腹部或肩部。表现为患侧上腹部持续性疼痛，随呼吸变化；腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状如咳嗽、咳痰，并常伴有畏寒、发热等全身中毒症状。辅助检查：胸片或胸部CT 心绞痛、心肌梗塞 常为中上腹心窝部绞痛，可伴有胸痛，放射至左肩部、咽部、牙齿等，可伴恶心、呕吐。合并血压、心律的变化，辅助检查：心电图、心肌酶谱,（二）与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型过敏性紫癜 腹型癫痫 糖尿病酮症酸中毒 系统性红斑狼疮 铅中毒,（三）与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,急性盆腔炎 常因淋球菌感染，以产后如人工流产后多见。临床表现为下腹痛，常伴有发热等。查体有下腹部压痛、反跳痛，易误诊为急性阑尾炎。妇科检查有白带增多、宫颈举痛等 异位妊娠 有停经史，临床表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊,（三）与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,卵巢囊肿蒂扭转 临床表现为突发下腹剧痛，呈刀绞样，发生坏死则出现腹膜炎。体征有下腹部压痛，阴道检查可触及肿块。B超检查可有助于鉴别诊断 卵巢破裂 常因滤泡破裂、黄体破裂，以后者多见。好发于14-30岁育龄女性。临床表现为突发剧烈下腹痛，伴恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。妇科检查，B超,（四）与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,肾、输尿管结石 表现为侧腰、腹部的绞痛，急性间歇性发作，常放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、辗转不安；体征有肾或输尿管区叩击痛、无腹膜刺激症，伴有排尿异常、血尿。腹平片或腹部B超有助于鉴别,六.急腹症的定性诊断,(一)、炎症性急腹症 1.急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛或右下腹痛 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛 结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔内肌实验有助于诊断和定位 腹部彩超可发现典型“腊肠样”肿大的阑尾，有助于诊断 2.急性胆囊炎 常有诱发因素如食油腻食物，右上腹部绞痛，常放射到右肩部 查体墨菲氏征阳性，右上腹压痛，或伴有肌紧张、反跳痛，肝区叩痛 腹部B超胆囊肿大，胆囊壁水肿、增厚，胆囊结石，有助于诊断,3.急性胆管炎 常有胆道结石病史，剑突下剧烈绞痛，可放射至右肩部 常伴寒战高热，合并有黄疸（Charcots三联征），出现休克和精神症状（Reynolds五联征）-重症（ACST） 腹部彩超、MRCP可发现胆管结石影和胆管扩张，有助于诊断 4.急性胰腺炎 多继发于胆道疾病或暴饮暴食、大量饮酒后 上腹部偏左侧持续疼痛，常放射到左肩部或腰背部，常伴有腹胀 上腹部压痛或伴有肌卫、反跳痛，皮下出血（Grey-Turner征，Cullen征） 血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺弥漫性肿大，胰周渗出，当胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，有助于诊断,5.急性胃肠炎 常有食不洁食物史，临床表现为恶心、呕吐和腹泻症状，弥漫性 阵发性腹痛，腹部体征无固定压痛，肠鸣音活跃或亢进，无腹膜 刺激征 6.肠系膜淋巴结炎 多见于儿童，往往有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧， 范围不固定且较为广泛，并可随体位变化 7.急性盆腔炎（见前述）,（二）、穿孔性急腹症 1.急性胃十二指肠溃疡穿孔 多有“胃病”史，好发于中青年男性 突发上腹部剧烈持续性疼痛，短时间内迅速扩散至全腹 体格检查有明显的腹膜刺激征，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失 腹部X线检查膈下游离气体，可确诊（早期可无，动态观察） 2.小肠、结肠穿孔（外伤性、炎症性、肿瘤性） 3.急性化脓坏疽性胆囊炎伴穿孔,（三）、梗阻性急腹症 1.急性肠梗阻 具体梗阻的原因、部位、程度、缓急不同，临床表现不同 突发剧烈的阵发性腹部绞痛，伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可缓解，有腹胀，肛门停止排便排气 体格检查腹部视诊可见肠型或蠕动波，听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。 腹部立位片显示肠道扩张充气伴明显的气液平面，即可确诊 2.胆道梗阻（胆道结石） 3.泌尿道梗阻（泌尿系结石）,（四）、出血性急腹症 1.外伤性：肝脏破裂、脾脏破裂、后腹膜出血等 2.自发性：肝癌破裂、异位妊娠、黄体破裂、夹层动脉瘤破裂等 腹痛特点： 起病急、发展快 腹痛持续，腹膜炎体征不重 腹腔穿刺抽出不凝血 急性失血表现或失血性休克 腹部超声、CT、血管造影可提示脏器破裂、腹腔内积血或出血部位等，有助于具体诊断和治疗,（五）、缺血性急腹症 1.肠系膜上动脉栓塞 栓子多来自于心脏，如心梗后附壁血栓、房颤、心内膜炎等 发病急，早期表现为突发剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁；而腹部无明显体征，其特点是严重的症状与腹部体征不相符。 后期随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，腹部出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征 选择性动脉血管造影对诊断有重要意义,2.肠系膜上动脉血栓形成 多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上血管 临床表现与动脉栓塞大致相仿 3.肠系膜上静脉血栓形成 常继发于腹腔感染、门脉高压症血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成的血管损伤等 发病较为缓慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状 数周后可突然出现剧烈腹痛，持续性呕吐，呕血或便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减弱，腹腔穿刺可抽出不凝血,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,四区法,九区法,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,右上腹,急性胆囊炎、胆石症 十二指肠溃疡及穿孔 肝脓肿、肝破裂 膈下脓肿,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,左上腹,急性胰腺炎 胃溃疡 左膈下脓肿 脾周围炎,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,中上腹,胃十二指肠溃疡 胃穿孔 胆石症 急性胰腺炎,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,中腹部,急性肠梗阻 急性腹膜炎 肠系膜淋巴结炎,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,左右侧腹部,泌尿系结石 消化道穿孔,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,右下腹,急性阑尾炎 美克尔憩室炎 急性肠系膜淋巴结炎 回盲部肿瘤 急性坏死性肠炎 腹股沟疝,七、腹痛部位与急腹症的关系（定位）,中下腹部,腹膜炎 盆腔炎,左下腹部,乙状结肠扭转 结直肠癌穿孔,外科急腹症诊断的产生,外科急腹症的诊治思路,外科急腹症 要紧急手术吗？ 要紧急处理吗？ 还要后续处理吗？ 诊断还要完善吗？ 药物还是手术治疗？ 何时手术？,急腹症,非外科急腹症 要紧急处理吗？ 由谁处理？,是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况,老年急腹症的临床特点,反应迟钝 症状模糊 就诊延误 病情较重 合并症多 手术率高 并发症多 住院延长 死亡率高,八、特殊情况,要求 掌握急腹症的概念及分类 掌握腹痛的概念、分类及临床特点 掌握急腹症与内科急性腹痛、妇科、泌尿外科等疾病的鉴别 掌握常见急腹症的鉴别诊断,习 题,1.单纯空腔器官梗阻的腹痛特点 持续性腹痛 阵发性腹痛 持续性痛阵发性加重 持续性痛伴腹泻 阵发性痛伴发热 2.哪项不是炎症性急腹症的特点 腹痛由轻转重 持续性腹痛 病变部位有固定压痛 腹膜刺激征局限于病变局部 腹膜炎范围不随病变加重而扩展,3.胃、十二指肠溃疡病穿孔引起的急腹症早期症状中，下列哪项是错误的 腹肌紧张 呕吐 发热 早期出现休克症状 肠鸣音消失 4.对未明确诊断的急腹症病人，下列哪项处置是错误的 严密观察 禁用吗啡、杜冷丁等止痛剂 禁用泻药和灌肠 流食 抗炎治疗 5.诊断性腹腔穿刺不应用于 小儿及老年人 精神状态不正常者 昏迷病人 诊断已明确的病人 诊断不明确的病人,6. 不符合腹腔诊断性穿刺要点的是 A. 可根据受伤和病变部位决定在左侧或右侧腹部穿刺 B. 用于急腹症的诊断 C. 对腹胀明显的患者易穿破肠壁，应慎重 D. 吸出血液迅速凝固说明穿入血管或血肿 E. 吸不出液体能除外内脏损伤的可能 7. 对急腹症患者总的治疗原则是 A. 对症处理 B. 纠正急腹症的病理改变 C. 纠正水电解质紊乱 D. 控制感染 E. 增强机体抵抗力 8. 常导致休克，且休克不易纠正的急腹症是 A. 肠伤寒穿孔 B. 溃疡病急性穿孔 C. 阑尾炎穿孔 D. 急性水肿性胰腺炎 E. 急性梗阻性化脓性胆管炎,9. 空腔脏器破裂时最重要的症状或体征 A. 腹部出现移动性浊音 B. 腹膜刺激征 C. 呕血或便血 D. 肠鸣音消失 E. 肝浊音界消失 10. 腹部损伤来急诊的患者腹腔抽出不凝血应诊为 A. 后腹膜血肿 B. 误穿入血管 C. 实质脏器破裂 D. 前腹壁血肿 E. 空腔脏器破裂 11. 判断急性化脓性腹膜炎的主要体征是 A. 压痛和反跳痛 B. 肠鸣音减弱 C. 腹胀加重 D. 频繁呕吐 E. 腹痛加重,12.男性，30岁，上腹隐痛，与饮食有关已4年，此次突然上腹部剧痛，不敢深呼吸。体检:面色苍白，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，下腹轻度压痛，白细胞15109/L，中性80%，为明确诊断首先应 A. 腹部立位平片 B. 紧急钡餐透视 C. 腹腔穿刺 D. 急查血淀粉酶 E. 紧急静脉胆道造影 13.女性，30岁，农民，2小时前劳动中无诱因突然上腹刀割样疼痛，迅速波及全腹，不敢直腰，肝浊音界消失，舟状腹，有腹膜刺激征，应诊断为 A. 阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎 B. 宫外孕破裂 C. 溃疡病穿孔 D. 绞窄性肠梗阻 E. 急性出血性胰腺炎,14.男性患儿3岁，上腹部汽车撞伤2小时入院，腹腔诊断性穿刺（-）。诊断为腹壁挫伤。伤后8小时腹部逐渐饱胀，腹部扪诊时哭闹，腹肌紧张，肠鸣音消失，应考虑 A. 胃破裂，弥漫性腹膜炎 B. 腹壁挫伤 C. 肝破裂 D. 脾破裂 E. 胰腺损伤 15.女性，46岁，因上腹剧痛，休克12小时入院。巩膜轻度黄染，高度腹胀，肠鸣音消失，血糖8.3mmol/L，血钙6.5mg/L， CO2CP：20.1mmol/L，血淀粉酶126温氏单位。心电图：T波倒置，ST段下降，应诊断为 A. 心肌梗死，心源性休克 B. 急性梗阻性化脓性胆管炎 C. 胃穿孔弥漫性腹膜炎感染性休克 D. 急性水肿性胰腺为 E. 急性坏死性胰腺炎,16.患者女性，30岁，乘车后突然发生右下腹痛，伴恶心，近年来有同样发作史。查:腹软，右下腹有深压痛，血常规:白细胞9.0109/L。尿镜检:红细胞（+），白细胞06/HP个，应诊为 A. 慢性阑尾炎急性发作 B. 右侧输尿管结石 C. 右侧输卵管炎 D. 单纯性不完全性肠梗阻 E. 麦克尔憩室炎 17.患者男性，28岁，高热，咳嗽，右上腹持续性疼痛两天，无恶心呕吐，体温：39.2,巩膜无黄染，右下胸可闻及少量湿罗音，腹软，右上腹有轻压痛，无肌紧张，未扪及包块，肠鸣音正常，白细胞：15.9109/L，中性：80%，其腹痛原因可能是由于 A胆石症 B. 右肾结石 C急性胆囊炎 D十二指肠溃疡穿孔 E右下肺炎,18. 患者男性，17岁，被自行车撞伤左上腹5小时，伤后逐渐出现全腹疼痛。查体：血压95/60mmHg，神志清楚，左上腹压痛、反跳痛，移动性浊音（），腹穿（-），以下处理最不恰当的是 A. 给予哌替啶止痛 B. 继续观察 C. 静脉输液 D. 再次腹腔穿刺 E. B超 19.患者女性，36岁，半小时前骑车摔倒，车把撞击左胸部及腹部，X线片示左肋骨骨折，感腹部疼痛，胸闷，急诊入院，腹腔