课件：神经系统损害的定位诊断.ppt

神经系统损害的 定 位 诊 断,重庆医科大学涪陵附属医院神经内科 李 鱼,目的要求,了解神经系统疾病的定位诊断与定性诊断原则。 熟悉感觉障碍的分类和性质，肌张力改变，肌营养改变，共济失调和不自主运动。 掌握感觉障碍的定位诊断，上、下运动神经元性瘫痪的定位诊断，深、浅反射异常及病理反射的临床意义。,神经系统损害的定位诊断,感觉系统损害 运动系统损害 反射障碍 大脑半脑损害,感觉系统（sensory system ）,解剖生理 感觉障碍的临床表现 感觉障碍的定位诊断,感觉系统-概念,感觉是各种形成的刺激通过作用于感受器，经神经纤维的传递而在大脑中的反映。,感觉系统-分类,特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉 一般感觉： 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：实体觉、图形觉、定位觉、重量觉等。,痛温觉传导路径,皮肤感受器,周围突,经脊神经,脊神经节 I级神经元,中枢突,经后根入脊髓上升1-2个节段,脊髓后角细胞 II级神经元,前连合交叉,脊髓丘脑侧束,丘脑腹后外侧核 III级神经元,丘脑皮质束,经内囊后肢,大脑皮质 中央后回,触觉传导路径,皮肤感受器,周围突,经脊神经,脊神经节 I级神经元,中枢突大部份纤维,经后根入脊髓后索上升,中枢突小部份纤维,经后根入脊髓,薄束核、楔束核 II级神经元,脊髓后角细胞 II级神经元,脊髓丘脑前束,不交叉,交叉,内侧丘系,丘脑腹后外侧核 III级神经元,丘脑皮质束,经内囊后肢,大脑皮质 中央后回,脊神经,脊神经节,后根,脊髓内上行,脊髓后角,白质前连合交叉,脊髓丘脑束,脊髓丘系,腹后外侧核,内囊后肢、中央后回,深感觉传导路径,周围突,经脊神经,脊神经节 I级神经元,中枢突,经后根入脊髓组成后索,内侧丘系交叉,丘脑腹后外侧核 III级神经元,丘脑皮质束,经内囊后肢,大脑皮质 中央后回,肌肉、肌腱、关节感受器,薄束核、楔束核 II级神经元,共同特点,均经3个神经元传导 2级神经元纤维交叉到对侧 一、三级神经元和中枢相同 均通过内囊后肢,不同点,感受器,浅感觉：皮肤、粘膜,深感觉：肌肉、关节、肌腱,第二级神经元,浅感觉：脊髓后角,深感觉：薄束核、楔束核,交叉部位,浅感觉：脊髓前联合,深感觉：丘系交叉,传导路径不同是分离性感觉障碍（痛温觉分离、触觉保留）的基础,感觉系统-解剖及生理功能（脊髓）,脊髓内感觉传导束的排列,脊髓丘脑束 （自外向内） 骶、腰、胸、颈（SLTC）排列 薄束、楔束 （由外向内） 颈、胸、腰、骶（CTLS）排列,对脊髓内与脊髓外病变鉴别有重要意义,节段性感觉障碍,枕部-C2 颈部-C3 肩部及锁骨上-C4 上肢桡侧-C5-7 前臂及手的尺侧-C8、T1 上臂内侧-T2 乳头平面-T4,节段性感觉障碍,肋弓下缘-T7 脐平面-T10 腹股沟平面-T12、L1 下肢前面-L2-L5 下肢后面-S1-S3 内侧面肛门、会阴-S4-S5,周围性感觉支配,周围性感觉支配,脊神经前支 (若干相邻),颈、腰骶部,神经丛,重新组织分配,多支周围神经,感觉障碍的临床表现,抑制性症状： 感觉路径受损或功能受抑制，出现感觉减退或缺失； 完全性感觉缺失：同一部位各种感觉均缺失; 分离性感觉缺失：同一部位只有某种感觉缺失而其它感觉保存。,感觉障碍的临床表现,刺激性症状： 感觉路径受到刺激或兴奋性增多时出现： 感觉过敏（hyperesthesia ）：轻微刺激引起强烈感觉。 感觉倒错（dysesthesia）：对某种刺激产生的错误感觉。 感觉过度（hyperpathia）:感觉刺激阈值增高且反应时间延长。,感觉障碍的临床表现,刺激性症状 感觉异常（ paresthesia ）：无外界刺激而发生的异常感觉。 疼痛（pain）：痛觉传导通路受到伤害性刺激或对痛觉其抑制作用的正常神经结构受损引起。,感觉障碍的定位诊断, 末梢型 肢体远端对称性感觉障碍，呈手套或袜套样分布。 常伴运动或植物神经功能障碍 常见于多发性神经病 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,后根 相应支配区节段性感觉障碍 根性疼痛 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,脊髓 后角型 单侧节段性分离性感觉障碍 前联合型 双侧对称性节段性分离性感觉障碍 侧索型 后索型 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,脊髓半切综合症（Brown-Sequard Sydrome）传导束型 病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛、温觉丧失 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,横贯性脊髓病变（传导束型） 病变平面以下全部感觉丧失，同时有运动、大小便功能障碍。 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,脑干 延髓（交叉型） 同侧面部、对侧偏身痛温觉障碍，伴有其它结构损害征象。 中脑脑桥（偏身型） 对侧偏身感觉障碍，可出现受损平面同侧颅神经下运动神经元性瘫痪。 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,丘脑（偏身型） 对侧偏身感觉障碍。 深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，可有自发性疼痛及感觉过度。 远端重于近端。 感觉重于运动。 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,内囊（偏身型） 对侧偏身（包括面部）感觉障碍。 常伴有偏瘫和偏盲。 感觉障碍定位（图片）,感觉障碍的定位诊断,皮质（单肢型） 对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍 皮质复合感觉障碍（对侧）为其特点 感觉障碍定位（图片）,运动系统（movement system）,解剖生理 运动障碍的临床表现 运动障碍的定位诊断,运动系统的解剖及生理功能,神经运动系统组成： 下运动神经元 上运动神经元（锥体束） 锥体外系统 小脑系统,运动系统的解剖及生理功能,下运动神经元 1.脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经元轴突。 2.接受锥体系、锥体外系、小脑系统各方面来的冲动的最后通路。 3.受损产生周围性（弛缓性）瘫痪。,运动系统的解剖及生理功能,上运动神经元 1.额叶中央前回运动区的大锥体细胞及下行轴突形成的锥体束。 2.锥体束：皮质脊髓束、皮质脑干束。 3.皮质脊髓束：皮质脊髓侧束（交叉）、皮质脊髓前束（不交叉）。 4 .受损产生中枢性（痉挛性）瘫痪。,前根、脊神经,脊髓前角运动细胞,皮质脊髓侧、前束,锥体交叉,延髓锥体,脑桥基底部,中脑脚底,内囊后肢,皮质脊髓束,锥体细胞,运动系统的解剖及生理功能,锥体束传导要点： 1.锥体束主要支配对侧肢体，但一部分供给同侧。 2.躯干受同侧支配多，肢体受同侧支配少，故一侧锥体束中断往往只引起对侧肢体瘫痪，且远端重于近端。 3.十二对颅神经中，除面神经核下部和舌下神经核外，其他脑神经核均受双侧皮质支配，故一侧皮质脑干束中断只引起对侧舌瘫和面肌下部瘫。,运动系统的解剖及生理功能,锥体外系统： 1. 主要指纹状体系统，包括纹状体、红核、黑质、丘脑底核。,2.大脑皮质,新纹状体,苍白球,丘脑底核,黑质,红核,网状结构,脊髓,3.损伤后主要表现：肌张变化，不自主运动（帕金森病，舞蹈病等）,运动系统的解剖及生理功能,小脑系统 1.不发出运动冲动，主要通过传入（出）神经纤维与脊髓、前庭、脑干、基底节及大脑皮质等联系，达到对运动神经元的调节作用。 2.损伤后主要表现：共济失调，平衡障碍。,运动障碍的临床表现,瘫痪（上、下运动神经元瘫痪） 肌张力改变 肌营养改变 共济失调 不自主运动,运动障碍的临床表现,弛缓性瘫痪（flaccid paralysis） 下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪，下运动神经元病变所致。 痉挛性瘫痪（spastic paralysis） 上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪，因瘫痪肢体肌张力增高而得名。,运动障碍的临床表现,上、下运动神经元瘫痪的鉴别,运动障碍的临床表现,肌萎缩 常见于下运动神经元病变和肌肉病变。 上运动神经元损害多为废用性萎缩。,运动障碍的临床表现,肌张力改变 肌张力是指安静情况下肌肉的紧张度。 肌张力减低：多见于下运动神经元病变。 肌张力增高：多见于锥体系、锥体外系损害。,运动障碍的临床表现,不自主运动 不受主观意志支配、无目的的异常运动。 多见于锥体外系病变。 主要表现为震颤、舞蹈样动作、手足徐动症、扭转痉挛等。,运动障碍的临床表现,共济失调 小脑性共济失调； 感觉性共济失调； 前庭性共济失调； 额叶性共济失调。,定位诊断-痉挛性瘫痪,皮质（cortex）运动区 破坏性病变 病灶对侧单肢瘫 刺激性病变 对侧躯体相应部位局限性抽搐（如Jackson癫痫）,定位诊断-痉挛性瘫痪,内囊（internal capsule） “三偏”征： 偏瘫（痉挛性瘫痪）、偏身感觉障碍、偏盲。,定位诊断-痉挛性瘫痪,脑干（brain stem） 交叉性瘫痪： 病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫，对侧肢体上运动神经元性瘫。,定位诊断-痉挛性瘫痪,脊髓半切综合症（Brown-Sequard syndrome ） 病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪，深感觉障碍。 病变对侧损伤水平以下痛、温觉障碍。,定位诊断-痉挛性瘫痪,脊髓横贯性损害 受损平面以下两侧肢体瘫，完全性感觉障碍，括约肌功能障碍。 1.颈膨大以上-四肢痉挛性瘫痪； 2.颈膨大-双上肢弛缓性瘫痪、双下肢痉挛性瘫痪； 3.胸髓-双下肢痉挛性截瘫； 4.腰膨大-双下肢弛缓性截瘫,定位诊断-弛缓性瘫痪,前角细胞 节段性弛缓性瘫。 无感觉障碍。 前根 节段性弛缓性瘫痪。 伴根性疼痛和节段性感觉障碍。,定位诊断-弛缓性瘫痪,神经丛 一个肢体多数周围神经瘫痪； 伴感觉障碍、自主神经功能障。,定位诊断-弛缓性瘫痪,周围神经 瘫痪分布与每支周围神经支配一致。 伴相应区域感觉障碍。,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,大脑半球包括大脑灰质、白质、基底节、侧脑室。 每侧大脑半球分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、边缘叶,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,额叶(frontal lobe) 解剖及生理功能 1.解剖结构： 2.主要功能： 皮质运动区（中央前回） 运动前区（锥体外系、额桥小脑束） 皮质侧视中枢（额中回后部） 书写中枢（额中回后部） 运动性语言中枢（额叶下回后部） 额叶前部.额极,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,额叶(frontal lobe) 病损表现 精神症状 额叶性共济失调：病灶对侧下肢笨拙，步态不稳。 强握与摸索反射 侧视麻痹：破坏性病变双眼向病灶侧凝视 刺激性病变双眼向病灶对侧凝视 瘫痪：破坏性病变单瘫 刺激性病变癫痫 运动性失语（额下回后1/3） 失写症（额中回后部）,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,顶叶(parietal lobe) 解剖及生理功能 1.解剖结构： 2.主要功能： 皮质感觉区（中央后回、顶上小叶） 运用中枢 视觉语言中枢（阅读中枢）,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,顶叶(parietal lobe)病损表现 感觉障碍：破坏性病变皮质型感觉障碍 刺激性病变癫痫 Gerstmann综合征（角回）：失算、失写、手指失认和左右失认 体象障碍（非优势半球）：自体失认/病觉缺失等 失用症（缘上叶） 失读症（角回） 视野改变：对侧同向下象限盲,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,颞叶(temporal lobe) 解剖及生理功能 1.解剖结构： 2.主要功能： 感觉性语言中枢 听觉中枢（颞上回中部及颞横回） 嗅觉中枢（钩回、海马回前部） 颞叶前部 海马（边缘系统一部分）,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,颞叶(temporal lobe)病损表现 感觉性失语 命名性失语（颞中、下回后部） 精神和记忆障碍 视野改变：对侧视野的同向上象限盲 颞叶癫痫：复杂部分性发作，多见海马受损 钩回发作：幻嗅、幻味或咀嚼动作等 听觉改变,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,枕叶(occipital lobe) 解剖及生理功能 1.解剖结构： 2.主要功能： 视中枢（距状裂周围的皮质），亦称纹状区 楔回、舌回,大脑半球（himiglobe）各部位损害的临床特点,枕叶(occipital lobe) 病损表现 视野改变：同向偏盲，皮质盲 象限盲（舌回：对侧同向性上象限盲；