课件：矛盾性栓塞.ppt

矛盾性栓塞,中国医学科学院 协和医科大学 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 柳志红,临床上缺血性脑卒中或一过性缺血发作（TIA）的患者: 1/3（22%-39%）的栓子来源于心脏； 1/3的栓子来源于粥样硬化等血管性疾病； 1/3即使经各种检查，动脉系统也不能发现栓子或形成栓子的病因，称为不明原因的脑卒中。,背景资料,Zahn于1885年首先描述并提出了矛盾性栓塞的概念，即体循环静脉系统或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通，由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞，称为矛盾性栓塞。,背景资料,矛盾性栓塞的病理学基础,先天性心脏病 包括ASD、VSD、PDA、心内膜垫缺损、升主动脉肺动脉间隔缺损、冠状动脉肺动脉瘘、法洛氏四联症等 卵圆孔未闭（PFO） Chiaris网与房间隔瘤 各种动静脉吻合，动静脉瘘,卵圆孔未闭（PFO）,一般不引起血流动力学改变，但在右心压力增加时，栓子可通过PFO导致严重动脉栓塞。 文献报道72% 的矛盾性栓塞是栓子通过PFO引起 1930年Thompson 在1100例正常人尸检中，PFO的检出率35%,6%直径为610mm，29%直径为25mm。 Zahn在965例尸检中，PFO的发生率是29% 近期报道85例PE患者中有33例经对比超声心动图检出PFO，且存在血流动力学异常。存在PFO的33例患者中13例（39）证实有动脉栓塞 ；而无PFO的52例患者中仅 3例（6）发生动脉栓塞。因此，卵圆孔未闭和矛盾性栓塞关系十分密切。,Chiaris网,指从下腔静脉瓣与冠状静脉窦瓣在右心房内延伸至界嵴的网状结构，保留胚胎的血流模式，将血流从下腔静脉导向房间隔 Chiaris网可能促使卵圆孔处于开放状态与房间隔瘤的形成，有利于矛盾栓塞的发生。 Chiaris网与房间隔瘤，被认为是有利于血栓形成或稽留的结构，合并卵圆孔未闭是矛盾性栓塞的危险因素 Schneider等连续分析1436成人TEE检查资料，29例（2）存在Chiaris网（与尸解发现率24相近），24例（83）发现卵圆孔未闭并存，两者栓塞的发生率分别为28（7/29）和54 (13/24)。,矛盾性栓塞的病理生理学基础,肺动脉高压和矛盾性栓塞的关系很大，曾被作为矛盾性栓塞的诊断标准，但肺动脉高压本身不应是矛盾性栓塞发生的必备条件。 目前认为矛盾性栓塞的发生与右心压力负荷增加以及右向左分流有关。,右心压力负荷增加,持续性右心压力负荷增加各种肺动脉高压 暂时性右心压力负荷增加 正常卵圆孔是连续完整的膜状组织，左房压力右房。但在心室收缩早期，Valsalva动作放松期，刺激动作如咳嗽、打喷嚏、大便、用力、小儿哭闹时，右房压力可高于左房，通过开放的卵圆孔产生暂时性的右向左分流。 易引起卵圆孔开放的解剖异常 卵圆窝较大15mm； 间隔缘向左、右心房突出15mm； 卵圆孔运动增强； 形状不规则等 文献报道，卵圆孔的开放及开放程度，形状异常 与不明原因卒中的发生成正相关。,矛盾性栓塞的部位,多发生于脑部，引起脑栓塞 其次为四肢及各内脏器官 冠状动脉较少见。 但Joseph总结的37例矛盾性栓塞中，发生于四肢的栓塞20例(49%)，脑栓塞15例（37），冠状动脉栓塞4例（10），肾、脾各1例（2）。,阜外心血管病医院资料,近5年诊断10例肺栓塞合并矛盾性栓塞 其中男性6例，女性4例，平均年龄为48.8岁。 10例中有6例（60）脑栓塞，2例为肾动脉栓塞，下肢动脉和主动脉各1例。,不明原因脑卒中和PFO的关系,Lechat报道的60例55岁以下脑卒中患者中，原因明确者PFO发生率21%；有危险因素者，PFO发生率40%；不明原因且无危险因素者，PFO发生率高达54%。 Camp利用静脉注入气泡造影剂，经食道超声检查卵圆孔开放，发现不明原因卒中的发生和造影剂通过PFO到达左房的时间和量正相关（21% VS O%，P0.05）；形态异常的卵圆孔更易开放（64% VS 2%，P0.001）和卵圆孔开放的直径大小明显正相关（2.11.7mm VS 0.570.78mm ，P0.01）。,不明原因脑卒中和PFO的关系,在一定条件下，如右心房压力大于左心房，异常的卵圆孔可开成一相对大的通道，允许栓子通过，故PFO是不明原因脑卒中的重要病理学基础。经手术或介入封堵术关闭PFO后，可减少不明原因卒中的发生。,年龄和矛盾性栓塞的关系,Webste经对比超声检测了40例40岁以下非出血性脑卒中或短暂缺血发作者，在休息和行Valselva动作时存在PFO合并右向左分流者占50%，而年龄、性别相关的对照组仅15%。因此，青年人中由PFO引起的矛盾性栓塞可能被低估。 Homma报道，已有PFO者，已知原因脑卒中的平均发病年龄为62.9岁，而未知原因脑卒中的平均发病年龄为46.7岁。因此，对于年龄较轻的脑卒中患者，应考虑到栓子通过PFO引起矛盾性栓塞的可能。,年龄和矛盾性栓塞的关系,不过，在通过PFO引起的矛盾性栓塞脑卒中，仅一半患者有下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的临床特征，可能原因为1. PE或DVT的症状或体征隐伏、轻微，被医生漏掉。2. 栓子直径小于1mm时，可引起卒中表现，但目前的检查手段不能发现。,辅助检查,经胸超声心动图对PFO的检出率不高，利用声学造影法可提高诊断敏感性 Lynch等声学造影检查发现，在1835岁年龄中，静息状态和做Valsalva动作时PFO的检出率分别是5%和18%，而同年龄组的尸检PFO发生率是29%。 最敏感的方法是经食道超声加声学造影，患者咳嗽和做Valsalva动作可进一步提高诊断的敏感性。经食道超声心动图已成为诊断矛盾性栓塞的最常用且敏感的方法。,矛盾性栓塞的诊断,矛盾性栓塞的肯定诊断是发现嵌顿于动静脉交通处的栓子。其余皆为临床诊断。文献报道约80%的矛盾性栓塞以前曾有肺栓塞。肺栓塞及深静脉血栓形成有助于矛盾性栓塞的诊断。,在确立矛盾性栓塞的诊断时应首先排除源于肺静脉、左心及体动脉系统的栓子以及各种形成因素，如患者合并心房颤动、心房扑动，左心房扩大，二尖瓣钙化、脱垂，主动脉、二尖瓣置换术后，六周内发生的心肌梗死，心内膜炎，左房粘液瘤，左心栓子，主动脉夹层，大动脉炎，高血压动脉粥样硬化，高脂血症，血管局部狭窄，血管病，偏头痛史，吸烟，酗酒，围产期等。当无上述因素存在时，栓子源于左心系统的可能性很小，应考虑到栓子源于右心系统。,矛盾性栓塞的诊断,矛盾性栓塞的治疗及预防,抗凝治疗 抗凝治疗为标准治疗最为常用， 无禁忌证时都应给予。 溶栓治疗 对无溶栓禁忌证，存在血流动力 学紊乱、生命体征不稳定以及脏器功能损害 的矛盾性栓塞患者，应根据栓塞部位（如脑 栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肺栓 塞等）的不同决定溶栓方案，并尽早实施。 一般选用尿激酶、rt-PA、链激酶。,矛盾性栓塞的治疗及预防,放置下腔静脉滤器 导管封堵术适应证 有缺损的复杂性先天性心脏病患者； 手术后的后遗症或残余缺损（如冠状动脉瘘）； 心功能差或心律失常难以耐受手术； 对于PDA、小中等程度的ASD、VSD都可经导管行封堵术。一般要求缺损小于28mm，有足够的边缘以利封堵器附着。 对于年青人有未知原因卒中史，超声发现有PFO者，介入方法封堵PFO可预防脑卒中的再发，且可避免各种手术并发证。但封堵后仍有30%的患者可能再次发生矛盾性栓塞，可能与封堵器封堵不严有关。,矛盾性栓塞的治疗及预防,手术 对于即将发生的矛盾性栓塞一旦诊断，即应紧急手术清除心室内血栓，封闭右向左分流，并清除可能的肺动脉内的血栓；必要时对外周血栓也可一并行血栓清除手术。,55岁男性，活动后气短14天，腰腹痛2天急诊住院。 UFCT及核素肺灌注扫描：双肺多发性肺栓塞 及右肾动脉起始部闭塞，无血流灌注,双肾功 能明显受损，以右肾为著。 UCG：右心房室增大，RVDd35mm，sPAP48mmHg。 镜下血尿，肌酐444 mol/L。 呕吐物隐血强阳性，提示上消化道出血。给 予洛赛克及局部凝血酶治疗，次日观察大便 及胃内容物，无出血迹象。,病例介绍,溶栓前 溶栓后,rt-PA50mg溶栓。临床症状完全缓解；肺灌注明显改善；右肾动脉及其分支部分开通，左肾功能大致正常，右肾功能亦明显改善； UCG：心内结构正常,肺动脉压正常。尿常规及肌酐（123.1 m0l /L ）均恢复正常。,据Bridges估计，在美国，每年的卒中患者中，至少有50 000是通过PFO所致的矛盾性栓塞。因此，加强矛盾性栓塞的诊断意识尤为重要。,谢谢,后面内容