课件：化疗消化道反应的防治.pptVIP

抗癌药物消化道反应的防治,中国医学科学院肿瘤医院内科 周爱萍,恶心/呕吐的处理 腹泻的处理,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类 抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1（物质）受体拮抗剂 Aprepitant 皮质类固醇激素 特殊类型恶心呕吐的处理 迟发性呕吐处理的几点共识 预期性呕吐的处理 突破性呕吐的处理 DDP多天方案的止吐 NCCN止吐指南,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类 抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1（物质）受体拮抗剂 Aprepitant 皮质类固醇激素 特殊类型恶心呕吐的处理 迟发性呕吐处理的几点共识 预期性呕吐的处理 突破性呕吐的处理 DDP多天方案的止吐 NCCN止吐指南,症状 严重程度（评分） 呕吐 1（168） 恶心 2（156） 脱发 3（108） 顾虑将要进行的化疗 4（96） 在门诊接受治疗 5（54） 不得不接受注射 6（53） 呼吸短促 7（49） 持续疲劳 8（47） 失眠 9（40） 影响家庭/伴侣 10（39） 影响工作/家务 11（34） 焦虑/紧张 12（29） 抑郁 13（26） 体重下降 13（26）,癌症患者对化、放疗的担忧,恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历,全世界每年至少有28万癌症患者需接受抗呕吐治疗！,呕吐所产生的危害,病人 脱水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重 虚弱，精神抑郁 无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗 更改治疗方案 家属 增加家属的心理负担 加重经济负担 增加护理工作量,静脉化疗药物致吐性强弱的分类,按不预防时呕吐发生的频率分：,口服化疗药物的致吐性强弱,按不预防时呕吐发生的频率分：,呕吐的类型,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解， 一般用药后5-6小时最高峰 迟发性呕吐：用药24小时后出现，常见于DDP，CBP，草酸铂, CTX和ADM。DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。 预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次 化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率 18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。 突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗 的呕吐。 难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,影响呕吐的因素,化疗药物的种类，剂量，给药途径和方法 既往化疗史 性别：女性病人呕吐重 年龄：年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻 引酒量：常大量引酒者呕吐轻,化疗药物引起呕吐的机理,肠细胞受损伤,化疗放疗,5HT释放,（5HT3受体）迷走神经,肝门静脉,化学感受区（ CTZ 5HT3受体）,呕吐中枢,呕吐,中枢,外周,化疗药物及代谢产物,精神、感觉因素,参与呕吐的神经递质和受体,多巴胺 组胺 乙酰胆碱 阿片类物质：、受体 5-HT P物质：NK1,止吐药物的机理和分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： 多巴胺受体拮抗剂 HT3受体拮抗剂 皮质类固醇 苯二氮卓类 大麻类 抗胆碱能药和抗组胺药 NK-1（P物质）受体拮抗剂,止吐药物的作用机理和分类 抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1（物质）受体拮抗剂 Aprepitant 皮质类固醇激素 特殊类型恶心呕吐的处理 迟发性呕吐处理的几点共识 预期性呕吐的处理 突破性呕吐的处理 DDP多天方案的止吐 NCCN止吐指南,5-HT3受体拮抗剂,作用机理 通过阻断5-HT3受体而发挥止吐作用 高选择性 临床常用的5-HT3受体拮抗剂: 第一代5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 第二代受体拮抗剂 alonosetron，帕洛诺司琼,高选择性5-HT3受体拮抗剂,高选择性5-HT3受体拮抗剂的特点,第一代受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 ,格拉司琼,托烷司琼 ,多拉司琼 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 与5-HT3受体的亲和力相似,半衰期均9小时 肝肾功能异常不必调整剂量 个体差异大,建议用最小有效剂量 对急性恶心/呕吐疗效确切,完全控制率(CR): 高剂量顺铂:48%-73% 中致吐性抗癌药物:60%-85% 对迟发性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳 常见的副作用: 头晕/头痛,腹部不适,便秘, 噬睡,腹泻,偶有转氨酶升高,CR: 无呕吐和没有明显的恶心,第二代受体拮抗剂,第二代受体拮抗剂 alonosetron，帕洛诺司琼 第二代受体拮抗剂的特点 与5-HT3受体的亲和力较已有的其它5-HT3拮抗剂强30-100倍 药物血浆半衰期长达40小时 临床疗效: 对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂, 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代拮抗剂 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似 FDA批准的适应症（ 2003 .7.25）: 中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐 中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐,Palonosetron对高致吐性化疗药物的止吐研究,III期临床研究(99-05), 双盲随机对照 化疗方案: DDP60mg/m2，或CTX1500mg/m2 ，或dacarbazine 667例可评价病例 止吐方案: Palonosetron: 0.25 mg, IV, Palonosetron: 0.75 mg, IV, Ondansetron: 32mg, IV 67的患者预防性应用皮质类固醇,结果：对呕吐的完全控制率（）,结论：palonosetron对高剂量顺铂所致急性恶心/呕吐的完全控制率与Ondansetron相似, 对迟发性恶心/呕吐的完全控制率梢好于Ondansetron,P0.05,Palonosetron对中致吐性化疗药物的止吐研究 ( Study 99-03),N=563, 平均年龄为55岁 化疗方案:CBP, DDP(50mg/m2),CTX(25 mg/m2),EPI,CPT-11,MTX(250 mg/m2) 止吐方案随机分三组: Palonosetron 0.25mg Palonosetron 0.25mg Ondansetron 32mg 不使用皮质类固醇药物 受试患者主要为女性（77）和白人（65） 首次化疗病例占总病例的54,Grella. R, et al. Ann Oncol. 2003 Oct;14(10):1570-7.,结果：对呕吐的完全控制率,结论： Palonosetron 0.25mg对中致吐性化疗药物引起的迟 发性呕吐的完全控制率优于Ondansetron,Study 99-03,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类 抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1（物质）受体拮抗剂 Aprepitant 皮质类固醇激素 特殊类型恶心呕吐的处理 迟发性呕吐处理的几点共识 预期性呕吐的处理 突破性呕吐的处理 DDP多天方案的止吐 NCCN止吐指南,激 素,止吐机理不明 地塞米松最常用 急性呕吐 增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5-20% 推荐用法: 化疗前静脉单次 12-20mg 8mg 迟发性呕吐:控制率45左右 地塞米松 8mg, p.o., bid. 副作用: 体液潴留, 情绪改变, 失眠, 胃溃疡, 血糖升高,Aprepitant-NK1（物质）受体拮抗剂,P物质: P物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里 P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞 P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用 Aprepitant: 为NK1（P物质）受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点 与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效 不单独应用 用法:化疗前125mg 口服 化疗后80mg, 口服, 连用2天,Aprepitant联合昂丹司琼和地塞米松预防顺铂引起的恶心/呕吐,2个随机试验证实常规的止吐方案联合Aprepitant增加对高剂量顺铂所致急性和迟发性呕吐的控制 高剂量顺铂70mg/m2,90% 以上的患者同时联合ADM和CTX为主的其它化疗药物 随机接受以下的止吐方案： A组(n=516)： 昂丹司琼 32mg, d1, （对照组） 地塞米松 20mg, iv,d1, 8mg, po,bid, d2-4 B组(n=522)： Aprepitant 125mg, po,d1 （ Aprepitant组） 80mg,d2-4 昂丹司琼 32mg, d1, 地塞米松 12mg, iv,d1, 8 mg, po,qd, d2-4,结果：对顺铂引起的恶心/呕吐的完全控制率,结论: 加用Aprepitant后明显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐 控制率（分别提高和） Cancer. 2005 Aug 15;104(4):864-8,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类 抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1（物质）受体拮抗剂 Aprepitant 皮质类固醇激素 特殊类型恶心呕吐的处理 迟发性呕吐处理的几点共识 预期性呕吐的处理 突破性呕吐的处理 DDP多天方案的止吐 NCCN止吐指南,迟发性呕吐处理的几点共识,高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天 第一代5-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反应无明显疗效 第二代受体拮抗剂palonosetron对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效 地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效, 完全控制率45%左右 地塞米松+5-HT3受体拮抗剂 单一5-HT3受体拮抗剂 格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松 地塞米松单药 Aprepitant+地塞米松提高疗效,完全控制率 在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明,前驱性呕吐的发生率,关键在于预防,预期性呕吐的预防,各类止吐药疗效均不理想 关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐 的发生 行为干预疗法： 放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想 音乐 针灸 抗焦虑和镇静 Alprazolam（阿普唑仑）：0.5-2 mg 口服，tid ，从治疗前一天晚 上开始 Lorazepam（氯普唑仑）：0.5-2 mg 口服，治疗前一天晚上和治疗当 天早上,突破性呕吐的治疗,预防比治疗更重要 根据病人的需要给予解救治疗 与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗 前已用5-HT3受体拮抗剂，则可选用胃复安海拉明、氟派 定醇、地塞米松和氯普唑仑等 一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合 强调按预期的时点给药，而不是按需（P.R.N）给药 下一周期化疗前应重新调整止吐方案,DDP连续多天化疗,顺铂连续5天化疗的止吐推荐方案： 5-HT3受体拮抗剂：d1-5 地塞米松： 20mg,静脉/顿服，d1-5 8mg, 口服，每日2次，d6,7 4mg,口服，每日2次，d8 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的疗效优于大剂量胃复安+地 塞米松以及5-HT3受体拮抗剂单药,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类 抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1（物质）受体拮抗剂 Aprepitant 皮质类固醇激素 特殊类型恶心呕吐的处理 迟发性呕吐处理的几点共识 预期性呕吐的处理 突破性呕吐的处理 DDP多天方案的止吐 NCCN止吐指南,高致吐性化疗药物的致吐方案,2006年NCCN推荐三药联合方案 急性呕吐： Aprepitant: 125mg,口服，d1, 5-HT3受体拮抗剂 恩丹西酮；格拉司琼；托匹司琼；Dolasetron；1 Palonosetron 地塞米松: 12 mg, 口服 or IV，d 1 20mg, 口服 or IV, d1（如未用Aprepitant） Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or 舌下， q4 orq6h,d 1 迟发性呕吐 Aprepitant 80 mg, 口服，d2-3 地塞米松: 8 mg ,口服 or IV ， d 2-4 Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or 舌下， q4 orq6h,d2-4,中致吐性化疗药物的止吐方案,2006年，指南： 急性呕吐：二联或三联方案： 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 或：Aprepitant（选择性病人）+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 迟发性呕吐：可视情况选择下列方案 Aprepitant 80 mg PO d 2- 3 Dexamethasone 8 mg PO or IV ，d2-4 Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or舌下含服，q 4-6 h 地塞米松 8mg, po/iv,qd, 或4mg, po/iv, bid (首选） 5-HT3受体拮抗剂单药口服或静脉 胃复安 0.5mg/kg, po/iv ,q6h, 或20mg, qid 苯海拉明 25-50mg, po/iv, q4-6h,低致吐性化疗的止吐方案,推荐以地塞米松或胃复安为主的方案： 地塞米松 12 mg /日，PO or IV 甲派氯丙嗪 10 mg， PO or IV，q4 - 6 h 胃复安 20-40 mg，PO，q 4-6 h;或 1-2mg/kg，IV，q 3- 4 h 苯海拉明 25-50 mg ，PO or IV， q 4 - 6 h Lorazepam, 0.5-2 mg， PO or IV，q 4- 6 h,很低致吐性化疗的止吐方案,一般不推荐预防止吐药物 如化疗后出现恶心/呕吐，推荐以地塞米松或胃复安胃主的止吐方案,几个重要的原则,目标是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予 对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期内均给予止吐关注。 止吐药给药途径：口服，静脉、经肛门、肌注 口服与静脉给药同样有效，且更经济和安全 采用最大生物学效应的最小剂量 根据药物的致吐性强弱同时结合病人的特点来选择制定方案 要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况： 肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血 症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因 素如焦虑和预期性恶心/呕吐 重视止吐药物的副作用,5-HT3受体拮抗剂增加地塞米松对化疗迟发性呕吐的控制吗?,多中心、随机双盲临床试验比较安慰剂、昂丹司琼以及昂丹司琼联合地塞米松预防顺铂所致的迟发性呕吐,高剂量DDP70mg/m2 ，n=640例 急性 呕吐 控制方案 昂丹司琼 8mg, iv 地塞米松 20mg, iv,d1 迟发性呕吐控制方案, 随机分为4组; A组:安慰剂 PO, Bid B组: 昂丹司琼 8mg, PO, Bid , d2-6 C组: 昂丹司琼 8mg, PO, Bid, d2-6 安慰剂 d2-6 D组: 昂丹司琼 8mg, PO, Bid, d2,3 地塞米松4mg, PO, Bid , d2-6,结果,结论： 大剂量顺铂治疗迟发性呕吐的发生率78% 昂丹司琼对预防顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效 昂丹司琼联合地塞米松对顺铂所致的迟发性呕吐的控制优于昂丹司琼单药,预防顺铂所致的迟发性呕吐: 格拉司琼+地塞米松 VS 地塞米松 (随机、双盲、安慰剂对照),N=619例;高剂量DDP（69mg/m2) 预防急性呕吐方案：格拉司琼+地塞米松 迟发性呕吐，随机分为 A组: 格拉司琼：1mg,PO, Bid 地塞米松：8 mg, PO, Bid B组: 安慰剂：8 mg, PO, Bid 地塞米松：8 mg, PO, Bid 结果：迟发性恶心/呕吐的完全控制率A和B组分别为52.1% 和54.5% 结论：格拉司琼联合地塞米松预防大剂量顺铂所致的迟发性呕吐不优 于地塞米松单药,Ann Oncol. 1998 Jun;9(6):661-6.,二 抗癌药物所致腹泻的处理,化疗药物所致腹泻的一般处理原则 J.C.O 1998,16:3169-3178,目前无统一的处理标准 推荐的处理步骤和原则 治疗前评估 腹泻次数,严重程度, 有无脱水, 发热, 伴随用药和食物 非药物处理: 停用容易引起腹泻的食物和药物 奶制品 辛辣食品 饮酒 含咖啡因的食物 高纤维素 和高脂肪食物 通便药 促胃肠动力药: 胃复安, 西沙比利 口服补液,化疗药物所致腹泻的一般处理原则 J.C.O 1998,16:3169-3178,针对腹泻的特异性治 轻中度腹泻 标准易蒙停治疗: 首剂 4mg, 以后2mg, q4h, 或每次不成形便后 观察8-12小时,如腹泻未控制, 可改用高剂量易蒙停. 高剂量易蒙停:首剂 4mg, 以后2mg, q2h, 用药时间不超过48小时 重度腹泻 奥曲肽: 100-150 ug, 皮下注射, Q8h 静脉补液 抗菌素适应症,CPT-11所致的迟发性腹泻,CPT-11引起的腹泻 急性腹泻: 用药后24小时内出现 为胆碱能综合症的表现 往往还伴有流泪, 多汗,唾液分泌增加,视物 模糊,腹痛 用阿托品处理有效 迟发性腹泻:用药24小时后出现 水样便 中位发生时间为用药后第5天,持续5-7天 每3周350mg/m2, 腹泻发生率80-90%, 度占39% 剂量限制性毒性,CPT-11所致迟发性腹泻的机理,CPT-11引起腹泻的主要机理 活性代谢产物 SN-38 对小肠局部的损伤 小肠过度分泌和渗出 CPT-11通过两种途径在肠道转化为 SN-38 CPT-11 30%以原药形式从胆道排泄, 在小肠上皮细胞的CE作用下转化为有活性的SN-38 CPT-11原药在肝脏经CE转化为 SN-38 SN-38 在肝脏经UDP-GT系统解毒代谢为无活性的 SN-38G SN-38G经胆道分泌入小肠, 部分经粪便排泄,部分在肠道细菌分泌的B-葡萄糖醛酸酶的作用下又转化为 SN-38 SN-38对小肠的局部作用 局部血管扩张 小肠急性炎性反应 上皮细胞空泡变性: 回吸收功能 杯状细胞肥大: 黏液分泌增加 肠道局部 COX2 和 PGE2浓度增加,CE: 羧酸酯酶,CPT-11所致迟发性腹泻的治疗和预防,按严重腹泻对待 高剂量易蒙停 首剂 4mg, 以后2mg, q2h, 末次腹泻后再服6次, 但用药时间不超过48小时 如易蒙停失败,推荐奥曲肽100-150 ug, 皮下注射, Q8h 注意水电平衡 伴发热或严重中性粒细胞减少时,抗菌素的应用,CPT-11所致迟发性腹泻防治的研究进展,抑制B-葡萄糖醛酸酶:Hangeshashin-to, TJ-14 抗菌治疗 调节肠道PH值 COX2抑制剂 Thalidomide 谷氨酰胺,抗菌治疗预防CPT-11引起的腹泻,抗菌治疗的机理 新霉素+杆菌肽 抑制肠道细菌 减少B-葡萄糖醛酸酶的产生 阻