课件：乙状结肠癌.ppt

,侯蕾 徐州医学院,乙状结肠癌,2019,-,1,参加人员：姚丹老师、马军秀、张广欢、侯蕾,2019,-,2,目录,相关知识,护理措施,病史回顾,护理问题,2019,-,3,结肠的解剖,介于小肠与直肠之间，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。正常成人的结肠全长约150cm，有结肠袋、结肠带及肠脂垂3个解剖标志。结肠的肠壁组织由内至外分为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层。,2019,-,4,病因,高脂肪、高蛋白和低纤维饮食 过多摄入腌制及油煎炸食品 维生素、微量元素及矿物质的缺乏,10%15%，常见的有家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌,腺瘤病变 慢性炎性改变,2019,-,5,病理与分型,文本,文本,文本,文本,文本,文本,文本,文本,1.大体分型 （1）隆起型：恶性程度较低 （2）溃疡型：最常见，分化程度低，转移较早 （3）浸润型：转移早 （4）胶样型,2019,-,6,病理与分型,文本,文本,文本,文本,文本,文本,文本,文本,2.组织学分类 （1）腺癌：最常见为管状腺癌 （2）腺鳞癌：分化多为中度至低度 3.恶化程度（B roders分级） 级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，低度恶性 级：2575%癌细胞分化良好，属中度分化癌 级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性 级：未分化癌，恶性程度高 4.扩散和转移方式 （1）直接浸润：环状浸润、肠壁深层、沿纵轴浸润 （2）淋巴转移：最常见 （3）血行转移：门静脉转移至肝，进入体循环转移至肺，甚至至脑或骨 （4）种植转移：脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面,2019,-,7,病理与分型,文本,文本,文本,文本,文本,文本,文本,文本,5.临床病理分期,2019,-,8,临床表现,1.排便习惯和粪便性状改变：常为首先出现，大便次数增多、粪便不成形或稀便 2.腹痛：部位不确切，程度多较轻，为持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀感 3.腹部肿块：以右半结肠癌多见 4.肠梗阻：晚期症状，一般为慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹痛或阵发性绞痛，进食后加重。当发生完全性肠梗阻时，部分出现呕吐，呕吐物含粪渣 5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热，晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质,2019,-,9,2019,-,10,诊断要点,（一）症状和体征 中年以上病人 不明原因的排便习惯改变 隐痛、腹部肿块、贫血、体重减轻 （二）结肠镜或影像学检查 明确结肠癌部位、大小、形态,2019,-,11,治疗要点,（一）手术治疗 1.根治性手术 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 单纯乙状结肠切除术 2.姑息性手术 局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移 3.结肠癌并发急性肠梗阻的处理 完善胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，行紧急手术解除梗阻,2019,-,12,（二）非手术治疗 1.放疗 术前辅助放疗 术后放疗 2.化疗 常用给药途径：区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注、肠腔内化疗给药等 化疗方案：氟尿嘧啶为基础的联合用药 3.其他治疗 中医治疗 局部治疗 基因治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗、干细胞研究等,2019,-,13,常见护理问题,1.焦虑：与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关 2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关 3.自我形象紊乱：与放化疗引起头发脱落等有关 4.知识缺乏：缺乏癌肿相关的知识 5.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连等,2019,-,14,病史回顾,一般资料： 患者郑美，56岁，已婚，江苏扬州人,2019,-,15,现病史,患者2个月前无明显诱因下发现大便带血，量少，色鲜红，附着于大便表面，2-3次/天或2-3天/次，至本院查肠镜示乙状结肠病变，考虑ca可能性大，降结肠病变，考虑腺瘤样息肉，横结肠小息肉。检查全腹部增强CT：乙状肠管近端占位，考虑恶性肿瘤可能。于2013-12-13行左半结肠根治术，术后患者恢复良好。于2014-02-05行PICC置管术，后因患者肝功能差2014-02-07行化疗。现患者行化疗入院，病程中，患者精神一般，食纳睡眠一般，体重较前下降。,2019,-,16,既往史,既往有高血压病史六年，最高190/90mmhg，间断服用降压药，现血压150/90mmhg左右，有“桥本甲状腺炎”病史半年，有“胆囊息肉、子宫肌瘤”病史 否认 “糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结合、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认输血及不规则献血史，否认药物食物过敏史,2019,-,17,体格检查,生命体征 T:36.5 P:80次/分 R:18次/分 BP：120/80mmHg,2019,-,18,一般情况 神志清楚，精神尚好， 发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，双瞳等大等圆,对光反射灵敏；咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，锁骨上未扪及淋巴结肿大。胸廓对称。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心律齐，无病理性杂音。腹部检查项见专科情况。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动好，未见畸形，肛门外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。,2019,-,19,专科情况： KPS评分：80分 腹部视诊：腹部平坦，可见一陈旧性手术疤痕，无 静脉曲张及蜘蛛痣，无胃肠型及蠕动波 腹部听诊：肠鸣音3-5次/分 腹部叩诊：双肾区无叩痛；腹叩呈鼓音，移动性浊 音阴性 腹部触诊：腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,2019,-,20,生活及自理能力： 饮食：无恶心呕吐，食欲较差 睡眠：一般 排泄：大便带血，小便正常 自理能力：生活能自理 烟酒嗜好：无不良嗜好,2019,-,21,心理社会 精神:一般 相关疾病知识:了解部分 心理:焦虑 性格与交往能力:良好 家庭情况:家庭和睦 经济情况:扬州医保,2019,-,22,1.2014-02-24 营养失调：低于机体需要量 与进食 下降、癌肿消耗及呕吐有关 2.2014-02-24 焦虑 与PICC渗出及担心疾病预后有 关 3.2014-02-24 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 4.2014-02-24 有感染的危险 与PICC置管及化疗 致免疫力下降有关 5.2014-03-02 潜在并发症 神经毒性症状、出血、穿 孔、梗阻,2019,-,23,1.2014-02-24 营养失调：低于机体需要量 与进食下降、癌肿消耗及呕吐有关 目标：患者一周内体重未下降，各项营养指标上升 措施：1.定期检测相关营养指标，如血清清蛋白水平、 皮肤弹性、体重等 2.指导病人适当进食高热量、高蛋白、高维生素、温 热半流质饮食,增加病人食欲 3.在化疗时，教会病人并实施减轻或预防恶性呕吐的 措施；必要时，遵医嘱应用止吐药物 评价：2014-03-02 患者一周内体重未发生下降,2019,-,24,2.2014-02-24 焦虑：与PICC渗出及担心疾病预后有关 目标：患者住院期间情绪稳定 措施：1.了解患者心理状态，耐心解答患者及家属提出的问 题，消除其紧张情绪， 2.应用放松技术以及交谈、听音乐、阅读等方法转移 患者的注意力 3.指导患者家属多关心支持患者，减轻患者的心理压 力，保持愉快的心情，安心休息 4.定时做好PICC维护，观察渗出情况 评价：2014-03-01 患者情绪稳定，焦虑减轻,2019,-,25,3.2014-02-24 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 目标：患者两天内能够了解相关知识 措施：1.向患者讲解有关化疗知识并告知注意事项 2.耐心解答患者的问题，介绍乙状结肠肿瘤的治疗方法 及前景，正确认识疾病，增强治疗信心 3.介绍PICC渗出可能的原因，讲解PICC的维护相关知识 4.讲解化疗后可能出现的副作用及应对的方式 5.指导患者合理休息，保持良好精神状态，避免呼吸 道感染 评价：2014-03-03 患者能说出疾病、化疗及 PICC相关知识,2019,-,26,4.2014-02-24 有感染的危险：与PICC置管及化疗致免疫力下降有关 目标：患者住院期间未发生感染 措施：1.严格执行无菌操作,保持敷料干燥,若有潮湿及时 更换 2.输完血液制品及高营养药物后更换输液器用生理 盐水冲管。 3.做好患者的卫生工作,限制探视者的人数及次数 4.加强患者营养支持 5.遵医嘱给予促白细胞生成药物 6.定期检查血常规，观察骨髓抑制有无好转 评价：2014-03-04 患者未发生相应感染,2019,-,27,5.2014-03-02 潜在并发症 神经毒性症状、出血、穿孔、梗阻 目标：患者住院期间未发生并发症 措施：1.指导病人进食易消化饮食，少食刺激性、产气易 致便秘食物 2.观察患者排便的性状、次数、颜色及有无伴随症状 3.观察有无腹部肿块，有无腹痛、呕吐、排气停止等肠梗阻表现 4.监测患者生命体征，及时发现有无活动性出血发生 5.化疗过程中，注意观察用药情况（奥沙利铂），指导病人用药期间不可进食愣是或喝冷水，注意是否发生神经毒性反应 评价：2014-03-04 患者未发生相应并发症,2019,-,28,PICC相关知识,PICC置管（peripherauy inserted centralcatheter） 经皮外周静脉插管是由外周静脉穿刺，其导管的尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉，多用于需持久化疗的血液病病人,2019,-,29,置管后护理 1.置管后常规24小时内抬高术侧患肢，热敷穿刺点上下10cm处 2.次日开始做握拳松拳动作，增加血液循环 3.置管一侧手臂避免量血压、静脉穿刺、提重物，举臂，用力甩臂等活动 4.定期维护，严格无菌操作 5.教会病人学会自我观察，如有异常及时就诊,2019,-,30,正确的冲、封管 1.输液前后、每次输入血制品、取血后、输入粘度性大（脂肪乳、白蛋白、血浆）、刺激性大的药物后需立即冲管 2.治疗间歇期每周进行冲管一次 3.用20ml注射器抽吸无菌生理用水，脉冲法冲管（推一下停一下，使盐水在导管内形成漩涡，冲洗干净残留在管壁的药物） 4.正压封管：输液完毕，以脉冲式封管后，再推稀释肝素溶液，剩余0.5-1ml肝素液时边推边撤，形成正压状态。,2019,-,31,健康教育 1.保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜 2.每次洗澡前分别用清洁干燥毛巾及清洁塑料薄膜包裹穿刺点上下至少10cm，用胶布贴紧，以防浸湿局部，不可进行盆浴 3.睡觉时，注意不要压迫穿刺部位 4.平时衣袖不可过紧，穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时，反之,2019,-,32,讨论,1.什么是KPS评分？ 2.什么是生物治疗？ 3.发生PICC渗液后如何护理？,2019,-,33,KPS评分,2019,-,34,生物治疗,主动细胞免疫治疗：给患者回输能在体内激发抗肿瘤活性的细胞 被动细胞免疫治疗：给患者回输具有内在抗肿瘤活性的细胞,2019,-,35,生物治疗护理要点,1.告知患者细胞治疗的相关知识及注意事项 2.细胞采集前一天晚餐及当天早餐禁忌油腻食物，采集后当日避免剧烈活动 3.CIK收集制备后应尽快回输，输注前需2人核对，检查外包装有无破裂、细胞液颜色、有无絮状物等 4.用7号针头建立静脉通道，采用一次性输血器1h内输完，先慢后快，输注前后用生理盐水冲管 5.加强巡视，观察生命体征，注意有无寒战、发热、心慌、胸闷、恶心、呕吐、皮疹、瘙痒等症状 6.指导病人保证充足睡眠，增强营养，提高抗肿瘤治疗效果，定期复查，出现不良反应及时就医,2019,-,36,PICC渗液的护理措施,1.仔细分析穿刺点渗液的原因，评估导管通畅性及有无局部不良反应，对症处理，切忌盲目拔管 2.心理护理：向患者及家属介绍PICC渗液可能的原因及成功处理的案例，取得患者及家属的配合，使其树立战胜疾病的信心 3.密切观察PICC渗液情况，每天或隔天进行PICC维护，观察穿刺部位皮肤，穿刺点用可吸收性