课件：晕厥课件.ppt

晕厥,2019,-,1,主要内容,分类，流行病学和预后 诊断 治疗 评估中的特殊问题,2019,-,2,定 义,晕厥是一种临床症候群。 是一种短暂的、自限性的意识丧失。 相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。 其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。 通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。 准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。,2019,-,3,神经病学中的定义,晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。,2019,-,4,晕厥的病理生理机制,脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。 当PO2或 PCO2时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。 当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。,2019,-,5,分 类,真正或明显的短暂意识丧失,晕厥的病因 神经介导的反射性晕厥综合征 直立性晕厥 作为原发病因的心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管疾病,非晕厥发作的病因 伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。 不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。,2019,-,6,晕厥病因,一、神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走神经性晕厥 颈动脉窦晕厥 情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛） 排尿（排尿后） 活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后） 舌咽及三叉神经痛,2019,-,7,晕厥病因,二、直立性晕厥 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍） 继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变） 药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病,2019,-,8,三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征） 植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常,2019,-,9,晕厥病因,四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死 / 心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包疾病 / 心包填塞 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压 五、脑血管疾病 血管盗血综合征,2019,-,10,非晕厥发作病因,伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。 癫痫 中毒 颈椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病) * 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）,2019,-,11,诊 断,2019,-,12,评 估 流程图,晕 厥,病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图,肯定或怀疑诊断,评估/确定疾病,诊断成立,治疗,不能解释晕厥,器质性心脏病或心电图异常,没有器质性心脏病或心电图正常,心脏评估,+,治疗,经常发生或严重,一次或很少发生,评估,不作进一步评估,+,治疗,再评估,No,2019,-,13,询问病史,一、关于晕厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位） 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽） 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）,2019,-,14,二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。,2019,-,15,三、关于晕厥发作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤,2019,-,16,四、晕厥后 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。,2019,-,17,五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠） 代谢性疾病（糖尿病等） 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药） 距离第一次发作的复发时间及次数,2019,-,18,实验室检查,对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么实验室检测是唯一有效的适应征。 对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。 对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。 意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。,2019,-,19,体格检查,对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。 对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。 对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。,2019,-,20,辅助检查,（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下： 如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。 如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。,2019,-,21,直立性晕厥的诊断,当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性 晕厥。 直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压。,2019,-,22,心律失常相关性晕厥,当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。 心律失常相关性晕厥的心电图表现如下： 窦性心动过缓 3秒 莫氏II度2型或III度房室传导组滞 交替出现左束支和右束支传导组滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障,2019,-,23,心律失常性晕厥的心电图异常,双束支阻滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞） 其他室内传导阻滞（QRS 0.12秒） 莫氏II度1型房室传导组滞 无症状性窦性心动过缓（ 50次/分）或窦房阻滞 预激综合征 长QT间期 右束支传导组滞伴V1V3导联ST段抬高（Brugada综合征） 右胸前导联T波倒置，波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良 Q波形成提示心肌梗死,2019,-,24,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、闷热地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食后1小时之内 进食后晕厥（自主功能障碍） 活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口） 在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常,2019,-,25,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA） 肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、 癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病,2019,-,26,超声心动图,有明显心力衰竭的心肌病 收缩动能障碍（EF 40%） 有急性心梗发生的缺血性心脏病 右室发育不良 肥厚性心肌病 先天性心脏病 心脏肿瘤 流出道梗阻 肺动脉栓塞 动脉夹层分离,2019,-,27,关于超声心动图推荐意见,适应证： 对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。 诊断： 心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。 心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。,2019,-,28,颈动脉按摩,年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。 操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间510秒钟。在卧位和立位都需重复执行。 按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。,2019,-,29,倾斜试验方法学推荐,倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者 5分钟，有插管者 20分钟。 倾斜角度6070度 倾斜阶段为2045分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持1520分钟。 静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。用药时不要将患者改为仰卧位。 400 g硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。 试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。 对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。,2019,-,30,心电监护,ECG监测用于明确晕厥与心电图异常（慢或快性心律失常）之间的关系。 holter用于反复症状发作的器质性心脏病 心律失常源性晕厥 当晕厥与窦性心律有关时， ECG监测用于排除心律失常原因。 需排除以下情况： 清醒时室性停搏3秒 清醒时出现莫氏II型或III度房室传导组滞 快速的阵发性室性心动过速,2019,-,31,电生理检查,侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史） 当已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性。 心脏疾患、心律失常源性需接受治疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。 对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为常规检查方法。,2019,-,32,ATP 试验,试验中需一次快速推注20mg ATP。心脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒，被视为异常。部分不明原因晕厥患者中ATP试验可产生异常反应，而在对照组中没有。试验的诊断和预测价值尚有争议，没有足够的依据说明ATP试验可作为诊断检查的终点。,2019,-,33,运动试验,对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。 对于运动期间没有出现晕厥发作的患者，不推荐。 诊断 ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导组滞，则为阳性。,2019,-,34,心导管和造影,适应证 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。 冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。,2019,-,35,脑 电 图,一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的。 既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐。 对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。,2019,-,36,CT 和 MRI,CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免。 当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估。,2019,-,37,神经和精神评估,适应症 神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者。 如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有正当理由的。 当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。 除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐。,2019,-,38,治 疗,2019,-,39,治疗的一般原则,治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定： 关于引起症状的病因的确定程度。 估计晕厥复发的可能性。 预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。 与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。 晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。 高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。 估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。,2019,-,40,神经介导的反射性晕厥,先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。 有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗效果如何，没有这方面的资料。 对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。,2019,-,41,神经介导的反射性晕厥,对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。 情境性晕厥要尽可能地避免触发，或减轻潜在的触发程度。 调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。 心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。,2019,-,42,神经介导的反射性晕厥,体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度） 心脏抑制型血管性晕厥发作频率 5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄 40岁，应安装心脏起搏器。 血管性晕厥病人做倾斜训练。 在心脏抑制的病人中， -肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓。,2019,-,43,直立性低血压,所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。,2019,-,44,作为原发病因的心律失常性晕厥,心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。 未被证明是心律失常，威胁生命的心律失常的诊断是从其他资料推测而得时，可能需要治疗。 当已明确是心律失常，但不是有生命危险或没有高度损伤危险的，可能需要治疗。,2019,-,45,ICD治疗适应证,已被证明的，室速或室颤所致的晕厥。 没有被明确的，可能由室速或室颤引起的晕厥。 先前有心肌梗死及持续单一形态的室性心动过速伴有严重血 流动力学紊乱，不能用其他原因来解释的晕厥。 病人晕厥伴有左室收缩功能下降，不能用其他原因来解释的晕厥。 长QT间期综合征，Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良，或活动能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能