课件：第八章湿温.ppt

温病学多媒体教学课件 湿温,湖南中医药大学 温病学教研室,一.概述 （一）定义 湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病。 特点： 1、一年四季均可发生，以夏秋(长夏)季节雨湿较盛、气候炎热之时为多； 2、初起湿热遏阻卫气，湿象偏重，热象不显，以身热缠绵，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现； 3、以脾胃为病变中心，阻滞气机是其病理特点； 4、发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长。 5、病机演变虽有卫气营血浅深层次的不同变化，但主要稽留于气分。病变过程中既可因湿热化燥而伤阴，也可因湿盛困阻而伤阳。,（二）历代医家对湿温的认识 1.湿温病名，首见于难经。难经五十八难 “伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病” 。 2.宋代朱肱在伤寒类证活人书中提出：湿湿当用“白虎加苍术汤主之”。 3.清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著湿热病篇。,（三）湿温与现代疾病的关系 1.伤寒、副伤寒 2.肠炎、痢疾 3.钩端螺旋体病 4.流脑、流感等,二、病因病机 （一）病因 外因：湿热病邪 同类相召 内因：脾胃内伤，水湿内停 相引为病 湿热的概念：1、病因湿热病邪 2、病证湿热证（症候群）,（二）病机变化,“中气实则病在阳明， 中气虚则病在太阴”薛生白,中气：中焦脾胃阳气； 阳明：阳明胃； 太阴：太阴脾 指素体中阳气比较旺盛的人，邪入中焦易从热化而病变偏于阳明胃，发为热重湿轻；素体中焦阳气较为虚弱的人，则侵入的病邪易从湿化而病变偏于太阴脾，发为湿重热轻。若中阳之盛衰无明显偏颇，则大多发为湿热并重之证。,（三）湿温的病理特点 1.起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长 2.病变重心为中焦脾胃，病邪也可弥漫三焦 3.病理演变虽有卫气营血的传变，但病变主要在气分 4.初起以湿中蕴热，邪遏卫气为主要病理变化 5.中期有邪在气分病理性质有湿重于热、湿热并重、热重于湿的不同，湿热化燥可深入营血 6.后期湿热消除，以胃气未醒，脾虚不运为主要病理改变，但湿热既可化燥伤阴，也可寒化伤阳(两种转归) 7.病邪易阻滞气机,三、诊断与鉴别诊断 （一）湿温的诊断依据 1.发病季节夏秋 （大暑白露） 2.初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显，以脾胃为病变中心。 3.发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长，易复发。 4.病程中 可出现蒙上流下，上闭下壅，弥漫三焦的变化（P101）。,症状的矛盾性（湿与热的矛盾）： 身热不扬：体温高，初扪之皮肤并不灼手，甚至手足发凉，久扪之热灼手。 发热而脉缓濡。 发热面反淡黄。 发热而不烦躁，反而表情淡漠，形容为“秋呆子”。 口干不欲饮。 大便数日不下，但并不干结。,（二）鉴别诊断 1、暑温夹湿：暑多湿少（湿热为主，湿为兼），热重于湿，起病急，传变快，初起阳明气分为主。而湿温初起湿重于热。 2、伏暑：伏气温病，热重于湿，起病较快，初起表里同病（卫气同病、卫营合病）。 3、伤寒：恶寒重发热轻，苔薄白，脉浮紧。湿温初起则身热不扬，恶寒少汗，肢困脘痞，苔腻脉濡。 4、湿阻：病证，湿邪困阻脾胃出现的症候群。,四、辨证论治,（一）辨证要点（P102） 1、辨湿与热的轻重程度 2、辨湿热在三焦的所属部位 3、辨卫气营血的浅深层次 4、辨湿热之伤阴伤阳（辨转归）,辨湿热之多少,（二）治则治法,湿重于热祛湿为主兼以清热 湿热并重清热化湿并举 治则清热化湿 热重于湿清热为主辅以化湿 湿热化燥治同温热类温病 余邪未净，脾胃虚弱清解余邪， 健脾醒胃 化燥伤阴滋阴生津 湿胜伤阳温阳化湿 清化两难 清热不离寒 寒凉遏湿 化湿不远温 温燥助热,（三）湿温三禁 （P103）,概念：湿温初起的三种治法禁忌，即禁汗、下、润。 吴鞠通“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言， 下之则 洞泄，润之则病深不解。” 1.禁汗 汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不 欲言。 三禁 2.禁下 下之则洞泄。 3.禁润 润之则病深不解。,（四）湿温的分型辨治,1.湿重于热证治 （1）邪遏卫气,表里同病 【临床表现】恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦，身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。 【病机】湿郁卫表，内阻脾胃 【治疗方法】芳香辛散，宣气化湿。 【代表方剂】藿朴夏苓汤、三仁汤。,藿朴夏苓汤（医原）表湿重 藿香6g 半夏5g 赤苓9g 杏仁9g 生苡仁12g 蔻仁2g 猪苓5g 泽泻5g 淡豆豉9g 厚朴3g 三仁汤（温病条辨）始化热 杏仁15g 飞滑石18g 白通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 生薏仁18g 半夏15g,豆豉、藿香疏表透邪， 赤苓、猪苓、泽泻淡渗利湿 （芳化及渗湿作用较强，适用于湿 杏仁开上 邪较重，热象不显，表证较著者， 即阴湿 ） 藿朴夏苓汤 夏朴蔻畅中 三仁汤 薏仁渗下 竹叶、滑石、通草泄热利湿 （更适用于湿中蕴热者，湿邪已 开始化热 ，即阳湿）,（2）邪阻膜原,【临床表现】寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉， 脉缓。 【病机】 湿热秽浊郁闭膜原。 【治法】疏利透达膜原湿浊。 【代表方剂】达原饮、雷氏宣透膜原法 达原饮（温疫论） 槟榔6g 厚朴3g 草果仁2g 知母3g 芍药3g 黄芩3g 甘草1.5g。 雷氏宣透膜原法（时病论） 厚朴3g（姜制） 槟榔4.5g 草果仁2.5g（煨） 黄芩3g（酒炒） 粉甘草1.5g 藿香叶3g 半夏4.5g（姜制） 加生姜二片为引, 水煎服。,（3）湿困中焦,【临床表现】身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。 【病机】湿困脾运，气机郁阻。 【治疗方法】燥湿化浊。 【代表方剂】雷氏芳香化浊法（时病论） 藿香叶3g 佩兰叶3g 陈广皮4.5g 制半夏5g 大腹皮3g（酒洗） 厚朴3g（姜汁炒） 加鲜荷叶9g为引。,（4）湿浊上蒙，泌别失职,【临床表现】身热不扬，热蒸头胀，身重疼痛，呕 逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡。 【病机】湿浊久困，蒙上流下 【治疗方法】先予芳香开窍，继进淡渗利湿。 【代表方剂】芳香开窍用苏合香丸（和剂局方），淡渗利湿用茯苓皮汤。 茯苓皮汤（温病条辨） 茯苓皮15g 生薏仁15g 猪苓9g 大腹皮9g 白通草9g 淡竹叶6g,（5）湿阻肠道，传导失司,【临床表现】身热不扬，头晕胀如裹，神识如蒙，脘痞呕恶，少腹硬满，大便不通，苔垢腻，脉濡。 【病机】湿阻肠道，浊气上攻，传导失司 【治疗方法】宣通气机，清化湿浊。 【代表方剂】宣清导浊汤（温病条辨） 猪苓15g 茯苓15g 寒水石18g 晚蚕砂12g 皂荚子9g,湿阻肠道与热入心包鉴别,神昏程度较重，谵语或昏愦，并有灼 热，舌蹇、舌绛 热入心包 神昏 湿阻肠道 神昏程度较轻、昏蒙，并有便秘、腹 满，苔垢,湿阻肠道与阳明腑实鉴别,腹满且硬痛拒按，潮热 苔黄厚焦躁，可见谵语 阳明腑实 便秘、腹满、神昏 湿阻肠道 腹满但不甚痛、无按痛， 苔垢腻，可见昏蒙,2.湿热并重证治 （ 1）湿热蕴毒 【临床表现】发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数。 【病机】湿热郁蒸气分，蕴而化毒 【治疗方法】清热化湿，解毒利咽。 【代表方剂】甘露消毒丹（温热经纬） 飞滑石十五两 绵茵陈十一两 淡黄芩十两 石菖蒲六两 川贝母 木通各五两 藿香 射干 连翘 薄荷 蔻仁各四两,（2）湿热中阻 【临床表现】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄味臭，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。 【病机】湿热交蒸，郁阻脾胃 【治疗方法】辛开苦降、清热化湿。 【代表方剂】王氏连朴饮（霍乱论） 川连3g（姜汁炒） 制厚朴6g 石菖蒲3g 制半夏3g 香豉（炒）9g 炒山栀9g,辛开苦降以辛味燥性的药物如半夏、厚朴开散湿浊、痰邪，以苦味寒性药物，清泄热邪，治疗湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现痞闷胀满、苔黄滑等症的治法。,（3）湿热酿痰，蒙蔽心包,【临床表现】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻， 脉濡滑而数。 【病机分析】气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包 【治疗方法】清热化湿，豁痰开窍。 【代表方剂】菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹 菖蒲郁金汤（温病全书） 石菖蒲9g 广郁金6g 炒山栀9g 青连翘6g 细木通4.5g 鲜竹叶9g 粉丹皮9g 淡竹沥15g 灯芯2g 紫金片（即玉枢丹）1.5g,湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别,3.热重于湿证治,【临床表现】壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮， 脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。 【病机分析】湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴 脾湿未化 【治疗方法】清气泄热，兼化脾湿。 【代表方剂】白虎加苍术汤,湿重于热和热重于湿的鉴别,4.化燥入血证治,（1）伤络便血 【临床表现】灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛，脉数。 【病机分析】湿热久郁不解，化燥化火，侵入血分， 损伤肠络，迫血下行 【治疗方法】凉血解毒止血。 【代表方剂】犀角地黄汤,（2）气随血脱,【临床表现】便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓，舌淡无华，脉微细欲绝或芤。 【病机】 便血过多，气随血脱 【治疗方法】先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血止血之法。 【代表方剂】独参汤 黄土汤(金匮要略)：甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩各10g 灶中黄土250g,5.余邪未净证治,【临床表现】身热已退，脘中微闷，知饥不食， 苔薄腻，脉缓。 【病机】余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。 【治疗方法】轻清芳化，涤除余邪。 【代表方剂】薛氏五叶芦根汤（温热经纬） 藿香叶6g 薄荷叶4g 鲜荷叶10g 枇杷叶8g 佩兰叶6g 芦根18g 冬瓜仁10g,6.湿胜阳微,【临床表现】身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白腻，舌淡，脉细缓。 【病机】湿邪久困，耗伤阳气。 【治疗方法】补气扶阳，运脾逐湿。 【代表方剂】扶阳逐湿汤、真武汤,病案讨论,李，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748 病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在39.540左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。 症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红，脉濡。 检查：体温39.2，脉搏89/分，白细胞计数：总数4600/mm3， 中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。,参考答案,1、病名：湿温 2、病因病机：病因为湿热病邪； 病机为湿热郁遏卫表，内阻脾胃，湿重于热。 3、治则治法：芳化辛散，宣气利湿。 4、处方：藿朴夏苓汤、三仁汤加减。 藿香