医学妊娠合并心脏病.ppt

妊娠合并心脏病,首都医科大学北京妇产医院,妊娠期血液动力学的生理性改变,心排出量： 妊娠后即开始增加 孕1012周时增加才有意义 孕2832周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加40% 仰卧位变侧卧位增加：孕2024周8% 孕 2832周14% 孕足月时29%,妊娠期血液动力学的生理性改变,血容量： 孕10周开始增加 孕2030周达高峰 共增加约3050% 妊娠期生理性贫血：血浆增加4060% 红细胞增加1015%,妊娠期血液动力学的生理性改变,分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20% 第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰,妊娠期血液动力学的生理性改变,血压： 由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 舒张压下降更明显脉压差增宽,妊娠期血液动力学的生理性改变,心脏改变： 子宫增大横膈上升、心脏向左上移位 心率增加平均1015次/分 心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大 导联有较大的Q波和T波倒置 心尖部可闻级收缩期杂音,妊娠合并风湿性心脏病,风湿热发病率 先心病术后妊娠的妇女增多 上海10家医院统计（19811995年）： 妊娠合并心脏病2680例，发病率0.17% 其中先天性心脏病1333例，占49.74% 而风湿性心脏病759例，占28.32% 先心病与风心病之比1.761,妊娠合并风湿性心脏病,常侵犯心脏和四个瓣膜， 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同 依次为： 单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣,妊娠合并风湿性心脏病,体征： 二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤 合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音 合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音,妊娠合并风湿性心脏病,特殊检查： 心电图 二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延 长并呈双波） 合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常Q波 及T波、ST段改变 X线检查 超声心动图,先天性心脏病,无发绀型： 无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂 发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘,妊娠与先天性心脏病的关系,血流动力学的改变 妊娠 加重心脏负担 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠,先天性心脏病对妊娠的影响,年龄越大 预后越差 心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能3级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差,不同类型心脏病 死亡率不同,房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能或级者 01% 二尖瓣狭窄伴心功能或级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗， Marfan综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜 515% 肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，Marfan综合征伴主动脉受累 2550%,围产期心肌病,诊断标准： 妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭 X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向,妊娠期心脏病的诊断,以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点： 出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变,易诊断！,易误诊！,心脏病的心功能分级,级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会（NYHA）,心脏病的心功能分级,1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等 A 无心血管疾病的客观依据 B 有轻度心血管疾病的客观依据 C 有中等程度心血管疾病的客观依据 D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断,心脏病妊娠前后的处理,确定能否妊娠？ 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,心脏病妊娠前后的处理,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ，经治疗不见好转 曾经经治疗后好转而又复发者 有心衰史 近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 度房室传导阻滞 先心病有明显发绀或肺动脉高压 先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险,妊娠期处理,减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能,关键：,妊娠12周后每2周检查1次 妊娠20周后每周检查1次 产、内科共管,严密检查,休息：保证9小时睡眠 避免劳累和情绪激动 饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营养 孕晚期每周体重增长0.5kg,整个孕期增加12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗,注意以下情况！,出现任何合并症时 出现早期心衰症状 出现心力衰竭者 孕期经过顺利36-38周入院,何时住院？,心功能？,第一产程： 卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 严密监测呼吸、心率2小时1次 镇静剂 积极处理产程 分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加 正式临产后即应用抗生素,能阴道分娩吗？,第二产程： 每10分钟测呼吸、心率 半卧位，以减少回心血量 助产，缩短二程，避免用力屏气 胎儿娩出后腹部置砂袋 第三产程： 禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静,心功能有产科指征或估计产程不顺利 心功能级以上，或有心衰史 伴有严重疾病 肺淤血或肺动脉高压 伴有发绀 心脏病矫正手术不满意者,明智的选择剖宫产,首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 心内科医生监护 术时取15度半卧位或侧卧位 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 限制静脉输液量及速度 术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术,注意！,产褥期处理,产后24小时内严密观察呼吸、脉搏心电监护 心功能级以上不宜哺乳 根据心功能情况推迟下地活动时间 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 1周内大剂量应用抗生素 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院,妊娠合并心力衰竭的诊断,早期心衰表现： 休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张,妊娠合并心力衰竭的诊断,左心衰竭： 呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4）紫绀（5）交替脉,妊娠合并心力衰竭的诊断,右心衰竭： 体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀 体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强,妊娠合并心力衰竭的治疗,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度,原则：,早期心衰,间歇服用地高辛、利尿剂 限制活动：可降低耗氧量5倍 心率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠脉供血-心肌收缩力增强 肾脏血流量-钠水排出-减轻心脏负担 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml,吸氧,鼻导管 面罩 加压给氧 抗泡沫氧吸入 FiO2=21+4氧流量 氧合指数(PaO2/FiO2) 300不缺氧,吸氧浓度？,能否改善缺氧？,使PaO2/FiO2300mmHg,225299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧 100mmHg 极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； 扩张静脉-减少回流-左房压-小动脉阻力-心脏前后负荷 可通过胎盘-致胎儿窒息 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射,降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用,对哪类心衰有效？,西地兰 首剂0.4mg， 2小时重复0.2mg/次 总量1.0-1.2mg/日,洋地黄类,强心,心瓣膜病、先心、 高血压性心脏病所 致充血性心力衰竭 阵发性室上速、 快速房颤并发心衰,拟交感神经类：儿茶酚胺类,多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min 多巴胺： 小剂量 6ug/kg.min，兴奋-R，缩血管,何时用？,利尿,速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时 每日查血钾,减低前负荷,降低肺毛细血管楔压,扩血管,适用于： 急性心衰+重度血压高 肾功能不全所致急性心衰 禁忌症： 二尖瓣、主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全,减低心脏前、后负荷,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min 硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m 最大剂量300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复,氨茶碱： 改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿 250mg+10%GS100ml 静脉点滴 地塞米松： 降低肺毛细血管通透性 10-20mg 静脉注射 预防感染： 合理使用抗生素,终止妊娠,时机： 心衰控制后24小时 难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 方式： 以剖宫产为宜 如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗,谢 谢,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分