中足损伤的诊断和治疗.ppt

中足损伤的诊断及治疗,陈 刚,概况,高能量损伤日趋增多，中足损伤年发生率1/30000人，占全身骨折的0.4*。 中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨,*Grivas TB，Vasiliadis ED，Koufopoulos G，et a1Midfoot fracturesClin Podiatr Med Surg，2006，23(6)：323-341,中足解剖,骨性稳定：拱形结构+第二跖骨基底嵌入结构,中足三柱,内侧柱 3.5mm跖屈背伸 中间柱 活动度最小 外侧柱 活动度最大13.0mm 减震,中足三关节区,跖跗关节区,跗中关节区,跗横关节区,内容,Lisfranc损伤 占全身骨折的0.2%，漏诊率20% Chopart 关节损伤 占全身骨折的0.15%，但致残率较高 跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位 联合损伤,国内外研究现状,国内外研究现状,Lisfranc损伤,定义： 跖跗关节、近侧跖骨间关节、远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤。,历史背景,Jacques Lisfranc(1790-1847) 一名妇产科医生 首先提出Lisfranc截肢部位 其实并未提出Lisfranc损伤概念，与我们今天所讲内容并不相关 医德不佳,解剖基础,Lisfranc 韧带 大斜形韧带(内侧楔状骨跖面至第二跖骨基底) 第1、2跖骨间无横行韧带,解剖基础,韧带结构 跖侧、 背侧、 骨间 其他稳定结构 跖腱膜、腓骨长肌等,跖侧韧带,背侧韧带,骨间韧带,解剖基础,Four Major Units 1. 1st MT Medial Cuneiform: 6 degrees of Mobility 2. 2nd MT Middle Cuneiform Firmly Fixed 3. 3rd MT Lateral Cuneiform Firmly Fixed 4. 4th 5th MT Cuboid: Mobile 2nd MT base acts as “keystone” to the joint complex,损伤机制,创伤（车祸伤占1323） 挤压伤 运动损伤,损伤机制,直接损伤,间接损伤（更常见）,扭转+轴向暴力,直接暴力,运动损伤-经典的间接损伤,分型,Quenu and Kuss（1909） Hardcastle（1982） Myerson（1986）应用较广 未能包括所有损伤类型，尤其挤压伤。 能够指导治疗，但不能判断预后。,Quenu and Kuss (1909),Hardcastle (1982),Myerson (1986),诊断-临床表现,仔细查体，避免漏诊 疼痛，拒绝负重 畸形 肿胀，瘀斑 压痛，前足跖背屈旋转受限 注意血管情况，提防骨筋膜室综合征发生,诊断-影像学表现,X线片需拍正、侧和1020斜位片 尽可能拍负重位片,On the lateral view, the metatarsal should not be dorsal to the cuneiform.,Step off at 2nd, gap between 1 and 2,可疑征象,Fleck Sign,:Mills Line,Medial column line no longer intersects first metatarsal,诊断-影像学表现,CT、MRI对隐匿性损伤的诊断有明确优势,治疗,早期诊断是关键 对于移位2mm，存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者，解剖复位是必要的 目标：达到解剖复位 解剖复位：优良率5095% 非解剖复位：优良率1730% 不进行治疗的Lisfranc损伤预后差,治疗-非手术治疗,对于负重位下无移位的患者 采用短腿管型石膏非负重位固定6-8周 需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能 8周后逐步负重，3个月后完全负重 使用足弓垫,治疗-手术治疗,急诊手术： 开放骨折 血管损伤 骨筋膜室综合征,治疗-手术治疗,切口选择,复位顺序,进钉方式,NO.1,治疗-手术治疗,固定方式,术后处理,短腿石膏非负重位4-6周 短腿石膏或支具负重位4-6周 足弓支具3-6月 外侧柱固定物6-8周取出 内侧柱固定物4-6个月取出 中柱内固定物取出存在争议,并发症,创伤后关节炎（0-58%） 畸形愈合 转移性跖骨痛 踇外翻,典型病例,Myerson Tape A,术前,术后,Myerson Tape B1,术前,术后,Myerson Tape B2,术前,术后,Myerson Tape C,术前,术后,Chopart 关节损伤,Chopart 关节定义： 又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。,历史背景,法国医生Francois Chopart (1743-1795)命名 提出Chopart截肢部位,解剖基础,距舟关节（TN joint） 有一定活动度，组成内侧柱 跟骰关节（CC joint） 鞍状关节，组成外侧柱 TN 和 CC joint 伴随距下关节维持足的内外翻活动,损伤机制,中足内收应力损伤（旋转脱位） TN joint脱位或伴CC joint和距下关节旋转损伤,损伤机制,沿内侧柱轴向应力损伤 舟骨向背外侧脱位 弹簧韧带断裂 可合并距骨头骨折、跟骨 前结节骨折,损伤机制,沿外侧柱的外展应力损伤 骰骨“胡桃夹”骨折或跟骨前侧骨折,Main and Jowett 分型（1975）,型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边 缘骨折或舟骨体的骨折脱位 型：轴向，舟骨中心骨折 型：外侧脱位：骰骨或跟骨前侧骨折 型：跖侧脱位：TC和/或CC joint脱位 型：高能量挤压（联合伤）,临床表现,疼痛，拒绝负重 畸形 肿胀，瘀斑 压痛，中足跖背屈旋转受限 提防骨筋膜室综合征发生,影像学检查,X线片需拍正侧位片、30度斜位、Broden位,影像学检查,MRI、CT评估，早期发现隐匿性的Chopart关节损伤。,治疗原则,急诊麻醉下复位关节脱位 恢复关节复合体的解剖对应关系 恢复内外侧柱的长度 维持正常的足弓，恢复无痛关节,治疗,保守治疗： 仅限于无移位的损伤 非负重石膏固定6-8周 手术治疗： 存在关节骨折脱位 早期进行chopart关节解剖复位，修复韧带和关节囊 一期对合并的骨折进行相应的固定，恢复足的内外侧纵弓和横弓,典型病例-型,距骨头骨折 距舟关节脱位,术后,典型病例- 型,13岁，男，chopart损伤后6个月 疼痛，舟骨不愈合 创伤后扁平足，前足外展,术中探查距舟关节 软骨大部分存在 解剖重建 复位植骨，螺钉固定,术后情况,典型病例- 型,45岁，男，chopart损伤后1年，疼痛，畸形 距舟关节创伤性关节炎 外侧柱短缩,术中,距舟关节融合 外侧柱延长，骰骨锁定板固定,术后14个月,典型病例-型,45岁，男性，4米高处坠落伤,术中,术中透视 闭合复位 3.5mm皮质骨螺钉固定,术后,短腿石膏固定6周 14周取出螺钉,典型病例-型,20岁，男，右足砸伤 诊断：右足Chopan关节合并Lisfranc关节损伤 右足骨筋膜室综合征,术后处理,短腿非负重石膏固定4-6周 术后8周逐步部分负重行走 3-4个月后逐步完全负重行走 6-8周拔出克氏针 6-12个月取出螺钉,跗中关节区损伤,楔骨间关节 舟楔关节 骰舟关节,病例一,46岁，女性，车祸伤,楔骨横向骨折脱位、第 跖骨脱位,（术后）,病例二,骰骨骨折,（术后）,病例三,59岁，女性，车祸伤,舟楔关节、跟骰关节骨折脱位,（术后）,预后,在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位后影像学关节病变并不会造成明显的步态异常，而内、外侧柱长度丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障。 Mittlmeier T，Krowiorsch R，Brosinger S，et alGait function after fracturedislocation of the midtarsal andor tarsometatarsal jointsClin Biomech1997，12：s16一s17 与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关 。 Richter M，Thermann H，Huefner T， et al Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreductionJ Foot Ankle Int， 2004，25: 340 348,讨论,复杂中足损伤复位参照标准？,1、第1、