治疗学呼吸系统常见病ppt课件.pptVIP

第13章 呼吸系统疾病及药物治疗,学习要求： 掌握哮喘和慢性阻塞性肺病的治疗原则 熟悉哮喘的临床表现，慢性阻塞性肺病的临床分型和分期 了解哮喘，慢性阻塞性肺病的病因和发病机理,支气管哮喘 Bronchial asthma,全球哮喘防治创议（global initiative for asthma, GINA） Http/:,贝多芬，1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,概 述,邓丽君，1953-1995因哮喘死于泰国清迈,哮喘: 一个全球性的问题,全球患者已达3亿 发病率和疾病严重度在上升 每年死亡180 000患者 医疗资源的占用与花费很高,Global Burden of Asthma, GINA 2004,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,哮喘的本质炎症 但此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸粒浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,病因和发病机制,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,二、发病机制,不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,哮喘的类型,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)：15-30min达到高峰，2h后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction, LAR)： 数十小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,病 理,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,增加炎症细胞数量 上皮损伤,细胞增殖 增加细胞外基质,气道狭窄,症状,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘恶化/加重,临床表现,一、症状 反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度可不出现 非常严重时可出现奇脉，甚至寂寞肺（无哮鸣音和呼吸音),实验室及其他检查,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,(6)特异性变应原的检测,(6)特异性变应原的检测,实验室及其他检查,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。,(6)特异性变应原的检测,实验室及其他检查,可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,(6)特异性变应原的检测,实验室及其他检查,哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,(6)特异性变应原的检测,实验室及其他检查,与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。 FEV1= forced expiratory volume in the 1st second FVC=forced vital capacity RV=residual volume FRV=functional residual volume TLC=total lung capacity,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,(6)特异性变应原的检测,实验室及其他检查,哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,诊断标准,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 可闻哮鸣音 上述症状可经治疗或自行缓解 症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性；(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率20 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合1-4条或4、5条者，可诊断,(一)分期,根据临床表现支气管哮喘可分为: 急性发作期（exacerbation） 慢性持续期（persistent） 缓解期（remission） 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,(二)哮喘急性发作时严重程度分级,哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1.治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1,哮喘治疗的目标是达到并维持 临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,2006 GINA,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标,据临床控制状况对哮喘分类:控制，部分控制，未控制,2008 GINA,为达到哮喘控制的治疗方案,控制： 维持并确定 最低控制治疗级别,部分控制： 考虑升级治疗 以达到哮喘控制,未控制： 升级治疗直至 达到哮喘控制,2006 GINA,根据哮喘控制水平调整治疗方案,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD 抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,鉴别诊断,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润,治 疗,一、治疗目标 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 防止哮喘加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动（包括运动）的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 没有活动(包括运动)限制 PEF昼夜变异率20 PEF正常或接近正常 最少或没有药物不良反应,三、治疗原则,脱离变应原 药物治疗,(一)糖皮质激素:是最有效的抗变态反应炎症的药物,给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,常用药物治疗,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400-1500mgd）或甲泼尼龙（80-500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,(二) 2受体激动剂,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂,(三)茶碱,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻-中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6-l0mgkg,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为4-6mgkg，维持剂量为0.6-0.8mg(kgh) 多索茶碱作用同氨茶碱，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其支扩作用比2受体激动剂弱 起效慢，不易产生耐药，老年人疗效好,(五)白三烯调节剂,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,48,5-脂氧化酶抑制剂作用机制,膜磷脂,48,AA,磷脂酶A2，磷脂酶C,PGs，TXA2,LTs,COX,LOX,(六)其他治疗哮喘药物,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法(specific immunotherapy, SIT) 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,急性发作期治疗 目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,中度 规则吸入2激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.125-0.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松20-60mg/d,重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100-300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续吸入2激动剂，或吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,注：,*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3-4次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每3-6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,慢性阻塞性肺病,定义：Chronic obstructive pulmonary diseases, COPD，是以慢性、进行性、第一秒用力呼气量不可逆降低为特征的常见呼吸系统疾病，它主要是由慢性支气管炎或肺气肿造成的气流阻塞性疾病。哮喘并不归于此类，但当气流阻塞呈不可逆转时也可称为COPD。 流行病学概况：我国COPD发病率居呼吸道疾病发病率首位，3%（15岁以上人群）,一、病因,外因 吸烟、感染（病毒、细菌、支原体） 理化刺激或过敏因素 寒冷：冷空气刺激呼吸道 内因 呼吸道局部防御、免疫功能减低 自主神经功能失调：副交感功能 内分泌功能减退：肾上腺功能,二、发病机制,支气管不完全阻塞：支气管慢性炎症充血、水肿、渗出、痉挛管腔狭窄呼气困难肺泡内压 肺泡供血 肺泡壁弹性 肺泡扩大、破裂、肺气肿 弹性蛋白酶/抑制因子失衡 反复感染、吸烟弹性蛋白酶 先天性遗传缺陷弹性蛋白酶抑制因子 弹性蛋白酶 弹性蛋白酶 分解弹力纤维肺气肿,三、临床表现,（一）症状与体征 缓慢起病、病程长、反复发作、逐渐加重，吸烟、劳累、寒冷为诱发因素 慢性咳嗽、咳痰、喘息 咳嗽晨间较重、睡前阵咳、排白色黏液痰 可有咯血（肿瘤）、哮喘 桶状胸，双肺干、湿罗音，叩诊过清音 易并发肺心病,（二）临床分型和分期,慢性支气管炎 单纯型：咳嗽、咳痰、无喘息 喘息型：咳嗽、咳痰、喘息 阻塞性肺气肿 气肿型：以肺气肿为主、无发绀、心衰 支气管炎型：慢支为主、发绀、易心衰 慢性阻塞性肺病分期 急性加重期：短期内症状加重、伴发热 慢性迁延期：症状迁延不愈、反复发作 临床缓解期：症状基本消失或偶有轻度发作,四、药物治疗原则,治疗目的：延缓肺气肿发展、防止并发症 治疗措施：戒烟、抗感染、止咳祛痰、解除气道阻塞、控制并发症 发作期：以控制感染、止咳祛痰、解痉平喘为主，防止反复感染 缓解期：扶正固本、增强体质、预防发作,五、药物选择,（一）发作期 控制感染：青霉素、大环内酯、头孢、氟喹诺酮，轻者口