脑梗死护理查房

脑梗塞护理查房,脑梗死的概述,脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。,脑梗死的分类及病因,(一)非栓塞性脑梗死的病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,(二)栓塞性的脑梗死的病因 常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,脑梗死的分类及病因,临床表现,脑梗死的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。,病例,基本资料：患者何德义，男性，年龄59岁，原籍四川省南充，已婚已育。 主诉：被发现左侧肢体无力4小时 生活情况：生于原籍，来深探亲，无吸血虫疫水接触史，既往长期饮酒，吸烟，每天2包，否认性病及冶游史。 社会因素：子女健康，有家人陪护,现病史,患者于8月14日上午7时被家人发现躺在地上，左侧肢体不能活动，语言含糊难辨，无肢体抽搐，无二便失禁，无神志丧失。 于当天6时急送我院查头颅CT未见明显异常，无呕吐，无肢体抽搐，肢体无力为持续性，为进一步治疗收入我科， 于11时拟“右侧大脑半球大面积梗死”平车送入科室。,查体： T：36.5、P：60次/分、R；19次/分、BP：135/82mmHg。神志嗜睡，构音欠佳，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢肌力-级，右侧肢肌力级。无发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无头痛，无腹痛腹泻，胃纳差一般，二便通常，睡眠尚可。 入院后医嘱予级护理，3升/分鼻塞给氧，低盐低脂饮食，给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环清除氧自由基、脱水降颅内压等对症治疗。,现病史,既往史,过去史：既往否认高血压病史，否认冠心病、中风。否认药物食物过敏史，无肝炎结核等传染病史，否认外伤史、手术史。 个人史：生于原籍，来深探亲。既往长期饮酒、吸烟，每天2包，否认性病及冶游史。 婚姻史：已婚已育，子女健康 家族史：否认家族内类似病史。否认遗传史。,客观资料,2013-8-14，颅脑CT，脑实质未见异常密度影，脑室系统未见增宽。 2013-8-15，心脏超声诊断检查，提示主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常；颈部血管超声诊断，提示右侧颈动脉分叉粥样硬化形成，未见明显管腔狭窄。 2013-8-16，四肢超声诊断检查提示右侧股动脉粥样硬化斑块形成，未见其他明显异常 2013-8-20，颅脑CT，右侧额颞顶叶及基底节区见大片低密度区，梗塞区密度更低，占位效应较前片明显。 2013-8-23，心内科会诊，心电图提示心律为窦性心律过缓伴不齐；偶发性室上性早搏。,实验室检查,2013-8-14，血液检查 免疫检查提示VitB12；生化检查提示同型半胱氨酸。 2013-8-18，血液检查提示血钾偏低，乳酸激酶，乳酸脱氢酶。,主要护理诊断,1.躯体移动障碍 2.调节颅内压能力下降 3.低效型呼吸型态 4.营养失调：低于机体需要量 5.皮肤完整性受损的危险 6.便秘 7.知识缺乏,1.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关,预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施： 1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力； 2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；,1.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关,3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化； 4：康复护理，与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复,2.调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关,预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 护理措施： 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 现患者生命体征正常，无颅内高压出现,3.低效型呼吸型态：与肺部感染有关,预期目标：病人的呼吸型态改善 护理措施： 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予沐舒坦抗炎祛痰治疗。,4.营养失调；与机体需要，疾病消耗有关,预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施： 1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供多种维生素、果汁。 3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,5.知识缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识有关。,预期目标：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。 护理措施： 向病人及家属讲解疾病的相关知识，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水。,6.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施： 1）行顺时针腹部按摩。 2）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 3）鼓励病人养成定时排便习惯。 现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,7.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,