硕士论文论文-肝硬化门静脉及属支MSCTA预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值

学校代码： 10114 分 类 号： 研研 究究 生：生： 杨璐杨璐 指 导 教 师 ：指 导 教 师 ： 乔 英 教 授乔 英 教 授 专 业 名 称 ：专 业 名 称 ： 影 像 医 学 与 核 医 学影 像 医 学 与 核 医 学 研 究 方 向 ：研 究 方 向 ： 体 部 影 像 诊 断体 部 影 像 诊 断 学 位 类 型 ：学 位 类 型 ： 医 学 硕 士 （ 科 学 学 位 ）医 学 硕 士 （ 科 学 学 位 ） 所 在 院 系 ：所 在 院 系 ： 研 究 生 学 院 医 学 影 像 系研 究 生 学 院 医 学 影 像 系 中国中国 山西山西 二二 0 一三年三月十七日一三年三月十七日 硕 士 学 位 论 文 肝硬化门静脉及属支 MSCTA 预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值 肝硬化门静脉及属支 MSCTA 预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值 分类号： 单位代码：10114 密 级： 学 号：201010468 肝硬化门静脉及属支 MSCTA 预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值 肝硬化门静脉及属支 MSCTA 预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值 The Clinical Value of Portal Vein and Collateral Vessels -MSCTA in Predicting Esophageal Varicose Bleeding in Patient with Liver Cirrhosis 研究生： 杨璐 指 导 教 师： 乔英 教授 申 请 学 位 门 类 级 别： 医学硕士（科学学位） 专业名称： 影像医学与核医学 研究方向： 体部影像诊断 所在学院： 研究生学院 二二 0 一三年三月十七日一三年三月十七日 学位论文独创性声明学位论文独创性声明 本人声明，所呈交的学位论文系在导师指导下本人独立完成的研究成果。文中任何引 用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的 任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的 同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果： 1、 交回学校授予的学位证书； 2、 学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报； 3、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开 道歉。 4、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。 论文作者签名： 日期： 年 月 日 学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书 本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科 大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印 或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位 仍然为山西医科大学。 (保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名： 日期： 年 月 日 指导教师签名： 日期： 年 月 日 （本声明的版权归山西医科大学所有,未经许可,任何单位及任何个人不得擅自使用） 目录目录 中文摘要 .1 英文摘要 .3 前言 .6 正文 .8 材料与方法 .8 结果 .10 附图 .17 讨论 .22 结论 .27 参考文献 .28 综述 .31 攻读学位期间发表文章情况 .42 致谢 .43 个人简介 .44 山西医科大学硕士学位论文 1 肝硬化门静脉及属支 MSCTA 预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值 肝硬化门静脉及属支 MSCTA 预测食管胃底静脉曲张破裂出血的价值 中文摘要中文摘要 目的目的 观察门静脉及属支、侧支循环多层螺旋 CT 血管成像（MSCTA）的表现特点，并 探讨其预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的临床应用价值。 资料及方法资料及方法 本研究应用 GE lightspeed VCT64 排螺旋 CT 对 76 例肝硬化门静脉高压 病患者和 142 例正常对照者行全腹部平扫及增强扫描，采用多平面重组（MPR）、最大密 度投影（MIP）、容积再现（VR）及曲面重建（CPR）等后处理技术进行门静脉 CTA 成像， 观察门静脉、胃左静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及脐周静脉、腹膜后交通支的情况，并测 量各血管的最大内径，进行统计学分析。 结果结果 第一部分：肝硬化门脉高压门静脉系统 MSCTA 显示及表现。增粗的静脉多表现 为（类）圆形簇状聚集的点状、结节状血管影，严重者呈团块状、假肿瘤样扩张，在 MPR 图像上，多表现为迂曲、蚯蚓状血管影，当发生腹膜后分流时，可见相应部位的异常血管 通道。第二部分：门静脉及主要属支内径结果统计推断，及与食管胃底静脉曲张破裂出血 关系的研究。 1）、 总体 76 例肝硬化门静脉高压组中， 门静脉内径平均值为 （18.254.89） mm、胃左静脉为（6.282.95）mm、脾静脉为（12.664.99）mm、肠系膜上静脉为（12.80 2.02） mm， 142 例正常对照组中门静脉内径平均值为 （11.151.90） mm、 胃左静脉为 （3.52 0.80）mm、脾静脉为（6.681.14）mm、肠系膜上静脉为（7.761.57）mm，总体肝硬 化门静脉高压组与正常对照组比较，各静脉均明显增宽（P0.001），差异有统计学意义。 2）、76 例肝硬化门静脉高压组中出血者 35 例（46.1%），未出血者 41 例（53.9%），其 中出血组门静脉内径平均值为（19.775.31）mm、胃左静脉为（7.393.00）mm、脾静 脉为（13.745.27）mm、肠系膜上静脉为（13.291.87）mm，未出血组门静脉内径平均 值为（16.964.15）mm、胃左静脉为（5.322.57）mm、脾静脉为（11.734.60）mm、 肠系膜上静脉为（12.382.07）mm，出血组与未出血组比较，上述各静脉管径间差异无 统计学意义；肝硬化门静脉高压出血组、未出血组分别与正常对照组比较，各静脉均增宽， 差异有统计学意义（P0.001）。3）、76 例肝硬化门静脉高压患者中，曲张组 40 例中出 山西医科大学硕士学位论文 2 血 28 例（70%），脐旁静脉组 19 例中出血 7 例（36.8%），腹膜后分流组 17 例中出血 3 例（17.6%），脐旁静脉组和腹膜后分流组的食管胃底静脉出血率均低于曲张组。曲张组 门静脉内径平均值为（19.524.74）mm、胃左静脉为（7.532.83）mm、脾静脉为（12.64 4.94）mm、肠系膜上静脉为（12.501.76）mm，脐旁静脉组门静脉内径平均值为（17.04 4.22）mm、胃左静脉为（6.012.64）mm、脾静脉为（13.335.90）mm、肠系膜上静 脉为（13.022.33）mm，腹膜后分流组门静脉内径平均值为（16.085.27）mm、胃左静 脉为（3.381.81）mm、脾静脉为（11.934.11）mm、肠系膜上静脉为（13.262.22） mm，曲张组门静脉、胃左静脉内径与腹膜后分流组、脐旁静脉组比较均大，与两组之间差 异有统计学意义；腹膜后分流组胃左静脉内径较脐旁静脉组小（P=0.003） 。4） 、若以胃左 静脉 6.7mm 作为出血预测标准，其灵敏度、特异度、准确性分别为 60.0%、70.7%、65.8%； 以脾静脉 13mm 作为出血预测标准， 其灵敏度、 特异度、 准确性分别为 51.4%、 78.0%、 65.8%。 结论 结论 MSCTA 可以清晰显示门脉高压患者门静脉及主要属支、侧支循环的扩张、走行及 分布情况， 并可以准确测量血管内径， 对食管胃底静脉曲张破裂出血具有一定的预测价值。 【关键词】【关键词】 肝硬化；门静脉及属支；体层摄影术，x 线计算机；食管胃底静脉曲张出血 山西医科大学硕士学位论文 3 The Clinical Value of Portal Vein and Collateral Vessels -MSCTA in Predicting Esophageal Varicose Bleeding in Patient with Liver Cirrhosis Abstract Objective Observation of portal vein and collateral vessels in multi-layer spiral CT angiography performance characteristics, and evaluate the clinical value of portal vein and collateral vessels-MSCTA in predicting esophageal varicose bleeding in patient with liver cirrhosis complicated by portal hypertension. Methods 76 patients with liver cirrhosis and 142 healthy controls received full abdominal scan and enhanced scan with GE lightspeed 64 CT, post-processing including multi-planer reformation(MPR)、maximum intensity projection(MIP) 、volume rendering(VR) and curve planar reformation(CPR) were done in order to assess the vessels. The hepatic portal vein、left gastric vein、splenic vein、superior mesenteric vein and umbilical-cycle vein、retroperitoneal communicating branches were observed, and measured partly the maximum diameter of the veins given above and analyzed statistically. Results The first part: The MSCTA performances of portal vein system in Liver cirrhosis portal hypertension. Thickening veins can represent rounded aggregation points、nodular vascular, serious person with mass or pseudotumoral expansion, in the MPR image, much more performances are tortuous、worm-like vascular, when retroperitoneal shunts, abnormal vascular channels are visible in corresponding parts. The second part: The statistical inference of diameter results of portal vein and main branches. 1)、In 76 cases of liver cirrhosis portal hypertension group, the diameter of portal vein was (18.25 4.89)mm, left gastric vein was (6.28 2.95)mm, splenic vein was (12.66 4.99)mm and superior mesenteric vein was (12.80 2.02)mm; In 142 cases of normal group, the diameter of portal vein was (11.15 1.90)mm, left gastric vein was (3.52 0.80)mm, splenic vein was (6.68 1.14)mm and superior mesenteric vein was (7.76 1.57)mm; The maximum diameter of the portal vein、left gastric vein、splenic vein and 山西医科大学硕士学位论文 4 superior mesenteric vein of portal hypertension group compared partly with the normal group were widened(P0.001), the differences were statistically significant. 2） 、76 cases of portal hypertension had 35 cases with bleeding(46.1%) and 41 cases with non-bleeding(53.9%), in bleeding group, the diameter of portal vein was (19.77 5.31)mm, left gastric vein was (7.39 3.00)mm, splenic vein was (13.74 5.27)mm and superior mesenteric vein was (13.29 1.87)mm; in non-bleeding group, the diameter of portal vein was (16.96 4.15)mm, left gastric vein was (5.32 2.57)mm, splenic vein was (11.73 4.60)mm and superior mesenteric vein was (12.38 2.07)mm. The maximum diameter of the portal vein、left gastric vein、splenic vein and superior mesenteric vein of portal hypertension bleeding group and non-bleeding group compared partly with the normal group were widened significantly, the differences were statistically significant(P0.001). 3） 、In 40 cases with esophagus and(or) gastric varix, the portal vein average diameter was (19.52 4.74)mm, left gastric vein was (7.53 2.83)mm, splenic vein was (12.64 4.94)mm and superior mesenteric vein was (12.50 1.76)mm, which had 28 cases were bleeding(70%). In 19 cases with umbilical-cycle varix, the portal vein average diameter was (17.04 4.22)mm, left gastric vein was (6.01 2.64)mm, splenic vein was (13.33 5.90)mm and superior mesenteric vein was (13.02 2.33)mm, which had 7 cases were bleeding(36.8%). In 17 cases with retroperitoneal shunting, the portal vein average diameter was (16.08 5.27)mm, left gastric vein was (3.38 1.81)mm, splenic vein was (11.93 4.11)mm and superior mesenteric vein was (13.26 2.22)mm, which had 3 cases were bleeding(17.6%). The bleeding rates of varicose group compared partly with umbilical-cycle group and retroperitoneal shunting group were big. The diameter of portal vein、left gastric vein of varicose group compared partly with umbilical-cycle group and retroperitoneal shunting group were big, the differences were statistically significant. The diameter of left gastric vein of retroperitoneal shunting group compared with umbilical-cycle group were small(P=0.003). 4） 、When the maximum diameter of left gastric vein was 6.7mm and splenic vein was 13mm as the standard of bleeding partly, the diagnostic sensitivity、specificity rate、accuracy rate were 60.0%、70.7%、 65.8% and 51.4%、78.0%、65.8% respectively. Conclusion MSCTA can not only provide important and accurate information of collateral circulation in patients with portal hypertension, but also measure the diameter of collateral blood 山西医科大学硕士学位论文 5 vessel, which have a certain predictive value to the esophageal varicose bleeding. Key words Liver cirrhosis; Portal vein and collateral vessels; Tomography, x-ray computed; Esophageal varicose bleeding 山西医科大学硕士学位论文 6 前言 前言 门静脉高压症（Portal Hypertension，PHT）是由于门静脉血液回流受阻和（或）血流 量异常增多而致的以门静脉压力增高为主的一组临床综合征。门静脉无静脉瓣，其压力通 过流出阻力和流入的血量形成并维持。肝硬化时肝窦毛细血管化、内星型细胞和内皮细胞 收缩以及再生结节压迫肝窦和肝静脉系统，导致肝窦及其流出道受阻，引起门静脉血管阻 力增加、门静脉系统被动性充血，即所谓“后向血流”机制学说，此机制多被认为是引起 门静脉高压的主要原因 1。其次，肝硬化时肝脏对去甲肾上腺素等血管活性物质的清除能 力降低，以致交感神经兴奋，使心脏收缩增加，心输出量增加；加上胰高血糖素和一氧化 碳增加，肠系膜循环处于高动力状态，这样全身处于一种高动力循环的状态，使门脉回流 血量增加，即所谓“前向血流”机制学说 1。在这两种机制的共同作用下，门静脉压力增 高，门静脉系统的血液经门-体交通途径形成侧支循环，通过上下腔静脉系回流。由于血 流量增多，交通支变得粗大、弯曲，出现静脉曲张，甚至破裂出血，如食管静脉丛、直肠 静脉丛、和脐周静脉网曲张及腹膜后交通支形成等。如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破 裂，就会引起呕血和便血，严重者危及生命。 门静脉高压会引起门静脉血流动力学的改变，包括血流量、血流方向的改变及肝内外 侧支循环的形成,门静脉血流方向改变过程如下：一般为向肝性-双向性-离肝性。肝硬化 早期，肝内血管阻塞程度较轻，血流仍为向肝性，但门静脉压力已经升高；随着病变发展， 门静脉血管阻塞加重及血流量的进一步增加， 侧支循环逐渐建立， 门静脉血流变为双向性； 随门静脉压力继续升高，最后变为离肝性，即门静脉中的血液基本都通过其侧支循环回流 入腔静脉系统 1,2。 肝硬化门静脉高压是临床上常见的慢性病，食管胃底静脉曲张破裂出血是其晚期严重 并发症之一，往往出血量大、病死率高。据报道肝硬化患者中食管静脉曲张的发生率为 80%-90%，这些患者中每年约有 10%-30%发生曲张静脉出血，大约 20%-35%的患者首次出血 死亡，存活的患者 6 个月内再次出血率高达 70%，首次出血后 2 年生存率仅为 30%-40% 3。 故对食管胃底静脉曲张、门静脉系统及侧支循环方面的研究有着非常重要的临床意义。多 层螺旋 CT 血管成像因其无创、高效、快捷，能够提供门静脉系、门-体间与食管胃底静脉 曲张有关的侧支循环全面清晰的血管图像，显示出相当高的临床应用前景。 山西医科大学硕士学位论文 7 关于多层螺旋 CT 血管成像预测肝硬化门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血 的研究有较多不一致之处，而且多数研究局限于胃左静脉对肝硬化门脉高压上消化道出血 的预测，未考虑其它分流因素的共同影响，而肝硬化门静脉高压的形成是由门静脉的所有 属支及侧支循环共同影响的，其侧支发生部位、程度及相互作用及对上消化道出血均有影 响 1。本研究通过对门静脉各属支及侧支循环发生部位的观察、主要属支最大内径的统计 学分析，进行与出血密切相关的多因素分析，着重于肝硬化门静脉高压侧支循环共同对食 管胃底静脉曲张破裂出血的影响。 山西医科大学硕士学位论文 8 1.材料与方法 1.材料与方法 1.1 研究对象 回顾性分析 2012 年 3 月至 2013 年 3 月经临床和 CT 平扫、增强扫描确诊的肝硬化门 静脉高压患者 76 例作为实验组， 所有患者均无伴发肝癌， 同时经内镜证实均有食管和 （或） 胃底静脉曲张，并除外门静脉系血栓、门静脉海绵样变、布-加综合征、任何原因进行的 上腹部手术史及伴有糖尿病、高血压等疾病的患者 1,3，其中男性 52 例，女性 24 例，年龄 22-81 岁，平均年龄（54.8212.79）岁。同期搜集临床怀疑上腹部疾患但经上腹部 CT 平 扫及增强扫描未发现病变者 142 例作为正常对照组，入选标准：既往无肝脏病史，肝功能 正常（可伴肝囊肿、肝血管瘤，数目不超过 2 个，直径不大于 2cm） ；无胃肠道、胆囊、胰 腺及脾疾病，无腹部手术史；无影响门静脉血流动力学疾病 1,3，其中男性 79 例，女性 63 例，年龄 12-86 岁，平均年龄（50.5015.63）岁。 对以上入选者进行分组：根据检查前有无上消化道出血史并经内镜检查证实为食管和 （或）胃底静脉曲张破裂出血，将 76 名患者分为出血组（35 例）和未出血组（41 例） ； 通过观察 CT 图像门静脉高压侧支循环开放情况，将门静脉高压组分为 3 组：曲张组（40 例，即仅有食管胃底静脉曲张） ，脐旁静脉组（19 例，即在食管胃底静脉曲张基础上只伴 脐周静脉开放） ，和腹膜后分流组（17 例，即在食管胃底静脉曲张基础上只伴脾-肾分流或 胃-肾分流） 。 本研究所选出血组患者均在首次出血后立即经药物止血或内镜治疗，一周之内患者病 情稳定，并与 2 周内行腹部多层螺旋 CT 扫描,门静脉高压组和正常对照组所有受检者均要 求门静脉及属支成像清晰，能够满足诊断及测量要求。 1.2 方法 1.2.1 扫描方法：所有病例均采用 GE Lightspeed VCT 64 层螺旋 CT 机扫描。技术条 件：管电压 120 kV，管电流 320 mAs，层厚 5 mm，螺距 0.984：1，FOV 256*256。检查前 所有患者禁食 4-8 小时，扫描前口服 800-1000ml 温水以充盈胃肠道，并训练呼吸，扫描 在吸气后屏气状态下完成。CT 增强扫描用对比剂为 300 mgI/ml 100 ml 碘佛醇，在预热状 态下（37）使用高压注射器经肘正中静脉注射，注射速度为 3.0 ml/s，在 45s 进行门静 脉早期扫描，扫描范围为膈顶至耻骨联合水平。 山西医科大学硕士学位论文 9 1.2.2 图像重建与测量：将所有门静脉期图像按照 0.625mm 薄层重建后传至专业工作 站进行后处理。所有病例根据需要采用多平面重组（MPR） 、最大密度投影（MIP） 、容积再 现（VR）以及曲面重建（CPR）等后处理技术，对实验组和对照组的感兴趣血管进行重建、 观察、并测量内径，门静脉在其主干最宽处取最大横径，胃左静脉、脾静脉及肠系膜上静 脉在距离其汇入点 2cm 范围内取最大横径，并同时观察食管下段和胃底静脉曲张情况。因 窗宽窗位能够影响测量结果，故测量时窗宽/窗位定为 200/50HU。 1.2.3 统计方法：两样本均数比较采用t检验，当方差不齐时采用 t检验。三组样本均 数的比较采用方差分析，方差不齐时采用秩和检验。计数资料样本率的比较采用 2 检验， 当 1T5 时，采用连续性校正，T1 是采用 Fisher 确切概率法。检验水准均取 a=0.05。 山西医科大学硕士学位论文 10 2.结果 2.结果 2.1 门静脉及主要属支 MSCTA 显示及表现 门静脉系统由肝门静脉及其属支组成，收集腹盆腔消化道（包括食管腹段，但齿状线 以下肛管除外） 、脾、胰和胆囊的静脉血。与一般静脉不同，其回流的起始端和分支端都 与毛细血管相连，一端为小肠、大肠、胰腺、脾及胃的毛细血管网，另一端为肝小叶内肝 血窦，门静脉系统内没有功能性静脉瓣，当门静脉压过高时，血液易发生倒流 4。 肝门静脉 CT 表现为在胰颈后面由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，经胰颈和下腔静 脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和肝总管的后方上行至肝门，继而分为两 支，分别进入肝左叶和肝右叶（图 I、II） 。门静脉高压症患者门静脉主干增宽、走行迂曲， 二级以下分支纤细、减少、僵直，横断面呈圆形、类圆形结节状，严重者可呈团块状瘤样 扩张表现，正常对照组门静脉主干管径无异常增宽，多在 10mm 左右，走行平滑、自然 1,5。 胃左静脉又称胃冠状静脉，是门静脉系统的一支重要属支，主要收集食管下段、胃底、 贲门区及胃小弯近侧半的大部分血液，然后向后、向右下沿胃小弯走行于肝胃韧带内，最 后末端汇入门静脉系统 1,3,相对来说，胃左静脉是门腔侧支循环中距离门静脉最近的血管 之一，所以，是食管胃底静脉曲张形成的主要血流来源，与上消化道出血的发生、发展及 转归密切相关。CT 上主要表现为胃左静脉与胃左动脉伴行，沿胃小弯走行于肝胃间隙，然 后向右汇入门静脉主干，有时也汇入脾静脉（图 Ia、b） 、脾门角（图 IIa、c）或门静脉 左支。增粗的胃左静脉表现为胃小弯和肝左叶后壁间迂曲扩张血管影，横断面呈圆形、类 圆形结节状血管影，冠状位图像上显示为蜿蜒迂曲条状或蚯蚓状静脉血管影分布于食管下 段及胃底小弯侧，可明显冗长（图 1）,正常胃左静脉主干管径细、走行自然平滑，远端分 支通常不能显示 6。 脾静脉由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰腺后方、脾动脉下方向右行，与肠系 膜上静脉在胰颈处汇合为肝门静脉,脾静脉收集脾脏、胰腺及部分胃的静脉血（胃短静脉 和胃后静脉） ，还常收纳肠系膜下静脉。门静脉高压时，脾静脉扩张、走行迂曲不规则、 蚯蚓状表现，横断面上为多发类圆形结节状或团块状聚集的血管影。正常脾静脉 CT 表现 为胰腺后方、脾动脉下方细条状、走行自然平滑的静脉血管影。 肠系膜上静脉与同名动脉伴行，走行于肠系膜内，沿肠系膜根部、经十二指肠水平部 山西医科大学硕士学位论文 11 的前面，至胰颈的后方与脾静脉汇合，形成肝门静脉。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、 部分胃和胰腺的静脉血。扩张的肠系膜上静脉表现为管径增宽、属支数量增多，呈紊乱增 粗的血管网，部分属支可与左右肾静脉汇合成门体循环 7。正常时肠系膜上静脉远端分支 细小或不显示。 2.2 食管胃底静脉曲张 MSCTA 显示及表现 2.2.1 食管静脉和食管旁静脉 食管静脉包括位于食管粘膜下层、肌层内或浆膜下管壁内的血管，正常时食管下段静 脉主要经上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉回流，门静脉高压时，胃左静脉、胃短静脉和胃 后静脉的血液经食管下段静脉、食管旁静脉回流至上腔静脉。有研究报道，食管静脉曲张 的主要血流来源是胃左静脉 3,8。食管静脉曲张通常指食管下段的静脉曲张，特别是指位于 食管粘膜下扩张的血管，在 CT 轴位和冠位上表现为食管壁不规则环形增厚，并见结节状、 条状、蚯蚓状或簇状血管影突向管腔，食管内壁凹凸不平呈锯齿状（图 1b、c，2a、c） 。 正常时食管静脉在 CT 上不显示，食管内壁光滑、平整 9。 食管旁静脉位于食管壁外后纵隔内，包括奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，它的通畅 可起到分流作用，减轻食管静脉曲张的程度 9,11。当门静脉压增高到一定程度时，食管旁 静脉可发生曲张，CT 表现为食管壁外、后纵隔内沿食管走行的迂曲血管影，上端可达主动 脉弓水平，下端至食管贲门区甚至更低，横断面上呈簇状聚集、盘曲的血管影，扩张严重 者呈后纵隔内分叶状强化的肿块影，称“假肿瘤征” 10,15（图 1a、b） 。正常时奇静脉为点 状、细条状，走行平滑血管影，沿食管后方、胸主动脉右侧上行，至第 4 胸椎高度向前跨 过右肺根上方，注入上腔静脉。 2.2.2 胃底静脉 胃底静脉曲张通常指胃底粘膜下及壁内静脉曲张，门静脉高压时有胃左静脉和胃后静 脉、胃短静脉血液逆流，汇入食管下段静脉、食管旁静脉，最终注入上腔静脉。曲张的胃 底静脉更多的是接受来自胃短静脉和胃后静脉的血液 11， CT 上胃底静脉曲张主要表现为胃 底壁内迂曲强化的血管团，胃壁内缘凹凸不平呈结节状突向腔内（图 1c、d，2b、c） 。 胃短静脉是脾静脉的属支，在脾门附近发出，走行于脾门与胃底大弯侧之间的脾胃韧 带内，有 2-10 支不等 12，收集胃底静脉丛和左半胃大弯的静脉血（图 Ia、c，IIa、c） 。 有时脾静脉会在胰腺上缘发出胃后静脉，经胃膈韧带分布到胃体后壁上部。CT 图像上增粗 的胃短静脉和胃后静脉有时难以区别，表现为胃大弯侧、胃底和脾静脉间纠集、迂曲、缠 山西医科大学硕士学位论文 12 绕上行的血管影，单根血管常难以辨认，严重时为迂曲的血管团，呈圆形、椭圆形或瘤样 扩张 1,13,15。正常时，胃底静脉和胃短、胃后静脉 CT 上不易显示或表现为细线状血管影。 2.3 肝硬化门静脉高压主要侧支循环的 MSCTA 显示及表现 肝门静脉系统与腔静脉间系统之间存在广泛的交通支，这些交通支在正常情况下细 小，血流量少，几乎不开放。当门静脉高压时，门静脉系内的部分血液逆流离肝，通过门 -体间的侧支循环血管汇入到压力较低的体循环，形成多处门体循环通路 1,14。76 例门静脉 高压患者中均有食管胃底静脉曲张，其中仅存在食管胃底静脉曲张者有 40 例，同时只伴 有脐周静脉网开放者 19 例，只伴有脾-肾分流或胃-肾分流共 17 例。 根据解剖学特点及 MSCTA 显示结果，常见的门静脉高压侧支循环的表现可分为以下类 型。 2.3.1 第一种类型（图 1、2） ：通过食管静脉丛，肝门静脉血可经胃左静脉、胃短静 脉、胃后静脉、胃左静脉的食管支、食管静脉丛、食管静脉、奇静脉和半奇静脉，再经上 腔静脉回心，CT 上主要表现为扩张、迂曲的胃左静脉沿胃小弯，经肝胃间隙达胃底、食管 下段 1,2,3，同时，胃底静脉因曲张表现为结节状、迂曲条状血管影突向腔内，食管下段静 脉及食管旁静脉亦曲张，表现为食管壁不规则环形增厚，食壁内缘凹凸不平呈结节状、蚯 蚓状扩张血管突向腔内，食管旁后纵隔内见类圆形结节状、团块状增粗血管影，严重者呈 瘤样扩张，即“纵膈假肿瘤征” ，易被误诊为纵膈肿瘤 15。 2.3.2 第二种类型（图 3、4、5） ：通过脐周静脉网，肝门静脉血可通过起源于门静脉 左支的附脐静脉，经脐周静脉网，与上腔静脉系的腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，或与 下腔静脉系的腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，形成门体侧支循环通路之一。附脐静脉起 自脐周静脉网，沿肝圆韧带上行至肝并注入门静脉左支。门静脉高压时，附脐静脉扩张表 现为肝圆韧带裂内直径大于 2mm 的增粗迂曲、蚯蚓状血管影 16，一端与门静脉左支矢状部 相连，另一端至肝下缘或延续至腹壁静脉并与脐部周围血管相连。腹壁浅静脉曲张表现为 以脐部为中心向四周扩散的多发散在点状或条状扭曲静脉血管影，称“海蛇头征” （Caput Medusae） 17。正常时，附脐静脉及脐周静脉不显示或仅表现为细线状或点状血管影。 2.3.3 第三种类型：通过腹膜后交通支，肝门静脉血可经脾静脉、肠系膜上、下静脉， 以及升结肠、降结肠和十二指肠、肝裸区、胰腺等脏器的小静脉，在腹膜后与腔静脉系的 静脉分支如肾静脉、腰静脉、椎静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉、睾丸或卵巢静脉等间 形成侧支循环 2,15。胃-肾分流指胃短（后）静脉或胃左静脉与左肾静脉间通道开放，CT 表 山西医科大学硕士学位论文 13 现为左膈下、胃底后方与左肾静脉间迂曲条状、簇状聚集的圆形或椭圆形异常血管影，少 数呈瘤样扩张（图 6、7） 。脾-肾分流指脾静脉（或脾）与左肾静脉（或左肾）之间形成异 常血管通道，一般认为起源于脾门的异常交通血管直接引流到左肾静脉，事实上这种情况 并不多见，其实在进入体循环前要经历很长的途径，从脾门起源的曲张静脉向头侧走行到 膈下，通过膈表面的后方或脾脏的内侧，多数在左侧季肋部扭曲成团，最后与左肾静脉沟 通 18，表现为簇状聚集类圆形结节状、粗大柱状、迂曲不规则条状血管影，同时脾静脉与 左肾静脉亦可增粗、扭曲。正常情况下，胃底与左肾、脾脏与左肾间有细小交通支，但出 于闭合状态，CT 上不显示。 2.3.4 第四种类型：通过直肠静脉丛，肝门静脉血可通过肠系膜下静脉、直肠上静脉、 直肠静脉丛、直肠下静脉和肛静脉、髂内静脉和髂总静脉，再经下腔静脉回心 15。门静脉 高压时，肠系膜下静脉远端分支可通过腹膜后及盆腔静脉丛引流入体循环静脉系统，包括 直肠周围静脉丛，但由于这些侧支血管复杂、广泛，追踪其路径相对较困难 17,19。 2.3.5 其它少见的侧支血管：门静脉右后支瘤样扩张并与下腔静脉交通，机理不甚明 确， 可能是门静脉高压时门静脉右后支扩张， 并经肝裸区或胚胎发育时缺损的肝包膜出肝， 与右肾上腺静脉、膈下静脉交通，再与下腔静脉相连，或门静脉右后支在肝内直接与下腔 静脉交通。表现为门静脉右后支迂曲扩张向下腔静脉靠近，自后方进入下腔静脉。此外还 可有经胃网膜、脾-结肠、腹膜-胸膜静脉回流，甚至胆囊旁静脉与附脐静脉、门静脉主干 直接与下腔静脉交通 15,20。 2.4 门静脉及主要属支内径测量结果统计推断 表 1. 门静脉高压组与正常对照组不同静脉最大内径比较 N 门静脉内径 胃左静脉内径 脾静脉内径 肠系膜上静脉内径 门静脉高压组 76 18.254.89 6.282.95 12.664.99 12.802.02 正常对照组 142 11.151.90 3.520.80 6.681.14 7.761.57 t 12.17 8.01 10.304 18.907 P 0.001 0.001 0.001 0.001 统计结果提示，门静脉、胃左静脉、脾静脉及肠系膜上静脉最大内径，门静脉高压组 和正常对照组相比，差别均有统计学意义（P0.001） ，门静脉高压组较正常对照组明显增 宽。 山西医科大学硕士学位论文 14 0 5 10 15 20 25 1234 门静脉高压组 正常对照组 图 1. 门静脉高压组与正常对照组不同静脉的最大内径 表 2. 出血组、未出血组与正常对照组不同静脉最大内径比较 N 门静脉内径 胃左静脉内径 脾静脉内径 肠系膜上静脉内径 出血组 35 19.775.31 7.393.00 13.745.27 13.291.87 未出血组 41 16.964.15 5.322.57 11.734.60 12.382.07 正常对照组 142 11.151.90 3.520.80 6.681.14 7.761.57 2 113.753 77.200 118.396 132.727 P 0.001 0.001 0.001 0.001 由于三组样本方差不齐，故采用秩和检验。出血组、未出血组与正常对照组的不同静 脉最大内径比较，结果显示三组的各静脉内径差别均有统计学意义（P0.001） 。继而校正 水平，以=0.0167 进行两两组间的非参数检验。分别与正常对照组比较，出血组和未 出血组不同静脉的最大径均明显增宽（P0.001） 。出血组和未出血组相比，出血组的内径 略宽于未出血组，但差异无统计学意义。 0 5 10 15 20 25 1234 出血组 未出血组 正常对照组 图 2. 出血组、未出血组与正常对照组不同静脉的最大内径 山西医科大学硕士学位论文 15 表 3. 曲张、脐旁静脉和腹膜后分流三组出血率的比较 食管胃底静脉 合计 2 P 出血 未出血 曲张组 28 12 40 14.833 0.001 脐旁静脉组 7 12 19 腹膜后分流组 3 14 17 卡方检验结果显示，三组间食管胃底静脉出血率总的来说有差别（P0.01） 。校正水 准， 进行组间两两比较， 脐旁静脉组和腹膜后分流组的食管胃底静脉出血率均低于曲张组。 表 4. 曲张、脐旁静脉和腹膜后分流三组不同静脉最大内径比较 N 门静脉内径 胃左静脉内径 脾静脉内径 肠系膜上静脉内径 曲张组 40 19.524.74 7.532.83 12.644.94 12.501.76 脐旁静脉组 19 17.044.22 6.012.64 13.335.90 13.022.33 腹膜后分流组 17 16.085.27 3.381.81 11.934.11 13.262.22 F 4.866 15.383 0.350 1.019 P 0.010 0.001 0.706 0.366 方差分析结果提示，三组在门静脉和胃左静脉内径上差别有统计学意义，而脾静脉和 肠系膜上静脉在三组上没有统计学差别。LSD 两两比较的结果显示，在门静脉和胃左静脉 内径上，曲张组大于脐旁静脉组和腹膜后分流组，即曲张组的门静脉内径比脐旁静脉组和 腹膜后分流组宽，胃左静脉内径亦是如此。同时，脐旁静脉组和腹膜后分流组的胃左静脉 内径，差别有统计学意义（P=0.003） ，脐旁静脉组明显宽于腹膜后分流组。 根据统计结果取各静脉的某一内径值作为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血 的预测指标： 表 5. 门静脉最大内径与出血风险比较 门静脉 出血 未出血 合计 2 P 18mm 18mm 21 14 16 25 37 39 3.325 0.068 合计 35 41 76 统计结果提示，以门静脉最大内径 18mm 作为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出 血的分层指标，35 例出血患者中，门静脉最大内径大于 18mm 者有 21 例，与未出血组比较 山西医科大学硕士学位论文 16 差异无统计学意义（x 2=3.325，P=0.068） 。 表 6. 胃左静脉最大内径与出血风险比较 胃左静脉 出血 未出血 合计 2 P 6.7mm 6.7mm 21 14 12 29 33 43 7.259 0.007 合计 35 41 76 统计结果提示，以胃左静脉最大内径 6.7mm 作为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张 出血的分层指标，35 例出血患者中，胃左静脉最大内径大于 6.7mm 者有 21 例，与未出血 组比较差异有统计学意义（x 2=7.259，P=0.007） 。若以此作为预测出血的标准，其灵敏度、 特异度、准确性分别为 60.0%、70.7%、65.8%。 表 7. 脾静脉最大内径与出血风险比较 脾静脉 出血 未出血 合计 2 P 13mm 13mm 18 17 9 32 27 49 7.163 0.007 合计 35 41 76 统计结果提示，以脾静脉最大内径 13mm 作为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出 血的分层指标，35 例出血患者中，脾静脉最大内径大于 13mm 者有 18 例，与未出血组比较 差异有统计学意义（x 2=7.163，P=0.007） 。若以此作为预测出血的标准，其灵敏度、特异 度、准确性分别为 51.4%、78.0%、65.8%。 表 8. 肠系膜上静脉最大内径与出血风险比较 肠系膜上静脉 出血 未出血 合计 2 P 13mm 13mm 18 17 12 29 30 46 3.881 0.049 合计 35 41 76 统计结果提示，以肠系膜上静脉最大内径 13mm 作为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉 曲张出血的分层指标，35 例出血患者中，肠系膜上静脉最大内径大于 13mm 者有 18 例，与 未出血组比较差异无统计学意义（x 2=3.881，P=0.049） 。 山西医科大学硕士学位论文 17 附图附图 图 I 示正常门静脉系统 a VR 图清晰显示门静脉及主要属支；b MIP 图示脾静脉发出胃 左静脉；c MPR 图示脾静脉在脾门附近发出胃短/后静脉，走行于胃底大弯侧。 图 II 示正常门静脉系统 a、b VR 清晰显示门静脉及主要属支；c 斜冠位 MIP 箭头示 脾静脉在