探析消化道出血的诊断与鉴别诊断

1 / 6 探析消化道出血的诊断与鉴别诊断 摘要： 对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位 (是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位 )和原因，从而采取及时有效的治疗。以下线索可帮助诊断。 关键词： 消化道 出血 诊断 (一 )临床表现 呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。幽门以下的出血多表现为黑便或便血。如果出血 量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱2 / 6 和度较高的门静脉血。黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。一次出血量超过 50ml，大便即可呈 黑色。大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。 下消化道出血多为消化道疾病所致，出血部位越高血便颜色越暗，出血部位越低颜色越鲜红。便后滴血，与粪便不相混合，多为痔疮、肛裂和直肠息肉出血。大便带脓血或黏液、脓液，多为肠道炎症性疾病。便血伴剧烈腹痛、休克，应考虑到肠系膜血管栓塞、肠套叠、出血性坏死性肠炎等。便血伴大便性状改变、腹部肿块，考虑结直肠癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部肿块和大便性状改变，考虑缺血性肠炎和肠道血管畸形。 全面仔细的体检是不可 缺少的。仔细检查鼻咽部，以排除鼻咽部咽下的血液。体检时发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪及，常能增加诊断上的困难。胆道出血多有类以胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒颤、高热，并出现黄疸，这些症状和体征结合在一起，就能明确诊断。 对于下消化道出血的患者，除了全身检查和腹部检查外，3 / 6 直肠指检是 重要和必须的。约 80%的直肠癌可在指检时发现，而且还可以发现痔疮、肛裂引起的出血。 (二 )实验室检查 实验室检查需做红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积、中性粒细胞计数；肝功能试验 (胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶 )；血氨测定；凝血功能 (血下板计数、凝血酶原时间：部分凝血活酶时间、纤维蛋白原测定 )；血液生化等。红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积等在出血的早期并无下降，常在失血 3 4 小时后出现，并可估计出血量的大小。由于肠内血液蛋白消化、吸收以及肾血流量减少等，出血数小时后血尿 素氮可升高。肝硬化门静脉高压病入血常规检查可表现为全血细胞减少；肝功能检查有转氨酶升高、胆红素增高、白蛋白降低和白 /球倒置等。 (三 )特殊检查 1.内镜检查 内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，在发现病灶的同时，可同时行内镜下止血，如硬化剂注射、电凝和激光等治疗。在有经验医师操作下可很快完成这一检查，并不增加病人的痛苦和危险。上消化道出血病人住院可立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在 6 12 小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高。有报道上消化道出血后 24 小时和 48 小时内，行纤维胃镜检查的阳性检查4 / 6 率分别为 92%和 77%。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。对于下消化道出血，纤维结肠镜检查有时存在一定的困难，急性出血时，肠道充满血凝块，难以看清肠腔内病变，另一方面，如果出血停止，肠道排空，有时难以发现出血部位。 2.X线钡餐检查 在上消化道出血期内进行 X线钡餐检查可以促使休克发生，并有可能使原已停止的出血再出血。钡餐检查应在出血停止后检查。食管静脉曲张、大的溃疡或肿瘤可被发现。但钡餐检查分辨率低，由于胃内常存在血块，较难发现表浅的和 细小的病变。对于无内镜检查条件，这一检查仍有一定价值。对于结肠检查，可采用气钡双重对比造影，可发现结肠微小病灶。 3.选择性腹内脏血管造影 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影对确定出血部位，尤其作为急诊手术前定位诊断有很大的意义。对于内镜检查未能发现出血病因，尤其是急性出血胃内有大量血块，出血速度每分钟大于 0.5ml 者，经过选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，可发现造影剂外溢的部位、血管畸形或肿瘤血管影像。 4.核素检查 常用 99mTc 胶体或标记红细胞核素注射后，行腹部扫描，出血速度每分钟达 0.05 0.1ml 即可被测出。对消化道出血的检测相当敏感，但定位的精确性有限，因此常作为选择性腹内脏动脉造影前的筛选检查手段。 5 / 6 5.鼻胃管或三腔二囊管检查 鼻胃管吸引常可初步判断上消化道出血的部位和出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处 (约距门齿 40m1)，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；如管进入胃中抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道，如抽出清亮的胆汁，可排除出血在十二指肠的近端。鼻胃管吸引简单、安全，但不完全可靠。三腔二囊管放入胃内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下 段，用等渗盐水经第三管将胃内存血冲洗干净。如果没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则胃十二指肠溃疡或出血性胃炎的可能较大。肝硬化病人并发胃十二指肠溃疡较一般人多，约为 10% 15%。因此，肝硬化病人即使已有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔二囊管检查来明确出血部位，更有实际意义。这种检查虽简单易行，但需要耐心，并要取得病人的充分合作。 参 考 文 献 1 中华内、外科杂志编委会 .关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要 .中华