咳嗽变异性哮喘治疗进展.ppt

咳嗽变异性哮喘诊治进展,CoughVariantasthma(CVA),2019/11/26,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,症状-喘息、呼吸困难、胸闷等,炎症,.,【慢性咳嗽】定义：以咳嗽惟一或主要症状,时间8周,胸部X线检查无明显异常常见病因：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）,【咳嗽变异性哮喘】定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽临床特征:反复发作性、季节性、时间节律性,【CVA和典型哮喘的异同】相同点嗜酸粒细胞性气道炎症气道高反应性甚至也存在气道重构一定的遗传倾向和特应质（atopy）临床表现具有慢性持续性和发作性的特点，常在夜间或清晨出现或加重存在一系列诱因或激发因子如化学刺激物、冷空气、运动等不同点一般不出现喘息症状胸闷气紧不明显无明显的通气功能障碍,炎症的部位不同：有研究表明CVA的气道炎症主要位于中央气道，而普通哮喘气道炎症既累及中央气道也累及周围气道。中央气道咳嗽受体丰富，但气流受限不明显，故主要表现为咳嗽,炎症的程度不同：多项研究表明CVA患者气道炎症反应与典型哮喘类似，但程度较轻，如诱导痰嗜酸粒细胞及其阳离子蛋白水平较低，但也有研究发现二者并无差异,咳嗽变异性哮喘的气道炎症,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,CVA和典型哮喘诱导痰炎性介质水平,DiegoAD，Allergy，2005;60:1407,CVA患者ECP、EOS与症状严重程度的关系,哮喘、EB患者和正常对照诱导痰当中IL-13、IL-5水平,NCEBBA,阈值不同：CVA患者可能对咳嗽的敏感性较高，而诱发平滑肌收缩痉挛的阈值较高。如有报道CVA患者对吸入高浓度乙酰甲胆碱的最大收缩反应较低，或气道阻力上升的速度低于典型哮喘患者。,气道反应性和咳嗽敏感性,0.1,1.0,10,100,1000,乙酰甲胆碱（mg/ml),AHR,气道阻力,哮喘,CVA,正常,哮喘发作阈值,激发试验（）,CVA的气道反应性曲线,CVA可以发展成为典型的哮喘,Longitudinalchangeinbronchialresponsivenessin3patientswithCVAwhodevelopedtypicalasthmawhiledidnottakinginhaledcorticosteroids.PC20concentrationofmethacholinewasdeterminedbyamouthtidalbreathingmethod.Bronchialresponsivenesswasnotobviouslyincreasedfollowingonsetoftypicalasthma.ICS,inhaledcorticosteroids.Arrowsindicateonsetoftypicalasthma,CVA患者应接受标准的哮喘治疗，包括吸入性支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素（A级推荐）对于吸入性支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素治疗无效的CVA患者，如排除依从性差和其他潜在疾病，可以加用白三烯调节剂（B级推荐）美国呼吸医师协会（ACCP）有关CVA的循证医学指南,CVA发病率,日本：36%广州：成人14%27.9%儿童25%45%,为什麽得CVA的偏是我?,易感人群,病因,+,遗传因素,环境因素,每次发病扳机,常见的激发因素包括：室尘螨、花粉、动物皮毛、烟雾、化学气雾剂感染(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、原虫等）温度变化运动神经精神因素,血常规检查血清IgE增高诱导痰检查：EOS增高呼出co检测呼吸功能测定：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%X线：发作期表现为过度充气，合并感染时可见肺纹理增粗或炎性阴影。,实验室和辅助检查,【诊断标准】日本指南：1、咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难。2、既往没有喘鸣、呼吸困难等症状3、在8周内无上呼吸道感染史4、气道高反应性5、支气管扩张药有效6、咳嗽敏感性不增高7、胸部X线检查无异常,欧洲及美国指南1、无具体标准2、气道高应性阳性不一定就是CVA3、只有经过抗哮喘治疗或特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,中国咳嗽指南20081、慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽2、支气管激发试验阳性或PEF变异率203、支气管扩张剂治疗有效4、排除其它原因引起的慢性咳嗽,鉴别诊断,慢性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎：诱导痰EOS3%支气管肺癌其他气管内肿瘤支气管结核变态反应性支气管肺曲霉病弥漫性泛细支气管炎,【治疗】CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。CVA存在气道炎症和气道高反应性，ICS是必要的CVA本身并无明显的支气管痉挛和气流受限，按理说并不一定需要支气管舒张剂，但实际上大多数CVA对2受体激动剂反应良好ICS加2受体激动剂