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_异常分娩之产力异常中日友好医院 刘颖产力、产道和胎儿是决定分娩能否顺利进行的 3 个主要因素。任何 1 个或 1 个以上因素发生异常或者 3 个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，俗称难产。分娩是一个动态过程，正常与异常之间在一定条件下可以相互转化。若处理不当，顺产可转变成难产，处理得当，难产也可转为顺产。因此，产科工作者必须认真仔细观察产程，及时分析三因素间的关系。当出现异常分娩时，做到早发现并及时处理，使分娩能顺利进行。 产力包括子宫肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收缩力，其中以子宫收缩力为主。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和过强两类，每类又分协调性和不协调性（图 10 - 1 - 1 ）。 图 10 - 1 - 1 子宫收缩力异常的分类 一、 子宫收缩乏力 （一）病因 多由几个因素综合引起，常见的有以下几种： （ 1 ）头盆不称或胎位异常：胎儿先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。 （ 2 ）子宫因素：子宫壁过度膨胀，如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿，可使子宫肌纤维过度伸展，使肌纤维失去正常收缩能力；经产妇、子宫肌纤维变性、子宫肌瘤、子宫发育不良、畸形等，均能引起子宫收缩乏力。 （ 3 ）精神因素：初产妇，尤其是 35 岁以上高龄初产妇，对分娩产生恐惧心理，致大脑皮质功能紊乱，加之睡眠少、进食少及过多消耗体力导致子宫收缩乏力。 （ 4 ）内分泌失调：临产后，产妇体内雌激素、催产素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低而影响子宫肌兴奋阈，致子宫收缩乏力。 （ 5 ）药物影响：妊娠末期，尤其是临产后不适当地使用大剂量镇静剂或镇痛剂使子宫收缩受到抑制，如哌替啶、硫酸镁、巴比妥类等。 （二）对母儿的影响 （ 1 ）对母体的影响：因宫缩乏力易导致产程延长，产妇休息不好，体力消耗大，膀胱充盈受压，感染机会增加。 （ 2 ）对胎儿的影响：产程延长，增加手术机会，容易发生产伤。不协调性宫缩乏力易发生胎儿窘迫、胎死宫内。 （三）临床表现及诊断 原发性子宫收缩乏力是指产程一开始即表现为乏力，子宫颈口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长，多发生在潜伏期。继发性子宫收缩乏力是指产程开始子宫收缩正常，只是在产程较晚阶段时，宫口开大 3cm 之后出现子宫收缩力转弱，产程进展缓慢甚至停滞，多发生在活跃期后期或第二产程。 （ 1 ）协调性子宫收缩乏力（低张性宫缩乏力）：其特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，当子宫收缩达极期时，子宫不隆起，不变硬。因收缩力弱，对血供影响较小，因此对胎儿影响不大。 （ 2 ） 不协调性子宫收缩乏力（高张性宫缩乏力）：其特点是子宫收缩失去正常的节律性、 对称性和极性，宫缩时宫底部不强，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛，容易造成子宫血供不畅，胎儿 - 胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。 （ 3 ）产程异常：宫缩乏力导致产程异常有 8 种，常见有以下 5 种，可以单独存在，也可合并存在。判定标准如下： 1 ）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需 8 小时，超过 16 小时者称为潜伏期延长。 2 ）活跃期延长：从宫口扩张 3cm 开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需 4 小时，最大时限 8 小时，若超过 8 小时，称为活跃期延长。 3 ）活跃期停滞：进入活跃期后，持续 2 小时以上宫口不再扩张，称为活跃期停滞。 4 ）第二产程延长：第二产程初产妇超过 2 小时、经产妇超过 1 小时尚未分娩者，称为第二产程延长。 5 ）滞产：总产程超过 24 小时者，称滞产。必须避免发生滞产。 此外，还有第二产程停滞、胎头下降延缓、胎头下降停滞等异常，可根据临床表现和绘制的产程图作出诊断，亦可用分娩监护仪准确描记子宫收缩的节律性、强度和频率帮助诊断。 （四）预防 做好产前宣教，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。也可由家属陪伴分娩，有助于消除孕妇的紧张情绪及恐惧心理。加强孕妇营养，增加蛋白质、维生素、微量元素的补充。合理使用镇静剂及镇痛剂，注意有无头盆不称，及时排空尿、粪等，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿，可有效预防子宫收缩乏力。 （五）治疗 （ 1 ）协调性子宫收缩乏力 1 ）第一产程的处理 一般处理：消除紧张情绪、恐惧心理，预防产妇过度疲劳。宫口开大 2cm 左右时，可缓慢静脉推注地西冸 10mg ，并嘱产妇排空膀胱，必要时导尿。另外可用维生素 C 2g ，加入 500 1000ml 葡萄糖液中静脉点滴。如产妇过度疲劳，进食不好，可给予 5% 的碳酸氢钠 250ml 静脉点滴，以预防酸中毒。 加强子宫收缩：经上述处理宫缩乏力无好转、产程尤明显进展时，可选用人工破膜、地西泮静脉注射、催产素静脉滴注等方法加强子宫收缩。 如宫口扩张 3cm 、胎头已衔接、无头盆不称、无脐带先露者可行人工破膜。破膜后，必须立即听胎心音。破膜时必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩的间歇期、下次宫缩即将要开始前进行。破膜后术者手指应停留在阴道内。经过 1 2 次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。 人工破膜的成功率可采用 Bishop 提出的宫颈成熟度评分法来估计（表 10 - 1 - 1 ）。该评分法满分为 13 分，若产妇得分 3 分，人工破膜均失败，应改用其他方法。 4 6 分的成功率约为 50% ； 7 9 分的成功率约为 80% ； 9 分以上成功率为 100% 。 表 10 - 1 - 1 Bishop 宫颈成熟度评分法 指 标 分数（分） 0 1 2 3 宫口开大 （ cm ） 0 1 2 3 4 5 6 宫颈管消退 （ % ）（ 未消退为 2cm ） 0 30 40 50 60 70 80 100 先露位置 （ 坐骨棘水平 =0 ） 3 2 1 0 1 2 宫颈硬度 硬 中 软 宫口位置 后 中 前 如宫口开大 2 3cm ，估计胎儿娩出时间在 2 小时以上者，可用地西泮 5 10mg 静脉注射，如静脉注射地西泮 4 6 小时仍有宫缩乏力，可重复使用，同时加用催产素静脉滴注效果更佳。 催产素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将催产素 2.5U 加于 5% 葡萄糖溶液 500ml 内摇匀，静脉滴注。由从 8 10 滴 / 分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过 30 45 滴 / 分。对于不敏感者，可酌情增加催产素剂量。 催产素静脉滴注过程中，应有专人守护，严密观察宫缩、胎心率及血压。若 10 分钟内宫 缩超过 5 次、宫缩持续 1 分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴催产素，以防子宫破裂及胎儿窘迫。如经过上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。 2 ）第二产程的处理：第二产程出现协调性宫缩乏力时，给予催产素静脉滴注加强宫缩，促进产程进展。若胎头已达坐骨棘下 2cm ，或有分娩困难时，可给予胎头吸引术或产钳术助产；若胎头未达坐骨棘下 2cm 或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。 3 ）第三产程的处理：为预防产后出血，胎肩娩出后，可给予催产素 10 20U 肌肉注射或静脉滴注，以防因宫缩乏力所致产后出血。如胎盘有粘连，可用手进入宫腔行胎盘剥离术。若产程长，破膜时间长，应给予抗生素预防感染。 （ 2 ）不协调性子宫收缩乏力：处理原则是恢复子宫正常节律性和极性。处理方法首先是镇静，如宫口开大 2cm ，可用哌替啶丁 100mg 肌肉注射。如宫口开大 3 4cm 时，可用地西泮、哌替啶等镇静。如用哌替啶丁 3 4 小时后，宫缩仍未能恢复正常，则应行剖宫产术。 二、 子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强是指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，宫颈口迅速开全，分娩在短时间内结束。总产程不足 3 小时者，称急产，经产妇多见。 （ 1 ）对母儿影响 1 ）对产妇的影响：宫缩过强过频，产程快，可致软产道损伤；接产时来不及消毒可致产褥感染；胎儿娩出后子宫肌纤维缩复能力不良可致胎盘滞留或产后出血。 2 ）对胎儿及新生儿的影响：宫缩过强、过频使子宫胎盘循环受阻，易发生胎儿窘迫、死产、新生儿窒息或死亡。胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。接产来不及消毒，新生儿易发生感染。若坠地可致骨折、外伤。 （ 2 ）处理：有急产史的产妇，提前住院待产。做好抗感染准备，新生儿注射维生素 K ，预防颅内出血。 （二）不协调性子宫收缩过强 （ 1 ）强直性子宫收缩：指子宫颈内口以上的子宫肌层普遍或部分陷入强烈的痉挛性收缩状态，亦称痉挛性子宫收缩。宫缩间歇期短或无间歇。 1 ）临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛、拒按。胎位触不清，胎心音听不清，有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。 2 ）处理：及时用宫缩抑制剂，如 25% 硫酸镁 20ml 加入 5% 葡萄糖溶液 20ml 内缓慢静脉注射（ 5 分钟）。若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。 （ 2 ）子宫痉挛性狭窄环：指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。常出现在子宫上下段交界处，也可发生在胎体某一狭窄部位，如颈、腰部（图 10 - 1 - 2 ）。 图 10 - 1 - 2 子宫痉挛性狭窄环 1 ）临床表现：产妇持续性腹痛、烦躁不安，