（参考课件）内镜新技术.ppt

内镜治疗新技术,消化内科徐晓光2016.3.1,内容,内容,ESE,适应证：瘤体直径不超过3cm、位于固有肌层或黏膜肌层、向消化道腔内生长为主的良性或低度恶性粘膜下肿瘤（如间质瘤、类癌、平滑肌瘤等）。禁忌证（1）患有严重心肺疾病；（2）血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前。说明：PLT：50X109/l（参考2003年血小板输注指南）INR：1.5（参考ESD指南）PT：1.5倍正常值上限（肝硬化静脉曲张指南）,对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似过程，血小板计数应至少达到50 x109/l（B等，级）,病变性质,病变位置,毗邻关系,可切除性,囊性？实性？间质瘤？动脉瘤？,层次腔内生长？腔外生长？,器官、血管,ESE,术前评估,ESE,签麻醉及手术知情同意书,术前禁食12h，禁饮6h,术前30min口服去泡剂,术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg,术前准备,ESE操作流程,3,2,1,3,2,1,出血,穿孔,并发症,单击此处添加标题,预防性处理,冲洗后止血,处理创面充分,充分的黏膜下注射,良好封闭,胃肠减压、抽气,ESE,一旦发生，早发现，早处理,ESE,术后护理,一般护理,胃肠减压管护理,饮食护理,患者取半卧位监测生命体征12-24h绝对卧床2-3d，辅助变换体位避免用力排便及咳嗽,ESE,术后护理,一般护理,胃肠减压管护理,饮食护理,妥善固定，24-48h观察引流液的性质、量、颜色做好口腔护理,ESE,术后护理,一般护理,胃肠减压管护理,饮食护理,术后禁食1-5d,温凉流质，少食多餐,逐渐过渡到半流质、软食、普食,ESE,高危因素：操作时间长，穿孔高危，高龄，伴有糖尿病、免疫功能低下、营养不良等感染高危因素,不推荐一线用药若合并凝血功能障碍，可酌情使用,不推荐预防性使用合并高危因素可酌情使用，疗程不超过72h,单击增加标题内容,EFR,适应证起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道良性肿瘤以及不发生淋巴转移的间质瘤。相对适应证：（1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者（2）肿瘤位于黏膜肌层或肌层，ESE操作困难者禁忌证（参考ESE）,病变性质,病变位置,毗邻关系,可切除性,囊性？实性？间质瘤？血管瘤？,层次腔内生长？腔外生长？,器官、血管,EFR,术前评估,EFR,签麻醉及手术知情同意书,术前禁食12h，禁饮6h,术前30min口服去泡剂,术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg,术前准备,EFR操作流程,EFR其他术式,胃镜-腹腔镜双镜联合,Suction-resetction法,Traction-resection法,通过内镜吸引，使需要切除的部分突入胃腔，圈套器圈套电切。瘤体1.5cm,十二指肠部位SMT,抓持装置预先通过圈套器，抓住肿瘤部位后退回到内镜，张开的圈套器置于肿瘤根部，圈套后电切。瘤体30%胸腔闭式引流腹胀明显腹腔穿刺放气皮下气肿多能自行吸收,并发症,包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘保证食管粘膜完整性是关键一旦出现，覆膜支架+胸腔闭式引流,包括粘膜下隧道感染，纵膈感染，肺部感染术前充分清洁食管，术中及时止血，预防应用抗生素,POEM相关并发症及处理,POEM术后随访,术后24周左右进行方法包括主观症状评估和客观检查两方面主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分小于或等于3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分大于或等于4分者,考虑手术失败;客观检查包括胃镜检查食管测压以及实时吞钡检查等胃镜检查可了解食管创面愈合和通过贲门口阻力状况;术后LES静息压小于或等于1015mmHg是治疗长期有效的良好预测指标;实时吞钡食管X线造影检查可了解食管腔扩张和贲门口通畅度,吞钡1min后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上也是治疗长期有效的良好预测指标,STER,适应证起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径30%胸腔闭式引流腹胀明显腹腔穿刺放气皮下气肿多能自行吸收,并发症,包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘保证食管粘