（内科学专业论文）慢性肾脏病致继发性甲状旁腺功能亢进shpt的临床分析.pdf

j l l l l i l l i i i l i ir lf ii ifi j t iftlll y 17 6 9 0 2 5 目录 一、摘要 中文结构式摘要1 英文结构式摘要2 = 、英文缩略语3 三、论文 前言4 材料与方法4 结果6 讨论9 结论1 1 四、本研究创新性的自我评价1 2 五、参考文献1 3 六、附录 综述1 4 在学期问科研成绩2 2 致谢2 3 个人简介2 4 目的 探讨慢性肾脏病( c k d ) 致继发性甲状旁腺功能亢进的临床特点及治疗方法。 方法 对2 0 0 8 年1 2 月至2 0 0 9 年1 2 月在中国医科大学附属第一医院肾内科住院的 2 1 6 例1 5 8 9 岁c k d 3 期以上( 含c k d 3 期) 住院患者的临床资料采取回顾性分 析。 结果 2 1 6 例c k _ d 3 5 期患者中合并s h p t 者1 6 9 例，发生率7 8 2 。c k d 3 、4 、5 期合并s h p t 的发生率分别为2 5 、6 1 8 、8 9 9 ( x 2 = 5 7 9 4 0 ，p = 0 0 0 0 ) 。相关 性分析显示年龄、s c r 、血c a 、血p 、碳酸氢根、碱性磷酸酶( a l p ) 水平等众多 因素与s h p t 程度相关，其中s c r 、a l p 及血c a 水平对甲状旁腺素( p t h ) 有 显著性影响，p 0 0 1 。另外，降磷治疗可在一定程度上改善s h p t ，血磷下降程 度与p t h 下降程度呈正相关( 相关系数r = 0 2 7 4 ，r s = 0 2 4 9 ，p 0 0 5 ) 。 结论 l 、慢性肾脏病早期( c k d 3 期) 即可出现继发性甲状旁腺功能亢进，但钙磷 水平无显著异常；2 、s c r 、血c a 、血p 、碳酸氢根、碱性磷酸酶及年龄均与s h p t 程度相关，其中s c r 、a l p 及血c a 水平对p t h 的分泌有显著性影响。3 、单纯使 用醋酸钙降磷治疗对降低p t h ，改善s h p t 具有明显的疗效，而联合骨化三醇治 疗则可提高p t h 的达标率。 关键词 慢性肾脏病；继发性甲状旁腺功能亢进；i p t h ；活性维生素d ； 英文结构式摘要 c l i n i c a la n a l y s i so f s e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m d u et oc h r o n i c k i d n e yd i s e a s e o b j e c t i v e t o e x p l o r e t h ec l i n i c a lc h a r a c t e ra n d t h e r a p y m e t h o r do f s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s md u et oc l l r o m ck i d i l e yd i s e a s e m e t h o d s t oo b s e r v ea n dr e t r o s p e c t i v ea n a l y s i st h ec l i n i c a li n f o r m a t i o nw h i c hc o m ef r o m t h es a m p l ei n c l u d e216p a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e3 - 5p e r i o di nt h ef i r s t a f f i l i a t e dh o s p i t a lo fc h i n am e d i c a lu n i v e r s i t yk i d n e yd e p a r t m e n td u r i n gd e c 2 0 0 8t o d e c 2 0 0 9 r e s u l t s t h ei n c i d e n c e so fs h p ti nt h et h r e eg r o u p so fc k d3 - 5p e r i o dw e r e2 5 、 6 1 8 、8 9 9 ，r e s p e c t i v e l y c l i n i c a la n a l y s i ss h o w e dt h a ts c r 、a l pa n ds e r u mc a w e r ec o r r e l a t e d 晰mp t hs i g n i f i c a n t l y 口 o 0 1 ) i na d d i t i o n , l o w e rt h es e r u m p h o s p h o r u sc a na m e l i o r a t et h ec l i n i c a ls y m p t o mo fs h p zt h ed e c r e a s e dl e v e l so f s e r u mp h o s p h o r u sw e r ep o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i n lt h ed e c r e a s e dl e v e l so fp t h ( p o 0 5 ) c o n c l u s i o n 1 a tt h ee a r l ys t a g eo fc k d ( c k d 3p e r i o d ) ，s h p tc a no c c u r 2 s c r , a l pa n d s e r u mc aa r ec o r r e l a t e dw i t hp t hs i g n i f i c a n t l y ( p 0 o o 3 t h et r e a t m e n to fl o w e r p h o s p h o r u sc a l la m e l i o r a t es h p t c o m b i n i n g 丽mr o c a l t r o lw i l le l e v a t et h es t a n d a r d r a t eo f p t h k e yw o r d s c k d ；s h p t ；i p t h ；a c t i v ev i t a m i nd ； 2 英文缩略语 3 论文 慢性肾脏病致继发性甲状旁腺功能亢进( s h p t ) 的临床分析 刖置 继发性甲状旁腺功能亢进( s e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m ，s h p t ) 是慢性肾功 能不全患者常见的并发症。为体内低血钙的一种代偿机制，以l ，2 5 羟化维生素 d 3 缺乏，钙磷代谢紊乱，高p t h 血症，甲状旁腺增生为主要特征。在慢性肾脏 病( c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e ，c k d ) 中，s h p t 被归入慢性肾脏病矿物质和骨代谢异 常( c k d m b d ) 的研究范畴。s h p t 不仅可以加重钙磷代谢紊乱导致骨骼的严重 损害，还可以引起贫血，神经系统损害及心血管疾病等一系列全身病变，严重影 响慢性肾脏病患者的生存质量和预后【1 捌。目前的临床和实验资料认为，s h p t 是 多种机制共同作用的结果1 1 。本研究通过观察慢性肾脏病合并s h p t 患者的s c r 、 血钙、血磷、全段甲状旁腺激素( i n t e g r a lp a r a t h y r o i dh o r m o n e , i p t h ) 及其它相关 指标的变化，初步分析几者间相互影响的规律，旨在探求s h p t 的临床特点及最 佳治疗方法。 资料与方法 一、研究对象 选取2 0 0 8 年1 2 月至2 0 0 9 年1 2 月间于中国医科大学附属第一医院肾内科住 院患者，根据美国k n f k d o k i 指南所制定的c k d 分期标准，选择c k d 3 5 期 的患者2 1 6 例，其中男性1 1 2 例，女性1 0 4 例。年龄最小1 5 岁，最大8 9 岁，平 均年龄( 4 9 9 - a ：2 1 ) 岁。见表1 。原发病为原发性肾小球疾病者9 5 例( 4 4 ) ，其 他肾脏损害者包括间质性肾炎3 2 例( 1 4 8 ) ，糖尿病肾病2 2 例( 1 0 2 ) ，高血 压肾损害2 l 例( 9 7 ) 等，见表2 。 4 表l ，2 1 6 例c k d 患者疾病分期及年龄分布 二、资料收集 分析记录所有研究对象的基本信息、发病年龄、病程、治疗方案及入院后常 规化验指标包括肾功、肝功、血钙，磷，h c 0 3 。，血清全段甲状旁腺激素( i p t h ) 。 根据美国k n f k d o k i 指南所制定的钙、磷及f i l l 的目标范卧4 】，以具有钙、磷 代谢紊乱，高p t h 血症，作为筛选标准，筛选出合并s h p t 的患者1 6 9 例，根据 治疗方案的不同，将1 6 9 例患者分为一般治疗组、磷结合剂组、联合活性维生素 5 d 组。比较其治疗前后各实验室指标间的变化情况。一般治疗组患者仅控制饮食， 限制磷摄入量及对症治疗；磷结合剂组患者在一般治疗基础上接受醋酸钙降磷治 疗；联合活性维生素d 组患者使用醋酸钙降磷后联合骨化三醇( 罗盖全) 治疗。 随访至2 0 1 0 年3 月。 三、检测方法 对所有研究对象清晨空腹采血，离心留取血清，化验肾功、肝功、血离子( c a ， p ，h c 0 3 - ) 。采用酶联免疫法检测i p t h 水平。以上检测在我院检验科和内分泌实 验室完成。 四、数据统计 采用s p s s l 7 0 统计软件进行数据处理。计量资料以( x 士s ) 表示，组间比较 采用t 检验；计数资料间比较采用f 检验，并进行线性回归判断各统计指标间的相 关性和可信度，p 0 0 5 为差异具有统计学意义。 镗里 ：日7 卜 一、一般资料 入选本研究的2 1 6 例慢性肾脏病患者中合并s h p t 者1 6 9 例，发生率7 8 2 。 其中c k d 3 、4 、5 期患者合并s h p t 的发生率分别为2 5 、6 1 8 、8 9 9 ，经卡 方检验三组间s h p t 发生率差异有统计学意义( x 2 = 5 7 9 4 0 ，p = 0 0 0 0 ) 。在c k d 3 期，血磷水平为( 1 3 9 士0 3 1 ) m m o l l ，血钙水平为( 2 1 5 4 - 0 2 3 ) m m o l l ，尚维 持在正常范围内，但p t h 值已经超过目标值，为( 8 3 5 4 - 7 3 8 ) p m o l l ，见表3 。 随肾病进展，s h p t 越发明显，c k d 4 、5 期血清钙、磷及p t h 水平与c k d 3 期各 指标比较，差异具有统计学意义( p o 0 5 ) 。对比治疗前后各项指标，s c r ，血p ， i p t h 明显降低，其中血p 下降( 0 3 6 4 - 0 5 7 ) m m o l l ，p t h 下降( 1 5 6 9 4 - 2 2 3 3 ) p m o l l ，其差异具有统计学意义( p 0 0 5 ) ，见表4 。 6 表3 ，1 6 9 例不同c k d 分期s h p t 患者钙、磷、p t h 水平 表4 ，1 6 9 例s h p t 患者治疗前后个生化指标对比 二、相关性分析 对2 1 6 例c k d 患者的年龄，s c r , 血c a ，血p ，h c 0 3 ，a l p 及p t h 水平进 行线性回归分析，以p t h 为因变量，年龄，s c r ，血c a ，血p ，h c 0 3 。，a l p 值 为变量，分析结果显示上述指标均与p t h 具有相关性，其中年龄、血c a 、h c 0 3 。 三者与p t h 呈负相关，s c r 、血p 、a l p 三者与p t h 呈正相关，p 值均小于o 0 5 。 在年龄、s c r 、c a 、h c 0 3 。，血p 、a l p 六个变量中对p t h 的影响从大到小的次 序依次为s c r 、a l p 、血c a 、h c 0 3 。，血p 。其中s c r 、a l p 及血c a 对p t h 的 影响显著，p 值分别为0 0 0 0 ，0 0 0 0 和0 0 0 3 ，见表5 。此外，观察1 6 9 例合并s h p t 患者降磷治疗前后的血磷及p t h 变化，同样具有相关性，p e a r s o n 相系数r = 0 2 7 4 ， p = 0 0 0 7 ( 双侧) ，样本容量n = 1 6 9 。s p e a r m a n 相关系数r s = 0 2 4 9 ，p = 0 0 1 5 ( 双侧) ， 样本容量n = 1 6 9 。两者分析结果有些出入，但都证明血磷的下降与p t h 的下降间 存在正相关关系，即降磷治疗可降低p t h 水平，改善s h p t 。对降磷治疗前后的 血磷及p t h 值进行配对t 检验，也得出相同结论( p 0 0 1 ) ，见表6 、7 。 7 表5 ，1 6 9 例s h p t 患者治疗前年龄，s c r , j 0 6 tc a ，血p ，h c 0 3 。，a l p 各指标 与p t h 相关性分析 _ - _ _ l _ _ 一 治疗前各指标与i p t h 相关性 标准回归系数p 值 _ 一 s c r 与i p t h 0389 0 0 0 0 血c a 与i p t h 血p 与i p t h h c 0 3 与i p t h 0 2 1 6 0 0 4 2 o 1 5 8 0 0 0 3 0 6 7 0 o 0 2 9 a l p 与i p t h 0 2 7 1 0 0 0 0 - _ _ - _ - _ - _ l l _ _ _ _ _ - _ l 一 表6 ，1 6 9 例s h p t 患者治疗前年龄，s c r , r mc a ，血p ，h c 0 3 ，a l p 各指标 与p t h 相关程度 _ _ - - _ - _ _ _ - 一 p e a r s o nc o r r e l a t i o np 值 _ 一 年龄与i p t h - o 1 4 7 0 0 4 4 s c r 与i p t h 血c a 与i p t h 血p 与i p t h h c 0 3 与i p t h a l p 与i p t h 0 3 3 7 0 3 2 7 0 3 2 1 0 2 4 4 0 2 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 治疗前后血p 变化与i p l h 变化0 2 7 4 0 0 0 7 l - - - _ _ _ _ _ 一 s p e a r m a nc o r r e l a t i o n p 值 一一一 治疗前后血p 变化与i p t h 变化0 2 4 9 0 0 15 表7 ，1 6 9 例s h p t 患者治疗前后血磷及p t h 值配对t 检验 _ _ - _ _ _ 一 配对t检验t d f p ( 双侧) _ 一 治疗前p & 治疗后p 8 3 1 1 1 6 80 0 0 0 治疗前p t h 治疗后p t h 6 8 8 5 9 5 0 0 0 0 三、治疗情况 将1 6 9 例合并s h p t 的慢性肾功能不全患者根据治疗方案不同将其划分为一 8 般治疗组，磷结合剂组和联合活性维素d 组，对比治疗前后p t h 水平的改善情况， 将p t h 水平下降视为治疗有效，根据美国k n f - k d o k i 指南，将c k d 3 期p t h 水平控制在3 8 5 7 7p m o l l ，c k d 4 期p t h 水平控制在7 7 1 2 1p m o l l ，c k d 5 期p t h 水平控制在1 6 5 3 3p m o u l 范围内视为治疗达标。一般疗组2 1 例，1 5 例 p t h 下降( 4 例达标) ，6 例无变化或升高；磷结合剂疗组5 8 例，4 5 例有效( 1 4 例达标) ，1 3 例无变化或升高；联合活性维生素d 组9 0 例，7 4 例有效( 4 5 例达 标) ，1 6 例无变化或升高。治疗有效率分别为7 1 4 、7 7 6 、8 2 2 ( x 2 = 1 3 6 4 ，p = 0 5 0 6 ) 。联合活性维生素d 组中5 0 o 的患者在治疗后p t h 降至目标范围内，而 磷结合剂组及一般治疗组的达标率分别为2 4 1 和1 9 o ( x 2 = 1 3 4 9 8 ，p = 0 0 0 1 ) 。 表8 ，不同治疗组s h p t 改善情况 讨论 继发性甲状旁腺功能亢进( s h p t ) 是慢性肾脏病患者常见的并发症。在c k d 的早期即可出现并贯穿于肾功能持续下降的疾病进程中。s h p t 可导致高磷，低钙， 高p t h 血症，引起软组织钙化，累及肺脏，心脏，血管等重要脏器。有临床资料 显示，p t h 高的患者总死亡率及心血管疾病死亡率都明显升高1 23 1 。因此评估s h p t 的影响因素，不仅可以进一步了解s h p t 的发病机制和危害，更有效的控g i s h p t ， 还将改善慢性肾功能不全患者的预后。 s h p t 是多种机制共同作用的结果，传统观点认为c k d 中钙磷代谢是由“甲状 旁腺肾脏肠道”即p t h 维生素d 轴调节的嘲，其中血钙是调节p t h 分泌的最重要 因素，通过改变细胞内钙浓度来实现对多种细胞机制的调节，如低钙会刺激甲状 旁腺主细胞的敏感受体，增强c a m p 的积聚或作用、抑制细胞内已经合成p t h 的降 9 解来影响p t h 的分泌【6 】。这与本研究的结论基本一致，但大多数慢性肾脏病患者 在降磷治疗前已开始服用钙剂，并缺乏医生的指导，因此对本研究所观察到的结 果有所影响。 血清磷是影响p t h 变化的另一重要因素，有研究显示在c k d 的早期，磷潴留 引起血清磷一过性增高，导致血清离子钙水平降低，从而刺激甲状旁腺活性增高， 分泌更多的p ，m 。而持续的高血磷则可直接促进甲状旁腺组织增生，并通过稳定 p t hm r _ n a 和促进其信号传导增加p t h 的合成忉。同时持续的高血磷还会抑制肾脏 1 吨羟化酶的活性，拮抗维生素d 对p t h 的抑制作用【8 】。然而本研究结果显示血清 磷对p t h 的影响却不如预期显著，仅排在第五位。同时对不同分期患者血磷值的 观察也发现在肾功能下降的早期( c k d 3 期) ，患者的血清磷水平并没有像预计中 的升高，而是维持在正常范围内，直至c k d 5 期血清磷才有大幅度的升高。这可能 与高p t h 水平减少了肾小管对磷的重吸收和增加尿磷的排泄有关1 9 。这一假设提示 我们在肾功能丢失的早期机体以p t h 水平增高为代价，使钙磷水平达到一个新的 稳态。直到肾功能严重下降时，高磷血症才变得明显。这可能是本研究中血磷对 p t h 影响下降的原因。 另一方面，降磷治疗对于p t h 的改善具有明显的影响，治疗前后血磷差值与 p t h 差值间具有较强的相关性，在p e a r s o n 相关及s p e a r m a n 相关研究中，都证实了 上述观点( r - - 0 2 7 4 ，r s = o 2 4 9 ，p 值均小于0 0 5 ，具有统计学意义) 。表明降磷治疗可 以同时改善p t h 水平。对1 6 9 例c k d 不同分期的患者的治疗情况进行观察，醋酸钙 降磷治疗后，7 7 6 的患者血清p t h 水平有所下降，甚至有2 4 1 的患者p t h 水平 降至目标范围内。而醋酸钙联合活性维生素d 治疗，则可更好的控制血清p t h 水平， 治疗后p t h 水平降至目标范围内的患者比例上升到5 0 0 。卡方检验验证各组间存 在的差异具有统计学意义( p o 0 1 ) 。 血清p t h 水平的高低除了受到甲状旁腺过多分泌的影响，还与机体对其代谢 能力下降有关。完整的p t h 在肝脏被降解为n 一端和c 端片段。完整的p t h 和n 端 片段的半衰期都很短，c 端片段半衰期则长得多，并需要通过肾脏代谢。c k d 时 肾脏的生理功能随疾病进展逐渐下降，当g f r 6 0 m l m i n 时，p t h 片段的排泄就 明显下降。本研究显示s c r ，血清c a ，血清p ，碳酸氢根，碱性磷酸酶水平等众多 1 0 一一_ 一一一一一 因素与p t h 均具有相关性，其中s c r ，a l p 对p t h 的影响最具显著性，p 值均为0 0 0 0 ， 0 0 0 0 。 另外，本研究以p t h 水平反映s h p t 的严重程度，但在治疗上并非为抑制p t h 的分泌，而味的大量使用活性维生素d 。因为适度增高的p t h 对c k d 患者维持 正常的骨转化非常重用【1 0 1 。过度抑制p t h 分泌会导致低转运性骨病，反而增加转 移性钙化的风险。临床上也有相关报道。 综上所诉，s h p t 的发生与众多因素相关，综合治疗对改善s h p t 及患者预后 更有益处。应从早期开始改善慢性肾功能衰竭患者的肌酐水平，纠正钙磷代谢紊 乱及代谢性酸中毒，特别是控制血磷水平，但是应警惕低转运性骨病的发生。 结论= 口，己 1 、慢性肾脏病早期( c k d 3 期) 即可出现继发性甲状旁腺功能亢进，但受p t h 维生素d 轴调控，钙磷水平尚维持在正常范围内或仅有轻度的变化。 2 、s c r ，血c a ，血p ，碳酸氢根，碱性磷酸酶及年龄均与s h p t 程度相关， 其中s c r ，a l p 及血c a 对i p t h 有显著性影响。 3 、单纯使用醋酸钙降磷治疗对降低p t h ，改善s h p t 具有明显的疗效，而联 合骨化三醇治疗则可提高p t h 的达标率。 1 2 d i s e a s ei nc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e ( d r a r ) ，2 0 0 3 ；5 - 1 9 5 5p a r f i t ta m t h ea c t i o n so fp a r a t h y r o i dh o r m o n eo nb o n e ：r e l a t i o nt ob o n er e m o d e l i n ga n d t 啪o v e r c a l e i u mh o m e o s t a s i s a n dm e t a b o l i cb o n ed i s e a s e p a r t o fi vp a r t s ：t h es t a t eo f t h eb o n e si nu r e m i ch y p e r p a r a t h y r o i d i a m t h em e c h a n i s m so fs k e l e t a lr e s i s t a n c et op 硼 li n r e n a lf a i l u r ea n dp s e u d o h y p o p a r a t h y r o i d i s ma n dt h er o l eo fp t hi no s t e o p o r o s i s o s t e o p e t r o a i s ， a n do s t e o f l u o r o s i s m e t a b o l i s m 1 9 7 6 ；2 5 ：11 5 7 - 11 8 8 6s a i t oh ，k u f l k n okk i n o s a k im ，e ta 1 h n m a nf i b r o b l a s tg r o w t hf a c t o r2 3r e d u c e se x p r e s s i o n o ft y p el l an a + p ic o - t r a n s p o r ta c t i v i t ya n d1a l p h a 2 5 一d i h y d m x y v i t a m i nd 3p r o d u c t i o n 【j b i o lc h e m ，2 0 0 3 ；2 7 8 ：2 2 0 6 - 2 2 1 1 7 宦红娣，张军力，张景红慢性肾脏病患者钙磷代谢及调节因子的变化临床内科杂志， 2 0 0 8 ；2 5 ( 11 ) ：7 4 3 - 7 4 6 8 王笑云，陆卫平高磷对血管平滑肌细胞骨钙素m r n a 表达和钙沉积的影响中华肾脏 病杂志，2 0 0 3 ；1 9 ( 2 ) ：1 0 5 - 1 0 8 9g u f i e r r e z0 ，i s a k o v a 瓦r h e ee ，e ta 1 f i b r o b l a s tg r o w t hf a c t o r - 2 3m i t i g a t e sh y p e r p h o s p h a t c m i ab u ta c c e n t u a t e se a l c i t r i o ld e f i c i e n c yi nc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e ja m s o cn e p h r o l ， 2 0 0 5 ；1 6 ( 7 ) ：2 2 0 5 - 2 2 1 5 1 0h a r t m u ti - i m ，h a n n am ，m a r i e - c l a u d em f t h ei m p o r t a n to fb o n eh e a l t hi ne n d - s t a g er e n a l d i s e a s e ：o u to f t h ef r y i n gp a n , i n t ot h ef i r e ? 阴n e p h r o ld i a lt r a n s p l a n t , 2 0 0 4 ；1 9 ( 1 ) ：9 1 3 综述 慢性肾脏病致继发性甲状旁腺功能亢进( s h p t ) 的发生 机制及治疗进展 摘要：继发性甲状旁腺功能亢进( s h p t ) 是慢性肾功能不全患者常见的并发症， 不仅可以导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血，神经系统损害及心血管疾病等 一系列全身病变，故及早治疗可明显改善慢性肾脏病患者的生存质量和预后。本 文对慢性肾脏病时继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制和目前的治疗进展进行综 述。 关键词：慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进治疗进展 刖青 继发性甲状旁腺功能亢进( s e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m ，s h p t ) 是慢性肾脏 病( c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e ，c k d ) 患者常见的并发症。为体内低血钙的一种代偿 机制，以1 ，2 5 羟化维生素d 3 缺乏，钙磷代谢紊乱，高甲状旁腺激素( p t h ) 血症， 甲状旁腺增生为主要特征。在c k d 进程早期( g f r 1 4 8m m o l l 的患者推荐每日摄入磷控制在 8 0 0 - 1 0 0 0m g 。但要注意避免由于限磷而蛋白摄入不足导致c i 患者营养不良的 发生。 2 、磷结合剂 一般单纯饮食控制不足以降低血磷水平，因此需要使用含磷结合剂。传统的 磷结合剂包括含铝或钙的结合剂。氢氧化铝是2 0 世纪7 0 年代终末期肾脏病( e s i ) 患者控制血磷的标准治疗，其降磷作用最强，但同时它有致骨软化病、痴呆等的 风险，现已基本不用。含钙磷结合剂一度也广泛使用，但由于它的使用剂量较大， 患者依从性差且极易发生高钙血症，加重血管钙化，现已充分认识到它的副作用。 新型的磷结合剂为非钙非铝结合剂，有代表性的是已获美国f d a 批准的盐酸司维 1 7 s l 较碳酸钙更有效地降低血磷、p t h 及控制甲状旁腺的增生，且并不升高血钙【1 4 1 。 s l 还可以降低总胆固醇、l d l - c 并提高h d l - c j s l 。碳酸镧亦可明显减少血磷和 p 1 h 水平，且无高钙发生的危险。 ( 二) v i t d 及其类似物 目前，v i t d 及其类似物被认为是治疗s h p t 的一线药物。v i t d 可通过与v d r 结合抑制p t h 合成和分泌，但它同时有致肠道钙重吸收增加、骨钙、磷动员增高 的潜在作用，但常规口服时极少出现高钙血症，因为钙在小肠吸收需要钙结合蛋 白的中介，钙结合蛋白的合成又受骨化三醇调节，故只要骨化三醇不过量，即使 过量的钙亦不会被吸收。然而在长期大量使用骨化三醇时可能会引发异位组织钙 化、脂代谢异常等副作用。故需要发展新的v i t d 类似物。目前在美国使用的有 p a r i c a l c i t o l 及d o x e r c a l c i f e r o l ，为v i t d 2 衍生物。在日本投入临床使用的是一种v i t d 3 衍生物2 2 o x a c a l c i t f i o l 。它们可抑制伴s h p t 的尿毒症患者p t h 合成和分泌，但在治 疗上并非为抑制p t h 的分泌，丽一味的大量使用活性维生素d 。因为适度增高的 p t h 对c k d 患者维持正常的骨转化非常重用。过度抑制p t h 分泌会导致低转运性 骨病，反而增加转移性钙化的风险。临床上也有相关报道。在一项对全美国透析 患者的回顾性研究中，发现给予v i t d 类似物治疗的患者生存率较予v i t d 治疗者高 1 6 1 6 j ，但新的v i t d 类似物所致高钙、高磷的发生率是否较钙三醇明显降低尚不 清楚。 ( 三) 拟钙剂 拟钙剂是新近发展起来的治疗s h p t 的药物，它可提高甲状旁腺c a s r 的敏感 性，降低p t h 和细胞内钙浓度，并持续减少钙磷乘积( c a p ) 。c i n a c a l e e t 是第一 个被f d a 批准可用于c k d 患者s h p t 治疗的拟钙剂。在一个为期6 个月的随机对照 双盲实验中，3 3 1 例伴s h p t 的血透病人接受了c i n a e a l e e t 治疗。与对照组相比，治 疗组i p t h 明显下降 2 5 0 p g m l ( p o 5 c m 3 ) ，可考虑行药物切除如经皮注射乙醇( p e i t ) 以破坏结节性增生 的腺体，并使保留的腺体更易被药物控制。另一种新的技术是直接注射钙三醇到 腺体，使甲状旁腺局部达到一个很高的浓度，使其对药物的反应性恢复。还有学 者注射活性v i t d 类似物m a x a c a l e i t o l 至l j 腺体，成功控制了s h p t 【1 8 1 。这项技术尤其 在日本应用广泛，取得了较好的效果。传统的p t x 可作为暴发性转移性钙质沉着 患者治疗的选择。但是即便进行了p t x ，仍有相当比例的的病人s h i ，t 控制欠佳， 这可能与异位甲状旁腺组织的存在有关。p t x 还存在着术后s h p t 复发、甲减等并 发症，因此需要根据具体情况权衡。 尽管有如此众多的治疗措施，一项对7 5 1 2 例西班牙c r f 患者的调查发现，仅 有2 2 的患者p t h 水平控制在目标值内，仅有1 3 的患者p t h 水平和c a x p 均达标 【1 9 】。有效控制s h p t 仍是肾科医师面临的巨大挑战，由于s h p t 的发生与众多因素 相关，受多种机制协同调控，故积极从事肾性s h p t 早期发病机制的研究，探索早 期的防治手段对改善c k d 患者预后具有重要的临床意义。 1 9 参考文献 l 王海燕，等肾脏病学( 第三版) 北京：人民卫生出版社2 0 0 8 ；1 9 1 9 - 1 9 3 1 2p a r f i t ta m t h ea c t i o n so fp a r a t h y r o i dh o r m o n eo nb o n e ：r e l a t i o nt ob o n er e m o d e l i n ga n d t u r n o v e r c a l c i u mh o m e o s t a s i s ，a n dm e t a b o l i cb o n ed i s e a s e p a r ti v0 f p a r t s ：t h es t a t eo ft h e b o n e si nu r e m l i ch y p e r p a r a t h y r o i d i a m - t h em e c h a n i s m so fs k e l e t a lr e s i s t a n c 冠t op t hi nr e n a l f a i l u r ea n d p s e u d o h y p o p a r a t h y r o i d i s ma n dt h er o l eo fp t hi no s t e o p o r o s i s o s t e o p e t r o a i s ，a n d o s t e o f l u o r o s i s m e t a b o l i s m 1 9 7 6 ；2 5 ：11 5 7 11 8 8 3m o a l l e me ，k i l a v 心s i l v e rj ，n a v e h - m a n yt r n a - p r o t e i nb i n d i n ga n dp o s t - t r a n s m i p f i o n a l r e g u l a t i o no fp a r a t h y r o i dh o r m o n eg e n ee x p r e s s i o nb yc a l c i u ma n dp h o s p h a t e jb i o lc h e m ， 1 9 9 8 ；2 7 3 ：5 2 5 3 - 9 4b r o w ne m ，m a c l e o di l l e x t r a c e l l u l 盯c a l c i u ms e n s i n ga n de x t r a c e l l u l a rc a l c i u ms i g n a l i n g 【j 】 p h y s i o lr o y , 2 0 0 1 ；8 1 ：2 3 9 2 9 7 5n a t i o n a lk i d n e yf o u n d a t i o n k d o q ic l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rb o n em e t a b o l i s ma n d d i s e a s ei nc h r o n i ck i d i i e yd i s e a s e ( d r a f t ) ，2 0 0 3 ；5 - 1 9 5 6a l i ns ，j u s t i ns ，g a r yb ，e ta 1 i d e n t i f i c a t i o no fa u f la sap a r a t h y r o i dh o r m o n em r n a 3 - u n t r a n s l a t e d r e g i o n - b i n d i n gp r o t e i nt h a td e t e r m i n e sp a r a t h y r o i dh o r m o n em r n a s t a b i l i t y 【j 】jb i o lc h e m ，2 0 0 0 ；2 7 5 ( 1 0 ) ：7 4 2 4 - 7 4 2 9 7 r o d r i g u e zm ，f e l s e n f e l da j ，w il li a m sc ，e ta 1 t h ee f f e c to fl o n g - t e r mi n t r a v e n o u s c a l c i t r i o la d m i n i s t r a t i o no np a r - a t h y r o i df u n c t i o ni nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s j ja ms o c 8a l m a d e ny ，f e l s e n f e l da j ，r o d r i g u e zm ，e ta 1 p r o l i f e r a t i o ni nh y p e r p l a s t i ch u m a na n d n o r m a lr a tp a r a t h y r o i d # a n d s ：r o l eo fp h o s p h a t e ，e a l c i t r i o la n dg e n d e r 田k i 血e yh a t 2 0 0 3 ； 6 4 ：2 3 1 1 - 2 3 1 7 9a r c i d i a c o n om v ，s a t et ，a l v a m z - h e m a n d e zd e ta 1 e g f ra c t i v a t i o ni n c r e a s e sp a r a t h y r o i d h y p e r p l a s i aa n dc a l c i t r i o lr e s i s t a n c ei nk i d n e yd i s e a s e j ja ms o cn e p h r o l ，2 0 0 8 ；1 9 ( 2 ) ： 3 1 0 - 3 2 0 1 0u r a k a w ai ，y a m a z a k iy ，s h i m a d at e ta 1 k l o t h oc o n v e r t sc a n o n i c a lf g fr e c e p t o ri n t oa s p e c i f i cr e c e p t o rf o rf g f 2 3 阴n a t u r e ，2 0 0 6 ；4 4 4 ：7 7 0 - 7 7 4 1 l 杨涛，蔡关顺，王梅，等维持性血液透析患者成纤维生长凶子2 3 影响因素探讨叨中 国血液净化，2 0 0 8 ；7 ：2 5 2 2 5 5 1 2k a n e s a k ay ，t o h m a g ah ，1 w 笛h i t ake ta 1 e n d o t h e l i nr e c e p t o ra n t a g o n i s tp r e v e n t s p a r a t h y r o i dc e l lp r o l i f e r a t i o no fl o wc a l c i u md i e t - i n d u c e dh y p e r p a r a t h y r o i d i s mi nr a t s 阴 e n d o c r i n o l o g y