全麻严重并发症的防治.ppt

第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治Thepreventionandtreatmentofseverecomplicationsduringgeneralanesthesia,教学大纲,1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼吸抑制的处理掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血压的防治掌握全麻术后并发症的防治2、熟悉体温变化的可能原因及防治熟悉术中高热与苏醒延迟的原因3、了解恶性高热的症状及防治,概述,麻醉工作的危险性是不言而喻的麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残,麻醉并发症和意外的概念,麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残,麻醉并发症时有发生完全避免麻醉并发症发生是困难的70%的是责任性的!,麻醉并发症涉及三方面因素,1、病人因素2、麻醉因素麻醉医师素质及技术水平；麻醉药、麻醉器械等的影响和故障3、手术因素若麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少并发症的发生,（一）病人因素病人是麻醉风险的承受者病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性,1、年龄：小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍另有报道，1岁以下者发生率比年长儿大10倍,老年人器官功能衰退，脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增长而增加,2、疾病许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻,心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%30%无冠心病史者心梗率为0.13%有冠心病史者心梗率为5%心梗后3个月内手术再梗率为20%35%36个月后手术再梗率为10%16%6个月后手术再梗率降至3%5%,此外：休克心衰严重心律失常内稳态失衡嗜铬细胞瘤动脉瘤脑疝等均可增加麻醉风险,3、体质状态ASA分级对评估麻醉风险意义重大级别死亡率级0.1%级0.2%级1.8%级7.8%级9.4%,（二）麻醉因素麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等均能明显影响对病情的观察、判断水平和处理措施的及时与准确,1、麻醉选择不当包括麻醉方法与药物如：-休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉-气道不畅未作气管插管而行全麻-高血压患者用氯胺酮-凝血障碍者行硬膜外麻醉-截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀酰胆碱等,2、麻醉准备不足未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物因此强调切忌仓促上阵,3、麻醉操作失误硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻损伤脊髓局麻药大量入血引起中毒神经阻滞或深静脉置管导致气胸气管插管误入食道等,4、麻醉管理不当椎管内麻醉平面过高钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气通气不足或过度输液输血不足或过量呕吐误吸空气栓塞等无基本生命指征监测条件,5、机械故障麻醉呼吸机失常活瓣失灵呼吸容量计不准气体流量计不准挥发罐刻度不准监测仪参数错误电器设备漏电等,6、其它错用药物氧源错误药物逾量、过敏误输异型血等,（三）手术因素1、手术危险性麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小,依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率5%中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5%低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体表手术、心脏意外发生率1%,2、手术时机不当严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗心梗未超过6个月即行择期手术等,3、手术操作出血不能及时控制用力牵拉胃肠或胆囊长时间压迫重要脏器翻动或探查心脏阻断与开放循环误伤大血管或心内传导系统等,4、不良习惯未插管前进行腹部触诊致反流误吸助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等,（四）环境因素通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散,在以上诸多风险原因中：病人因素占83%手术因素占10%麻醉因素占4%术后处理不当占3%而麻醉风险因素的排位应为：准备不足选择不当救治不力药物过量,全身麻醉并发症,呼吸系统：呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流循环系统：低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒,第一节呼吸道梗阻Respiratoryobstruction,呼吸道梗阻:上梗(upperairwayobstruction)下梗(lowerairwayobstruction)或完全性梗阻(completelyobstruction)部分性梗阻(partiallyobstruction)临床表现:胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难，呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低,舌后坠（上梗）(Tonguefallingafterward),镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道不完全性:鼾声(Snore)舌后坠阻塞咽部(pharynx)完全性:只有呼吸动作,无呼吸交换,SpO2,ReducedmuscletonewithappositionofthetongueandpharyngealsofttissueisacommoncauseThisisusuallyovercomebyjawliftanduseofanoralornasopharygealairwayThepatientsshouldbeplacedinahead-downposition,二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道对气道有刺激性的麻醉药分泌物（术前给足量抗胆碱药）支扩、湿肺等大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引）鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞（气管插管）脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出）,三、反流与误吸(Regurgitationandaspiration)原因（Aetiology）:Regurgitationandpulmonaryaspirationofgastriccontentsaremorelikelytooccurinpatientswithintra-abdominpathology，delayedgastricemptyingorinadequategastro-oesophagealsphincterfunction，Aspirationismorecommonduringemergency,obeseorobstetricpatients.Mortalityishighaftermajoraspiration,应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75%误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2Bronchospasmisthefirstsign.Ifalargequantityofgastricmaterialisaspirated,respiratoryobstruction,V/Qmismatchandintrapulmolaryshuntingmayproduceseverehypoxaemia,withchemicalpneumonitis,预防（prevention)择期手术术前禁食备吸引器、鼻胃管减压饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awakeintubation)H2-R拮抗剂处理(management)发生反流误吸时头低位(head-downposition)、转向一侧、吸引(suction)、支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检（bronchoscopy)灌洗,四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障五、气管受压六、口咽腔炎性病变、喉肿物过敏性喉水肿,七喉痉挛与支气管痉挛LaryngospasmandBronchospasm,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎喉痉挛(laryngospasm)：Laryngospasmisareflex,prolongedclosureofthevocalcordsinresponsetoatrigger,usuallyairwaystimulationduringlightanesthesia(呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进),临床表现(clinicalmanifestations)：LaryngospasmcanleadtoinadequateventilationwithhypoxaemiaandhypercapniaCrowinginspirationnoiseswithsignsofrespiratoryobstructionsuggestpartiallaryngospasmCompletelaryngospasmissilent吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性咽部应激性声门关闭活动发生于全麻期（浅全麻）,诱发原因(aetioloty)：低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia)、口咽部分泌物(secretionsoforopharynx)与反流胃内容物(regurgitationofgastriccontents)刺激咽喉部口咽通气道（oropharynxairway)、喉镜(larynxos-copy)、气管插管操作(trachealintubation)浅麻醉下手术操作(surgerymanipulationunderlightanesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊,处理(management):轻度：吸气时喉鸣去除局部刺激后可自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音需面罩加压给O2重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2或使用肌松药加压吸O2或气管插管预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积,(二)支气管痉挛(bronchospasm),诱发因素(aetiology)：气管插管(trachealintubation)、反流误吸(regurgitationandaspiration)、吸痰(suctionofsecretions)手术刺激(surgicalstimulation)反射性痉挛(reflexspasm)硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺(histamine)诱发痉挛,bronchospasm,Patientwithincreasedairwayreactivityfromrecentrespiratoryinfection,asthma,atopyorsmokingaremoresusceptibletobronchospasmduringanesthesiaBronchospasmmaybeprecipitatedbystimulationofthecarinaorbronchibyatrachealtube,支气管痉挛表现及处理,表现(clinicalmanifestations)：呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratorywheeze)呼气期延长(aprolongedexpiratoryphase)费力、缓慢、HR或心律失常(arrhythmia),处理(management),轻度：手控呼吸(artificialventilation)即可改善严重支气管痉挛：支气管扩张剂（bronchodilator)激素(steroids)缺O2、CO2蓄积诱发者IPPV浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉及使用肌松药(musclerelaxant),第二节呼吸抑制,呼吸功能通气与换气呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、pO2低下、PaCO2升高呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种,一、中枢性呼吸抑制,1、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢2、过度通气致低碳酸血症处理：拮抗药、加强呼吸管理,二、外周性呼吸抑制,原因肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因电解质紊乱：低钾血症高位硬膜外阻滞处理,三、呼吸抑制时的呼吸管理,对任何原因造成的呼吸抑制，均应立即行有效人工通气，将Sp02、PetCO2维持于正常范围通气方式依呼吸抑制程度选用,人工通气方式,辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般不超过1.5kPa(15cmH20)控制呼吸：频率成人为1015次分钟，小儿2030次分钟，婴儿3040次分钟潮气量812mlkg压力为0.71.5kPa呼：吸比1：1.5或1：2,第三节低血压与高血压HypotensionandHypertension一、低血压及其防治指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP80mmHgHypotensionduringanesthesiamaybedefinedasMAPlessthan60mmHgorSBP25%lessthanthepatient,spreoperativevalve,发生原因(aetiology),麻醉因素(factorsofanesthesia)麻醉药、麻辅药抑制心肌(inhibitionofcardium)，血管扩张(vasodilation)过度通气低CO2血症(hypocapnia)排尿过多低血容量(hypovolaemia)、低K+(hypokalaemia)缺O2酸中毒(acidosis)低体温(hypothermia),手术因素(Factorsofsurgicaloperation)术中失血多未及时补充(haemorrhage)副交感N(parasympathetic)分布区手术操作迷走反射(vagalreflex)手术操作压迫心脏、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels)直视心脏手术(cardiopulmonarybypass),病人因素(factorsofpatients)术前有明显低血容量(hypovolaemia)未予纠正肾上腺皮质功能衰竭(failureofadrenalcortex,sfunction)严重低血糖(hypoglycemia)血浆CA(catecholamine)(嗜铬细胞瘤切除后)心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiacinfarction),预防(prevention)术前充分补液，纠正水、电失衡纠正贫血RHD、严重MS切忌使用抑制心血管作用的麻醉药已有心脏缺血的冠心病病人BP维持正常，防ST-T进一步改变心梗者除非急症，待6个月后再行择期手术心衰者心衰控制后2W再手术度房室传导阻滞或病窦综合征起搏器低K+补K+房颤心室率80-120次/分长期激素治疗者术前、术中加大激素用量,处理(management)减浅麻醉、如CVP不高加快输液及胶体，必要时用升压药(vasoconstrictor)严重冠心病者，术中反复低血压防心梗发生，支持心泵功能手术牵拉内脏致BP暂停手术操作，少量麻黄素(ephedrine)等对肾上腺皮质功能不全者大剂量激素术中一旦测不出BP立即CPR,二、高血压及其防治(preventionandtreatmentofhypertension),指BP麻醉前20%或BP160/95mmHg（高血压）(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperativevalve)BP过高指BP麻醉前30mmHg,影响(effects)BP过高左室射血阻力左室舒张末期压心内膜下缺血梗死(Hypertensionincreasesmyocardialworkbyincreasingafterloadandleftventricularwalltension)严重高血压脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病)(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhageandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain),原因(aetiology)麻醉因素:气管插管操作、KTM、-OH、缺O2、CO2蓄积早期手术因素:颅内手术牵拉额叶或刺激、脑NBP脾切挤压循环容量剧增BP嗜铬细胞瘤术中探查BP病情因素:甲亢、嗜铬C瘤麻醉后出现难以控制BP急性心衰、肺水肿精神极度紧张BP脑出血、心衰处理(treatment)：对因治疗,第四节心肌缺血,Myocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能满足心肌代谢需O2心肌缺血(Thesubendocardiumisparticularlyvulnerable）,一、有关生理知识影响心肌耗O2量的三个主要因素：心率心肌收缩力心室内压决定冠脉血流多少的是：灌注压:冠脉阻力灌注压=主动脉压-心肌内压收缩期心室壁内压冠脉血流受阻左室心肌供血主要在舒张期HR舒张压缩短左室心肌供血右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供血相同,一、有关生理知识冠脉阻力由冠脉内径及分支内径冠脉长度决定血液粘稠度心肌不能耐受较长时间缺O2.心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.心肌肥厚肌纤维，但毛细血管数量并不易心肌缺血.冠脉血管间的吻合支细小，血流量极少一旦冠状血管某一支阻塞不能立即建立有效侧支循环心梗,二、心肌缺血的诊断方法(diagnoseofmyocardialischaemia),ItisdiagnosedbyECGST-segmentchangesTheuseofV5electrodeisrecommendedforECGmonitoringinsusceptiblepatients心肌缺血的ECG表现出现Q波，R波进行性ST段压低1mm或抬高2mmT波低平，双向或倒置心传导异常心律失常,三、麻醉期间引起心肌缺血的原因,冠脉狭窄达5175%心肌缺血ECG表现精神紧张、恐惧、疼痛CA释放心脏后负荷(myocardialafterload),HR心肌耗O2BP或影响心肌供血供氧.HypotensioncanreduceoxygensupplybyreducingcoronarybloodflowHypertensionincreasesmyocardialafterloadandoxygendemand,麻醉药抑制心肌收缩力CO抑制血管回心血量缺O2或供O2不足HR或心律失常(arrhythmia)Tachycardiaisthemostimportantdeterminantofthemyocardialoxygensupply/demandratio(becausethedurationofdiastoliccoronaryfillingisreducedsimultaneouslywithanincreaseinmyocardialwork),心肌缺血,四、心肌缺血的防治(Preventionandtreatmentofmyocardialischaemia),原则：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧减轻心脏作功（治疗高血压）消除不良血流动力学效应提高供氧量（纠正贫血、吸入氧浓度）适当减慢心率心梗择期手术当延迟至46个月后施行酌情使用短效-R阻滞剂或钙通道阻滞药,第五节体温升高或降低HyperthermiaandHypothermia,体温是重要的生命体征之一一、机体产热和散热机体散热方式辐射(radiation):60%；传导(conduction):3%；对流(convection):12%；蒸发(evaporation):25%,二、体温调节,下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于3637.5正常人的冷反应阈是36.5,热反应阈是37对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中心温度维持于37,全身麻醉期间,冷反应阈可降至34.5(下降2)热反应阈可升至38(升高1)婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比成人为多，容易出现低体温,三、低体温(Hypothermia),(一)、诱发因素(aetiology)Heatlossexceedsproduction(Manyfactorsincreaseheatloss)室温低(Theambienttemperatureislessthan24):体温下降幅度与手术时间长短(prolongedsurgery)、病人体表面积(surfacearea)、体重(weight)有关室温2426，病人能维持体温稳定,室内通风(airflow)：对流散热(convectiveheatloss)手术中输入大量冷液体(intravenousinfusionwithcoldfluids)、冷库血(coldstockblood)术中内脏暴露（openbodycavities)时间长、用冷溶液冲洗体腔(irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)体温全麻药抑制体温调节中枢及肌松药产热体温,低体温,（二）Theeffectofhypothermia,Metabolicrateisreducedbyupto10%forevery1fallinbodytemperatureThereisanincreaseinhaemoglobinoxygenaffinityTheseleadtoareductionintissueoxygendeliverySignificanthypothermiaisassociatedwithmetabolicacidosis,alteredplateletandclottingfunction,andreducedhepaticbloodflowwithslowerdrugmetabolismMusclerelaxantshavealongerdurationofeffectPostoperativeshiveringincreasesoxygenconsumptionandmyocardialwork,(三)预防(Prevention),室温维持于22-24(婴幼儿25)大量输血输液宜加温采用吸入麻醉IPPV时，宜用循环紧闭回路婴幼儿：变温毯,四、体温升高(Hyperthermia),Concept:Hyperthermiaisusuallymaybedefinedasacorebodytemperaturegreaterthan37.5Classification:低热：37.538(口腔温度).高热：3841.超高热（过高热):41,体温升高,原因:室温28，且湿度过高无菌单覆盖过于严密，妨碍散热开颅手术在下视丘附近操作阿托品量大，抑制出汗输液输血反应循环紧闭法麻醉，钠石灰产热体温,体温升高的危害体温1BMR10%oxygenconsumptionHyperthermiamayleadtometabolicacidosishyperkalaemia,hyperglycemia体温40seizureofconvultion预防措施：控制手术室温不大于26ExposureofthebodysurfaceApplicationoficepacksAdministrationofintravenouscoldfluidsStrengthenmonitoring,第六节术中知哓和苏醒延迟Intraoperativeawarenessandpostponedresurgence,任何全麻均须做到：使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力消除体动，提供安静术野降低或消除应激反应一、术中知晓(intraoperativeawareness)Awarenessduringanesthesiareferstoapatientexperiencinganintraoperativeeventandrecallingtheeventpostoperative.,术中知晓的原因(aetiology),Awarenessisassociatedwithapooranesthetictechnique,theuseoflowconcentrationofvolatileanestheticagentsandbreathingsystemdisconnectionsandleaksSignificantdegreesofintraoperativeawarenessoccuronlyinpatientswhohavereceivedamusclerelaxant,术中知晓的预防(prevention),Awarenessisatraumaticexperienceforthepatientandmayhavepsychologicalsequelaeincludinginsomnia,depressionandfearofdeath避免麻醉过浅(avoidingthelightanesthesia)监测脑电图(monitoringelectroencephalogram,EEG)监测脑干听觉诱发电位变化(monitoringthechangesintheauditoryevokedpotential),(二)术中知晓的预防,术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的并发症之一，应努力予以避免为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医师必须掌握浅麻醉征象监测脑干双频指数（BIS),脑干听觉诱发电位变化，有助于预防术中知晓发生,二、苏醒延迟(PostponedResurgence),麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人能对外界言语刺激作出正确反应凡停止麻醉后30min呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟,原因(aetiology),麻醉药的影响术前用药：安定类药吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入麻醉性镇痛药：肌松药:呼吸抑制低CO2血症：术中长期人工过度通气CO2排出过多术后呼吸中枢长时间抑制,高CO2血症低K+血症输液逾量：大量晶体血浆胶渗压肺间质水肿呼吸功能严重受损缺O2、CO2蓄积手术并发症:肾、肾上腺、肝、胸手术气胸、肺萎缩肺通气功能受损严重代酸：呼吸中枢明显抑制,术中发生严重并发症大量失血严重心律失常急性心梗、长时间低BP颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞ICP术中低体温术前有脑血管疾患:脑栓塞、脑出血,（二）治疗(Treatment),首先考虑麻醉药的作用:对因处理根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况分析原因:对因处理低O2血症改善缺O2.PETCO2、PaCO2加大通气量PETCO2、PaCO2确保SpO2、PaO2正常情况下:采取窒息治疗(窒息治疗时，PaO270mmHg，SpO293%),严重低K+：ECG及血K+监测下尽快补K严重代酸：纠酸：NaHCO3脑水肿、颅高压呼吸功能不全者：脱水治疗，降ICP低T者升高T术中长期低血压者维持良好BP、SpO296%，BS4.56.6mmol/L，大剂量皮质激素原来并存脑疾患者：麻醉药用量应,第六节咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染Cough,hiccup,postoperativevomit,postoperativepulmonaryinfection,一、咳嗽(cough),咳嗽是一种防御性反射轻度：阵发性腹肌紧张和屏气中度：阵发性腹肌紧张和屏气，颈后仰，下颌僵硬，紫绀重度：腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛不良影响intra-abdominalpressure(IAP)intra-cranialpressure(ICP)bloodpressure(BP),诱发原因巴比妥类药副交感紧张度诱发冷的挥发性麻醉药刺激浅全麻下插管,吸痰时刺激气管粘膜胃内容物误吸诱发剧咳防治全麻插管前给足量肌松药、带气囊导管、胃肠减压等,二、呃逆(hiccup),膈肌不自主阵发性收缩(uncoordinated,spasmodicdiaphragmaticmovements)原因(Aetiology)手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈N全麻诱导时将大量气体压入胃内术中呃逆影响通气及手术操作术后呃逆影响休息及进食水,防治(management),AnticholinergicpremedicationreducestheincidenceofhiccupsPersistenthiccupsmaybeabolishedbydeepeninganesthesiaoradministeringdroperidolProfoundmusclerelaxationmaybejustifiedtostopalldiaphragmaticmovementifhiccupsarecausingsurgicaldifficulty,三、术后呕吐(postoperativevomit)原因(aetiology)麻醉药作用:吸入全麻药：乙醚等.静脉麻醉药：均见呕吐发生手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕动或消失胃潴留病人情况:术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、外伤焦虑、胃管等,不良影响(badeffects)加剧伤口痛及使缝合伤口裂开呕吐误吸或窒息水、盐、酸碱失衡:术后频繁呕吐大量胃肠液丢失K+、HCO3丢失防治(preventionandtreatment)术前饱胃及幽门梗阻麻醉前胃排空(胃肠减压管等)适量止呕药,四、术后肺感染,术后肺感染属院内感染，我国的院内感染病例中肺感染居首位，占23.2一42(在美国为15.8)，院内肺感染死亡率可达50，不仅增加了病人痛苦，也加重了病人家属及医院负担,(一)病原菌,根据美国国家医院感染研究的统计资料，肺感染的致病菌G-占68，需氧G+占24，真菌约占5在G-杆菌中，依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌),(二)感染原因,1雾化器污染经研究发现，80雾化器有病原菌污染2气管插管、气管切开呼吸道的净化功能常明显减低3反流误吸4外科手术5用药不合理,(三)临床表现,1症状和体征G-杆菌产生的症状常不典型。发热或不发热，脉率与体温不相呼应，咳嗽咳痰仅占50在严重肺感染时，可发生低血压、神志异常、呼吸困难病情变化可能迅速恶化，少数病人可并发肺脓疡、胸膜炎、败血症或感染性休克,2细菌学检查,是诊断肺感染的关键性检查方法(1)痰涂片和细菌培养：(2)血培养：因2550的病人皆有菌血症，故肺感染患者最好进行血培养3胸部X线检查多以支气管肺炎形式表现可形成脓肿,(四)诊断标准,手术后48h出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者：1发热、肺部罗音，X线检查呈炎性病变2经筛选的痰液连续两次分离出相同病原3血培养阳性，或胸腔渗液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物中分离出病原菌5呼吸道分泌物中检查到特殊病原体或有组织病理学证据,(五)治疗,1抗生素是治疗肺感染的主要手段2免疫治疗:是一种比较理想的疗法,但目前抗体治疗技术还不成熟3支持治疗:提供足够的热量、氨基酸、人体白蛋白及维生素并注意维持体液、电解质与酸碱平衡,第八节恶性高热Malignanthyperthermia,即异常高热：是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧