化学发光免疫临床意义.ppt

化学发光免疫的临床应用,(chinawangshuqiang）,全自动免疫定量分析的发展改变了临床实验室的面目及与临床的关系、提高了医疗质量及临床实验室诊断的地位。这些方法的灵敏度和特异性都比较高，一般都能满足临床要求。更重要的是，其中有些能在很短的时间内完成测定、大多数相当稳定（能进行室内质控，不需要每天做标准曲线）。因此，这些方法的应用极大地改变了临床实验室的秩序。,化学发光免疫分析是继放射免疫、酶联免疫、荧光免疫、时间分辨免疫以后的新一代免疫分析技术。它扩大了免疫检测范围，使检测项目越来越多。现已应用于甲状腺、生殖激素、心肌损伤和肿瘤标志物、传染病、贫血、骨代谢等方面。,定量免疫方法的灵敏度比较,酶免疫分析（ELISA).10-9g/L放射免疫分析（RIA）.10-12g/L化学发光免疫(CLIA)10-15g/L,免疫分析方法的不精确度(CV%),手工酶免疫分析（ELISA).15%放射免疫分析（RIA).10%化学发光免疫分析（CLIA).5%,内分泌激素分析的临床应用,1内分泌系统和激素：内分泌系统包括分泌各种激素的内分泌腺，例如脑垂体前叶分泌泌乳素（PRL）、促黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)和促甲状腺激素(TSH);。内分泌腺还可分为两大类，一类是受下丘脑-垂体-内分泌腺轴反馈控制，例如：甲状腺、性腺和肾上腺皮质。另一类不受下丘脑-垂体-内分泌腺轴控制，例如：甲状旁腺、肾上腺髓质和胰腺等。,丘脑下部,垂体,甲状腺,性腺,肾上腺皮质,不受丘脑下部-垂体控制的腺体：,甲状旁腺肾上腺髓质胰腺,内分泌系统,甲状腺疾病实验室诊断,认识甲状腺疾病,发病过程通常缓慢而不易觉察其症状常被患者疏忽该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）,甲状腺功能减退的广泛影响,甲状腺机能减退：不同风险的人群,精神病人女性60岁妊娠产后有家族史最近症状变化,女性55岁糖尿病自身免疫病高胆固醇血症锂、干扰素甲状腺手术/放疗,最低风险甲状腺机能减退最高风险,甲状腺功能亢进的广泛影响,甲亢的常见原因,弥漫性毒性增生-Graves病（自身免疫性变异）-抗原特异性T抑制细胞先天性缺乏-美国人发病率为4%，女:男比为5:1（3050岁）弥漫性及多节结甲状腺肿（女:男比为5:1,50%为毒性增生）毒性（单节结）腺瘤,甲亢的不常见原因,急性或亚急性甲状腺炎（病毒或细菌引起的）桥本氏（自身免疫性）甲状腺炎淋巴细胞/浆细胞浸润抑制性T细胞缺陷年龄3050岁的病人，女:男之比为10:1DeQuervans病（亚急性拇指腱鞘纤维化）淋巴细胞性甲状腺炎（无疼痛，亚急性）产后甲状腺炎,甲状腺机能亢进的其他原因,甲状腺癌（乳头状、囊泡样、退行性、髓样）TSH分泌（细胞的）垂体瘤碘摄入医源性甲亢（甲状腺毒症）T3型甲亢药物诱导的甲亢恶性肿瘤（异位分泌TSH的绒毛膜癌）甲状腺肿样卵巢肿瘤,甲状腺状况稳定的门诊病人,当甲状腺状况稳定而下丘脑垂体机能完好时，TSH比FT4更能够检出轻微的（亚临床）甲状腺激素过量或不足TSH的高诊断灵敏度反映了TSH和FT4间的对数/线性关系，即垂体对FT4异常的反应,甲功试验在甲减中的应用原则,仅在临床可疑或风险因子存在时进行甲状腺功能试验不推荐在无症状的较年轻的成人（FT4T3T4TSH还可诊断亚临床的甲亢和甲减甲亢时，5-脱碘活性增加，T3T4治疗后恢复正常先后:FT4T4FT3T3TSH随访有效性：FT4TSHT4FT3FT4甲减诊断有效性：TSHFT4FT3T4T3甲低病人TSH符合率100%（FT4符合率79.5%，T453.8%）,下丘脑-垂体-内分泌腺轴激素测定报告的判读规律垂体激素的异常与内分泌腺激素的异常一致时，病变在垂体。内分泌腺激素的异常与垂体激素的异常不一致时，病变在内分泌腺。促卵泡激素（FSH）和促黄体激素（LH）是垂体前叶激素，其对应的性腺有卵巢和睾丸，性腺激素是雌二醇（E2）和睾酮。促肾上腺皮质激素（ACTH）是垂体前叶激素，其对应的内分泌腺体是肾上腺皮质，腺体的激素是皮质醇。,性激素测定的临床应用,性激素水平与诸多疾病密切相关。女性有固定的生理周期，系由于激素周期性变化所造成。妊娠过程无不与激素相关。胎盘是最大、激素品种最多的内分泌腺体。性激素测定的目的是了解脑垂体和性腺（卵巢、睾丸）的功能，推测神经中枢和下丘脑的功能。,促性腺激素的主要作用,促卵泡激素（FSH）：刺激卵巢内卵泡的发育；对男性刺激性激素结合球蛋白的生成，使曲细精管腔内的睾酮维持在较高水平促黄体激素（LH）：促排卵、促黄体成熟；对男性促进睾丸间质细胞增生，合成和分泌雄激素,LH、FSH分泌异常闭经,育龄妇女LH、FSH持续低于参考值的下限：下丘脑功能障碍GnRH脑垂体功能障碍席汉氏症等育龄妇女LH、FSH持续高于参考值的上限：卵巢功能障碍,雌激素,人体雌激素主要由卵巢合成并分泌，为甾体类激素。天然雌激素主要有：雌二醇（estradiol，E2）雌三醇（estriol，E3）雌酮（estraterone，E1）非妊娠时育龄妇女体内主要是雌二醇,雌激素的正常范围与分泌调节,血清雌二醇浓度青春期前：73pmol/L育龄年龄：1002200pmol/L，呈周期性变化绝经后：持续100pmol/L。FSH刺激卵泡发育，分泌雌二醇,雌激素分泌异常,雌二醇水平降低闭经1、下丘脑-垂体功能障碍（FSH）2、卵巢功能障碍（FSH）雌二醇水平升高功血卵巢功能性肿瘤（FSH正常）,孕激素,卵巢合成并分泌的甾体类激素，天然的孕激素有：孕酮（Progesterone）：又称黄体酮是人体主要的天然孕激素孕二醇：降解产物妊娠时，胎盘合成大量的孕酮,雄激素,甾体激素，天然的雄激素有：睾丸酮、二氢睾丸酮，脱氢睾酮，脱氢表雄酮等。正常范围（血清浓度）：正常成年男性：1234nmol/L正常育龄妇女：约为0.23.0nmol/L,雄激素的合成和分泌,男性：睾丸合成并分泌女性：主要由卵巢合成并分泌男性雄激素水平过低见于：下丘脑-垂体功能障碍（FSH）、睾丸发育不良或功能障碍（FSH）、甲亢、肝硬化、肾功能损害女性雄激素水平过高见于：排卵障碍、雌激素合成障碍、女性患男性化肿瘤、XYY女性、先天性肾上腺皮质增生,促乳素的分泌,促乳素（Prolactin，PRL，也译为泌乳素、催乳素等）：垂体前叶分泌的一种蛋白激素青春期前：300ng/ml：95闭经。,PRL升高的原因,下丘脑PIF减少垂体泌乳素瘤甲状腺功能低下,早孕及妊娠卵子受精后第三天由输卵管进入子宫，第七天着床，分泌HCG，着床一周以上，即月经过期五天之内可测得HCG升高（550IU/L）。（1）HCG动态测定：间隔三天，复测其值应上升一倍，（特别是停经四到十周间）（2）孕激素测定：黄体期大于20天即提示怀孕，血清P25ng/mL（相反小于12天为黄体功能不足）。（3）基础体温：排卵后基础体温上升20天以上。（4）B超检查：妊娠5周可见孕囊，（一般HCG2000mIU/mL），6周可见胎芽，7周可见心搏，8周可见胎动，10周可见胎头。,异位妊娠（Ectopicpregnancy）,受精卵在宫外着床，95%在输卵管（78%在壶腹部，12%在峡部，5%在伞部），一般在停经6周左右后，出现阴道不规则出血，腹痛。检测HCG，其值低于同期正常妊娠，约为50%，动态测定48小时增长66%，72小时增长不足一倍，P5ng/mL。另超声检查发现附件区有妊娠物或心搏，阴超宫内无孕囊，刮宫未见绒毛，刮宫后HCG不下降。,异常妊娠,滋养细胞疾病时，HCG的裂解酶活性增高，使HCG裂解，和双链解离，造成HCG和FHCG异常增高，其中FHCG甚至可高达正常妊娠时的4100倍。良性葡萄胎：HCG浓度明显超过同期正常妊娠，最高可达240万mIU/mL。2侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）：葡萄胎刮除后60天，HCG仍未降，甚至升高。3绒毛膜癌（choriocarcinoma）：刮宫后60天，HCG不降，且有阴道，肺部转移。正常妊娠从第11周后HCG下降，至第16周为峰值的1/5。而如上三种疾病第10周以后不见下降，仍逐步上升。,流产（Abortion）,妊娠40周前终止，胎儿重不足1000g者为流产。12周发生者为早期流产，1228周发生者为晚期流产。流产原因有：孕卵异常，母体黄体功能不足，生殖道异常，TORCH感染，免疫排斥等。检测HCG与同期正常妊娠相比，由高转低，提示绒毛停止发育。同时有见P下降。,月经紊乱,PRL、E2、P：高催乳素血症，卵泡发育与排卵障碍PRL正常，LH、FSH水平增高但在正常范围，尤其LH增高较多，可达FSH的三倍，E2正常，P持续低水平，排卵障碍-多囊卵巢综合症可能。E2正常、P排卵障碍,闭经,PRL、E2、P：高催乳素血症，卵泡发育与排卵障碍PRL正常范围，LH、FSH、E2、P均低水平，垂体或垂体以上部分功能障碍，需作垂体兴奋试验以明确诊断。PRL正常，E2、P持续低水平，如E273pmol/L，P2.5，部分PRL略高，克罗米芬试验正常（2）PCOSII型：空腹胰岛素及释放试验均高，肥胖，黑棘皮症。脂肪组织分泌瘦素（Leptin）使卵巢分泌E2下降，使FSH升高，LH/FSH=12.5。克罗米芬试验阴性（3）PCOSIII型：T和胰岛素升高，LH/FSH1，各种症状严重。克罗米芬试验：子宫出血后第五天口服克罗米芬，每天50mg，共五天。三周后出现双相体温而后来经，表示垂体卵巢反应正常。,肾上腺皮质激素测,1）肾上腺皮质功能亢进(柯兴氏综合症)表现为皮质醇没有昼夜节律的增高;若ACTH也升高则为继发性（由于垂体）病变，若ACTH降低则为原发性病变。2）肾上腺皮质功能减退(如阿狄森氏病)表现为皮质醇降低；若ACTH升高为原发性病变，若ACTH降低则为垂体性病变。,ACTH兴奋试验:连续两天，每天上午8时用ACTH25单位溶于5%葡萄糖盐水500ml中,静脉滴注8小时,于滴注前、滴注后1小时及滴注完毕分别采血测定皮质醇;参考值:滴注后1小时增加100250ug/L,滴注完毕增加150400ug/L。原发性肾上腺皮质机能减退症患者在滴注后升高不明显；继发性肾上腺皮质机能减退症患者呈延迟反应(静脉滴注2天后上升)。皮质醇增多症中，属皮质增生者增加明显，而皮质腺瘤的反应较弱。,地塞米松抑制试验(ODST):系利用血中糖皮质激素对垂体释放ACTH的反馈机理而设计的，用于柯兴氏综合症的诊断。于晚上12点口服地塞米松0.75mg,服药当天及次日的上午8时分别测定血清皮质醇。参考值:正常人血清皮质醇经抑制后,下降到对照值的50%以下。抑制不明显提示肾上腺皮质机能亢进。少数单纯性肥胖病人抑制值也可大于50%。若用0.5mg小剂量,虽能完全抑制正常人,但不能抑制柯兴氏综合症病人。,肿瘤标志物测定的临床应用,肿瘤标志物测定用于：,人群筛查.有限对有症状的病人进行鉴别诊断.有限癌症的临床分级有限估计肿瘤的体积有限预测病情进展有限治疗效果的评估.重要检测癌症复发或缓解.有争议监测治疗反应.重要,分析测试前准备和样本贮存,可以采用新鲜分离的血清样本。在4下可以稳定24小时。建议将血清贮存于-20（短期）或-70（长期），以备复试时使用。若需长期贮存，则不能使用分离胶（CA15-3在分离胶的存在下表现出明显的不稳定）。,乳腺癌,在采用内分泌治疗（如tamoxifene、toremifene和droloxifene,以及medroxyprogesteroneacetate和megestrolacetate）时,雌激素和孕激素的受体测定了解其对这种治疗的反应（是否敏感），雌激素受体阳性的肿瘤有较好的预后。,CA15-3（癌抗原15-3,糖类抗原15-3）,为高分子量糖蛋白，其基因为MUC-1,在乳腺癌患者中有60%80%增高，且与临床症状和对治疗的反应有关。大量研究证明，该标志物在监测病患进展和复发是有用的。,它与CEA联合使用能提高灵敏度，也可用于发现早期复发。高CA15-3水平提示肿瘤的转移。其水平降低代表治疗有效，持续或增高代表疾病进展及治疗失败。由于CA15-3会在其他恶性或良性疾病中增高，故一般不用于乳腺癌的筛查或分级。占肿瘤死亡率的10%。与CEA联合测定能提高灵敏度。,卵巢癌,妇科肿瘤约占肿瘤发病率的15%。卵巢癌占妇科恶性肿瘤的25%，却占妇科肿瘤死亡总数的50%。仅在美国每年新增23300例，每年有13900人死于此病。90%的卵巢癌是上皮癌，该病早期发现十分重要，患者的5年生存率只有10%。超过5年生存期者中，90%是早期发现的患者。CA125是目前卵巢癌患者管理的最佳肿瘤标志。,CA125（癌抗原125，糖类抗原125）,1981年由BastR.T.发现，系粘液素样蛋白（一种糖蛋白），分子量约500kD,半寿期5天卵巢癌的主要标记，浆液性腺癌比粘液性卵巢囊腺癌增高更明显。其血清浓度与瘤体大小无关（由于从肿瘤内排到血液存在个体差异）。极度升高（如大于1000kU/L）为晚期腺癌（III或IV期）。,是能用于早期卵巢癌筛查的最好的肿瘤标志物（目前没有其他方法可过筛无症状的患者）。与阴道超声波扫描术（TVS）结合，CA125能够在有遗传倾向的卵巢癌妇女中进行早期筛查。NIH建议这些妇女至少每年进行直肠、阴道、骨盆检查，TVS和血清CA125测定，这些检查中发现任何异常，都应进行腹腔镜和剖腹探查。,在绝经期后的妇女中，CA125对于在鉴别诊断良恶性盆腔肿块时有用；若CA125大于95kU/L,应敦促其就诊于在腹腔探查、淋巴结采样、肠系膜探查及细胞复位手术等方面见长的外科医生。参考值范围：95%的健康女性小于35kU/L（U/ml），绝经期后，99%的女性小于20kU/L。,CA125并非卵巢癌的特异性标志物，它也可在输卵管、子宫内膜、子宫颈、胰腺、结肠、乳腺和肺的腺癌中增高。CA125增高亦见于良性妇科疾病（包括子宫内膜异位、子宫肌瘤、腺肌症、盆腔炎、行经期及早孕。CA125可在良性腹水及腹膜、胸膜或心包的炎症中增高，在一些肝病中也增高。用于卵巢癌的其他肿瘤标志有：角蛋白家族（包括角蛋白4、5、7、8、9、10和11）和TPA，溶血磷脂酸、CEA等。,前列腺癌,近年来，前列腺癌的发病率有增高的趋势。其早期诊断对于预后有极大关系。,PSA(前列腺特异性抗原),1979年由Wang等人鉴别，系一种丝氨酸蛋白酶，分子量为34kD主要用作前列腺癌的早期诊断，分期，术后疗效观察和随查。PSA大于40g/L者一般可诊断前列腺癌。前列腺癌:A期1.317.5g/L,B期8.626.3g/L,C期4.1106.8g/L,D期68.9168.9g/L。,美国癌症协会推荐：50岁开始的男性（具有平均风险，并还有10年预期寿命）应每年做直肠指检（DRE）和血清PSA测定。对于风险大的人群筛查的年龄可放宽到4540岁。PSA大于10g/L，需要作前列腺活检（会有4050%用DRE诊断为前列腺癌，只有25%没有病变；应在进行DRE前采血，采血后3小时内分离血清，置4保存，若要超过24小时应置-20-30保存，血清标本长期储存以-70为宜。,表2-1-4.不同年龄组的健康人群的血清PSA水平血清PSA的浓度（g/L）年龄组（y）OesterlingDalkinMarc404902.502.5505903.503.503.5606904.505.404.9707906.506.305.8,游离PSA(fPSA)：当PSA为410g/L时,应测定fPSA（%)，若小于25%要作活检。前列腺酸性磷酸酶：一般在前列腺癌晚期，已经转移时才增高。,胃肠道的解剖,肝,胆囊,大肠,胃,胰腺,小肠,大肠癌,是死亡率居前的肿瘤，占所有肿瘤死亡人数的11%。据美国癌症协会（ACS）估计2002年该国新增148300例，56600人将死于此病。早期诊断的大肠癌患者5年生存率约为90%，但大多数病例是在肿瘤已扩散后才被诊断的，此时治愈已不可能。,建议有条件的话，50岁后每年测定大便潜血试验，每隔5年作乙状结肠镜检查或双对比钡餐造影。这样做对于高风险人群（炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病结肠癌或癌症家族史的人）很有好处，建议该人群40岁就开始上述筛查。多数结肠癌由腺瘤性息肉发展而来，大约经历10年损害最后恶变，这一漫长的发展过程为诊断和治疗提供了机会。,CEA(癌胚抗原),1965年由GoldP.和FreedmanS.O.发现可能为粘附分子，系一种糖蛋白，分子量200kD各脏器恶性肿瘤的广谱标记,高值与大肠癌有关。大于10g/L提示有恶性肿瘤的可能，应作进一步检查;已确诊的患者若CEA大于20g/L,提示复发的可能极大。血清CEA浓度与大肠癌症Duke分期有关，升高主要见于中晚期。,癌胚抗原（CEA）：一般认为CEA在大肠癌诊治中仅有助于确定预后、监测复发、评估治疗效果。不推荐用作大肠癌的筛查。但术前使用有助于分期以确定手术方案，手术后短期内不必测定。若术后临床提示需作恶变的肝脏切除时则应测定。大肠癌的其他血清标志物有：CA19-9、CA724、CA50及LD等。,胰腺癌,该病预后差，死亡率高达99%。唯一的治愈性治疗是用手术完全切除肿瘤。然而只有5%15%的病例被早期检出。,CA19-9（癌抗原19-9,糖类抗原19-9）,1979年由KoproswkiH.发现，属粘液素，一种糖蛋白，分子量360kD,半寿期13天消化道肿瘤相关抗原,胰腺癌患者升高最明显；结-直肠癌、胃癌及肝癌均有良好的敏感性。免疫原和单抗：人大肠癌细胞系SW1116,1116NS19-9,CA19-9：在胰腺癌中血清CA19-9明显增高。应于术后第6周开始观测是否降低。胰腺癌的其他标志包括CEA、CA50、CA242、CA125、TPA及角蛋白19等。,原发性肝癌,乙肝病毒和丙肝病毒的带毒者，或长期接触黄曲霉素的个体有非常高的发生肝细胞肝癌（CCH）的风险。,AFP(甲胎蛋白，FP),1963年由AbeleG.T.发现，可能是运输分子，生化性质为糖蛋白（1球蛋白），分子量约67kD,半寿期56天用于诊断原发性肝癌（连续3个月大于300ug/L）和睾丸癌，7090%的原发性肝癌会有AFP增高，并可在症状出现前612月检出,铁蛋白(Fer),1965年由Richter等人从肿瘤组织中分离出，为铁储存蛋白，分子量460550kD，肝癌中约有76%的患者增高，与AFP联合，肝癌检出率可增高到93.6%辅助诊断肺癌，31%的患者增高，早期较低参考值：男20250g/L，女10120g/L假阳性：输血、铁剂治疗或肝功能紊乱,甲胎蛋白（AFP）：是CCH最重要的标志物，目前临床广泛采用400或500g/L作为诊断的临界(cut-off)值。铁蛋白：最近认为其灵敏度和特异性都高于AFP。而高铁蛋白见于低AFP的CCH患者。肝癌的其他标志物有-GT及其同工酶、碱性磷酸酶、1抗胰蛋白酶、醛缩酶A、5-核苷酸磷酸二酯酶、TPA、-岩藻糖苷酶。,肺癌,分为非小细胞性肺癌（NSCLC）和小细胞性肺癌(SCLC)，前者约占75%。,CYFRA21-1：即角蛋白19片断，是NSCLC的标志，有较好的特异性和灵敏度。NSCLC的其他标志有：CEA(扩散的指标)、M2-PK、CA125(扩散的指标)抗-p53抗体及TPA等。观察NSCLC对治疗反应的标志是CEA和CA125。,神经元特异性烯醇化酶（NSE）：一种可溶性、金属离子活化的糖酵解金属酶。是SCLC诊断有用的血清标志。SCLC的其他标志有：抗-Hu抗体（一种抗神经元抗体）、CEA、LD、CK-BB、嗜铬粒蛋白A、TPA、促胃液素释放肽（GRP）、心钠肽。SCLC对治疗反应的标志是NSE和LD。,神经内分泌肿瘤,神经内分泌肿瘤系由神经嵴细胞发生，引起嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌、胰岛细胞癌及肠的类癌瘤等。,儿茶酚胺：包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，以及它们的代谢物（VMA和HVA）。用于诊断嗜铬细胞瘤（成人）和神经母细胞瘤（儿童）。降钙素：用于诊断甲状腺髓质癌。胰岛素：用于诊断胰岛细胞癌。,生殖细胞肿瘤,是由1535岁男性中最常见的癌症所组成，可分为精原细胞瘤（SGCT）和非精原细胞生殖细胞瘤(NSGCT)，前者对于放射治疗高度敏感，后者则抵抗。这类肿瘤的治愈率很高，经过治疗长期缓解的病例超过90%。,在睾丸切除前测定AFP、hCG和LD有助于评估分期。任何SGCT患者若有AFP增高，都应考虑有NSGCT。术后应利用术前增高的标志（AFP的半寿期为7天，hCG不到3天）进行监测。治疗后第1年每月测定AFP、hCG和LD。第2和第3年隔月测定。其他临床检查包括体检、X线、超声或CT检查。,膀胱癌和其他尿路肿瘤,透明质酸：检出膀胱癌的灵敏度达到83%，而特异性达到90%。膀胱癌和其他尿路肿瘤的其他标志有：补体因子H、核基质蛋白22、角蛋白、端粒酶和尿透明质酸酶。,其他测定项目,脑钠肽（BNP）,又称B型利钠肽（B-typeNatriureticPeptide）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员。由于最先从猪脑分离到而得名，其实它主要来自心室。BNP可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，有对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用，是抵御容量过负荷及高血压的主要内分泌激素。,BNP的结构,BNP同ANP一样具有一个由17个氨基酸通过一对二硫键组成的环状结构，它对于受体的结合很必要，其中二硫键对于BNP的生物活性很重要左室延展及室壁张力对BNP的释放进行基础调节上图pro-BNP裂解为NT-BNP和BNP,心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放。BNP同ANP均是肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，亦抵制后