CCU常见危重疾病观察及抢救流程和操作技术.ppt

CCU常见危重疾病观察及抢救流程和操作技术,铜川市人民医院急诊科吴慧锋,一、危重病人的定义,生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。,二、CCU危重病人抢救制度,危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃认真细致准确，各种记录及时全面。参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。参加抢救工作的护理人员必须在护士长领导下，执行主持抢救工作的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍。并与医师核对药品后执行防止发生差错事故。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安锫经二人核对方可弃去。各种抢救物品.器械用后应及时清理.消毒.补充.物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。,三、危重病人分级定义和意义,四、危重病人的识别,识别病情危重病情判断是医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！,如何快速识别病人是否属于急危重症,生命“八征”1、体温（T）2、脉搏（P）3、呼吸（R）4、血压（BP）5、神志（C）6、瞳孔（A）7、尿量（U）8、皮肤黏膜（S）,濒死指征,最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、居中及对光反应消失。,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2:2为重度休克，失血50%；心肌耗氧=心率收缩压的积12000平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100mmHg中心静脉压（CVP）正常值：5-12cmH2O；小于5右心充盈不佳，血容量不足；大于15-20右心功能不良，负荷过大。,呼吸功能监测,肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比比值大灌注不足（无效通气）比值小通气不足（无效灌注）氧饱和指数动脉血气分析paO2（动脉血氧分压）为80100mmHg。,脑功能监测颅内压,临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等,心理观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,认知能力的观察,特殊检查和药物治后的观察,六、危重病人的抢救流程,抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！,手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路急救時没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情,研究表明,护士的主动性更能为病人赢得黄金时间护士工作效率的高低直接影响复苏质量高质量的心肺复苏需要高质量的团队组合，复苏团队至少5人（2位医生，3位护士）医护按要求分工、协作，抢救时合理分布位置最快时能保障1分钟完成除颤，三分钟完成插管，极大提升抢救成功率，减少医疗纠纷的发生,医护协作的重要性,医疗和护理两个相对独立而又密不可分的系统，既有分工又各有侧重，既要紧密合作，又不能相互取代，根本目标都是为了抢救生命、促进康复。医护双方作为一个整体完成疾病治疗的全过程。协调的医护关系是取得抢救成功的重要前提。病人的康复是医生与护士共同劳动的成果，而每次成功的抢救更是医护团队的完美协作没有优秀的医生，病人的生命安全难以保障，没有护士的良好协作，优秀的医生无法彰显职业才华,如何组织高效抢救？抢救时医生、护士长、护士的角色？抢救的配合？抢救对护士的要求,抢救的配合？,如何组织高效抢救？,抢救时对护士的站位,？,抢救工作的准备1,各种抢救仪器设备及抢救药物呈完好备用状态；抢救物品每班清点、检查、补充并纪录急救药品齐备,急救设备、器材完好率达100%。抢救技术熟练,掌握抢救流程；每一次抢救处理完病人后及时补充抢救药物及检查抢救用物和设备的完整性；（最忌抢救时什么都叫护士长！这是护士长的悲哀！）,抢救工作的准备2,熟练掌握抢救流程，定期抽考；（科室常见危重症）抢救病人时明确分工，形成抢救小组；对于所有新设备新仪器应及时学习和掌握；,抢救对护士长的基本要求,组织管理者、执行者抢救的基本制度A、医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等B、对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动C、及时与病人家属或单位联系，及时通报病情变化D、抢救完毕后，6小时内补写抢救记录,组织管理1：,护士能掌握抢救治疗的原则、顺序、抢救用药的剂量、监测内容、抢救的效果评价以及熟练掌握抢救技能与配合工作（抢救车）各项护理观察工作有效及时，有利于提高抢救的成功率。,组织管理2：,抢救技术的管理：院内任何一个科室都会遇到病人抢救，护理人员必须掌握抢救技术。抢救技术的好坏直接影响病人生命安危，这些抢救技术的管理，除了常规和标准化管理及技术训练外，要经常组织技术演练和实践考核，常抓护士应急能力的培养。（独立值班前必考）,组织管理3：,抢救设备的使用：,抢救病人时对护士的要求,1.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）,抢救病人时对护士的要求,6.保证吸氧管路畅通7.建立静脉通路，保证用药途径畅通8.迅速，准确地执行“有效”医嘱9.积极配合医生进行各种抢救操作10.及时准确详细地记护理记录,38,抢救病人时对护士的要求,护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用气管插管、中心静脉插管配合简易呼吸器、呼吸机监护仪、心电图除颤机输液泵、注射泵各种急救药物的配制（血管活性药）,12/6/2019,39,抢救护理记录,及时准确地记录第一手资料医生写病程记录和抢救记录的依据及时、详细、准确记录生命体征的变化要特别注意记录病人病情变化的时间、表现、对病人采取的急救措施、用药剂量、用法及时间（准确到分钟）,抢救组织程序,明确分工，紧密配合，听从指挥组织分工：指挥者医生、护士长（高年资护士）执行者责任护士配合者低年资护士分工合理、配合默契、动作迅速,医生与护士的共识与思路,大家熟练操作流程思路一致做法一致医生为核心指导护士为主动工作者,急危重症抢救配合,护士与护士的配合护士与医生的配合护士与助理护士的配合护士要分工合作实施规范化、程序化的护理措施，缩短黄金抢救时间。抢救团队共同完成抢救任务，彼此不可缺少，彼此不可代替，彼此相互补充。,抢救原则,1、就地抢救（即抢救条件最近，最好的地方）就地抢救？就地搬动搬动原则在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命就近原则时间就是生命，在最短时间里给予生命支持措施专科原则相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治病人2、先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持）,抢救理念先做什么？后做什么？忙乱？有序？有效？,评估：危及病人生命是什么？就先做什么什么事不马上做，病人立即会死亡就先做抢救路径：气道动力通路,一、气道,气道抢救-最突显专业技术水平清理气道打开气道建立气道,清理气道：,头偏一侧徒手清理用负压（电动中心）吸引，压力成人0.03-0.04mpa,小儿0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和异物必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物,打开气道,仰头抬颌（颏）法：最常用急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道,打开气道,仰头抬颌（颏）法：最常用急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道,双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度,建立气道,吸氧：中流量或大流量给予人工通气导管面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气,二、动力,胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤,三、通路,迅速建立条以上有效的静脉通路必遵医嘱抽血,静脉用药要时配合医生行深静脉穿刺静脉选择：上肢静脉优于下肢静脉，原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。,抢救时液体的应用首选：平衡盐、0.9%NS内平衡盐、5%GS、5%GNS外平衡盐、代血浆、5%GNS儿10%GS、5%GS用药时注意配伍禁忌和药物的不良反应。,抢救护理配合,一、抢救时人力资源的管理3人分工法2人分工法,抢救护理配合,三人抢救法主管护士/高年资护士/护士长主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅吸氧，必要时气管插管接呼吸机密切观察病情变化负责抢救现场的全程指挥,甲职责,丙护士,抢救护理配合,三人抢救法,中年资护士主要负责循环系统快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血上心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查,乙职责,丙护士,抢救护理配合,三人抢救法l低年资护士l必要的压迫止血包扎l抢救临时记录及连络工作,丙职责,丙护士,抢救护理配合,二人抢救法主管护士，高年资护士，护士长负责呼吸系统，保持呼吸道通畅吸氧，必要时气管插管接呼吸机密切观察病情变化负责抢救现场的全程指挥,甲职责,二人抢救法,中年资护士主要负责循环系统快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血上心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查,乙职责,心跳呼吸骤停的抢救,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达心搏骤停的严重后果以秒计算60秒自主呼吸逐渐停止6分钟开始出现脑细胞死亡心肺复苏的“黄金6分钟”,抢救原则：分秒必争，就地抢救,初级生命支持（BLS）,CPR、AED,分钟内建立,高级生命支持(ALS）,氧疗呼吸支持循环支持药物支持,8分钟内建立,医护配合及人员分工,护士甲（管呼吸）1、将气管插管盘、呼吸气囊、吸痰盘放至床头治疗车或床头柜上。2、使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸，协助医生进行气管插管。保持呼吸道通畅。3、连接吸引器、打开呼吸机，调节呼吸机参数，检测呼吸机，连接呼吸机。4、使用除颤监护仪：了解心跳骤停类型，准备除颤和起搏用物。5、密切观察病情变化，配合医生抢救。,“管循环”。要求从发现病人心脏骤停至抢救后安全护送病房。严格、准确、及时执行医嘱，严密观察用药反应、复苏效果。,“管呼吸”，指导抢救工作，尽可能不离开病人，准备急救物品、仪器，协助医生气管插管等抢救操作。,乙护士：,甲护士:,抢救站位图,护士乙,护士甲,医生,护士乙判断，呼救，胸外心脏按压,医生及护士甲接到呼救进入抢救室,心肺复苏抢救流程图,护士乙开放2条静脉通道,根据医嘱用药观察复苏效果,留置导尿、严密观察病情变化。,医生接替按压,气管插管检查呼吸机参数,护士甲、乙核对抢救用药及空安瓿,护士乙终末处理、抢救登记补充急救物品及药品,连接除颤、起搏仪，监测血压、SaO2,连接吸引器调节呼吸机连接呼吸机,护士甲保持气道通畅球囊控制呼吸,做好记录,判断复苏效果与家属交代病情,除颤或起搏,轮转胸外心脏按压,协助除颤,心跳呼吸骤停的抢救配合,保持气道通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压2015CPRCAB(深度、频率）给药途径的选择：目前国际一致公认的方法有三种：经静脉给药、气管内给药、骨髓腔输液，其中以静脉内给药安全可靠，为首选给药途径。（2010骨内注射）,心跳呼吸骤停的抢救配合,抢救用药的护理：护士在心肺复苏用药过程中，要掌握各种急救药物的作用、不良反应和配伍禁忌。肾上腺素（首选）1mg1次/3-5minIV/IO胺碘酮首剂300mg第二剂150mgIV/IO胺碘酮的应用应置于利多卡因之上，广谱、高效、安全，被指南列为抢救室颤和无脉性室速的规范程序中的首选用药利多卡因（无胺碘酮时），1.0一1.5mgkg，总剂量不超过3mgKg阿托品首次1mg，后0.5mg，1次/5min，总剂量为3mg不建议常规使用，已从ACLS流程中去除，治疗严重心动过缓和心搏停止,简易呼吸囊-面罩应用相关知识,简易呼吸囊-面罩通气CE或0K手法:面罩与呼吸囊要连接紧,大拇指与食指压在面罩上,其他三指将下颌向上提形成0K手式,简易呼吸器,简易呼吸囊-面罩应用相关知识,取体位：平卧位,头后仰.选择面罩及呼吸囊大小合适，现有呼吸囊：成人用的有：1000ml（麻醉科）；2100ml规格。儿科有大中小几种规格。面罩：有充气和不充气的二种，充气的每天注意检查有否漏气，使用面罩注意扣压紧脸部罩住口鼻不漏气。,简易呼吸囊-面罩应用相关知识,呼吸囊频率：心肺复苏按压与呼吸比30：2，无呼吸有心率：1012次/分，约5-6秒/次。呼吸囊连接：有氧源：呼吸囊连接储氧袋。无氧源：呼吸囊不用连储氧袋。通气量：有氧源：400-600ml(6_7ml/kg)，球囊挤压1/3。无氧源：700-1000ml，球囊挤压2/3。单人、双人操作：注意观察胸廓起伏情况,除颤仪应用及除颤相关知识,连接监护仪电极板时，贴电极时应避开准备除颤的位置；涂电极膏：在没开始调节能量时涂好选择除颤方式：心肺复苏非同步（机默认）心率失常同步（按SYNC）能量选择：360J（单相）、200J（双相）放电板位置：右：心底部：锁骨中线第2-3肋间左：心尖部：即左腋中线第5肋间放电时：注意全部人员离床步骤：1（能量选择）2（充电）3（放电）,抢救环境的管理维护好抢救秩序，把与抢救无关的人员和物品撤离现场，使抢救现场有足够的空间抢救过程中的污物、污衣尽快清除，保持环境的清洁，注意无菌操作，防止交叉感染,家属的心理护理由于病人的病情危重，家属大多是焦急痛苦的心理表现，所以负责联络的护士在空隙时间给家属做好安抚工作，必要时将抢救进展告知家属。即使抢救失败也让家属有心理准备。（注意言行、举止、说话方式）,纠纷的防范,1.尽早尽快完善医疗程序听到呼叫第一时间赶至病人身旁迅速了解病情，急救措施立马到位用药治疗及时执行2.言行谨慎不当病人面指责医生或护士处置不当不在病人面前讨论治疗的合理性或质疑抢救设备的性能不给病人家属十分肯定的结果承诺病人质疑时，立即解释落实，不留悬念,纠纷的防范,3.技巧抢救时尽量隔离家属，保持抢救的封闭性在家属接受前可以适当延长抢救时间，让家属有接受死亡的心理适应过程4.及时沟通无法改变死亡结局时及时与家属沟通沟通时选择病人家属中的核心人物多次反复有效沟通,沟通与技巧,尽量用简洁的语言在合适的不被打扰的环境下和家属沟通。若家属无心理准备，逐步试用以下措施告知病情1）10分钟护士患者情况很不好，我们正在积极抢救；2）10分钟医生虽然积极抢救，但生命体征还是没有恢复，恐怕希望不大；3）10分钟负责人患者始终没有恢复生命体征，在做最后一次努力4）510分钟患者去世许家属有一定程度的感情宣泄，但要控制局面通知家属后，应提供力所能及的帮助，解答他们的问题对遗体适当处理以便家属告别及时通知总值班，尤其是有潜在医疗纠纷的时候,78,语言的力量,教徒与神父：可以在祈祷的时候吸烟吗？N可以在吸烟的时候祈祷吗？Y世界医学教育联合会（富冈宣言）：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（共情）应当看做与技术不够一样，是无能力的表现。因此，应当认为是医生的必修课,注意：一切行动听指挥,必须明确抢救负责人：通常是站在