中医内科学胃痛.ppt

胃痛,中医内科学脾胃系病证,胃痛,概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点,【概述】,一、定义,胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。特点：1、自觉症状：疼痛2、部位：上腹胃脘部近心窝处,2019/12/6,中医内科学课件,1、“胃痛”之名首见于内经，并且对胃痛的病因病机作了论述。素问*六元正纪大论篇“木郁发之，明病胃脘当心而痛”素问*举痛论“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”“饮食自倍，肠胃乃伤”说明木气偏盛、肝胃不和、寒气入侵、饮食所伤都可引起胃痛。内经的这些论述为后世治疗和研究胃痛奠定了基础。2、张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。,二、源流,2019/12/6,中医内科学课件,3、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九种心痛多指胃痛。4、李东垣兰室秘藏立“胃脘痛”一门，创益气、温中、理气、和胃之法。5、医学正传认为孙思邈所指的九种心痛“皆在胃脘，而实不在于心也。”6、景岳全书着重强调了“气滞”这一病机并主张以“理气为主”。7、李中梓医宗必读、孙一奎赤水玉珠对“胃无补法”“痛无补法”提出了批评，强调要辨证治疗。,源流,2019/12/6,中医内科学课件,8、叶天士临症指南医案“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久痛入络”必然引起血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。9、林佩琴类证治裁胃脘痛则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。,源流,现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。,三、讨论范围,【病因病机】,一、病因,1.外邪犯胃2.饮食伤胃3.情志不畅4.脾胃素虚,二、病机,寒、热、湿诸邪,内客于胃,气机阻滞，胃气不和,饮食不节，过饥过饱五味过极，辛辣无度,损伤脾胃,胃气壅滞，胃失和降,忧思恼怒，伤肝损脾肝失疏泄，横逆犯胃,脾失健运，胃气阻滞,胃失和降,不通则痛,素体脾虚，劳倦过度久病脾胃受损肾阳不足药物损伤,脾胃虚弱运化失职,或中阳不足，中焦虚寒,胃失温养,热病、火郁、药物,损伤胃阴,胃失濡养,不荣则痛,三、病机小结1、病位：病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。2、病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。3、基本病机是胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。病性及转归：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,1主证：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2兼证：常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3病史：多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。4.相关检查：上消化道钡餐、胃镜、病理组织学检查可确诊。,相关检查1电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。2幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否为(HP)感染。3胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别。6心肌酶谱，肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。,二、鉴别诊断,【辨证论治】,一、辨证要点,1辨虚实寒热实者：病程短，起病急，多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者：病程长，痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒证：胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减。热证：胃脘灼痛，势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。,初病在气,气滞：多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；,气虚：指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛明显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。,久病在血：疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血等。,2辨在气在血,二、治则治法,1、胃痛的治疗以“理气和胃止痛”为基本原则。2、用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。,三、分证论治,1、寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮。舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，理气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。,2肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。,3饮食伤胃证症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。,4脾胃湿热证症状：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。,5瘀血停胃证症状：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。,6胃阴不足证症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。,7脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减,【预防调护】,清淡饮食，起居有节，保持情绪乐观。胃痛剧烈，持续不已者应在一定时间内进流质或半流质饮食，少食多餐。避免浓茶，咖啡，烟酒和辛辣刺激等诱发因素避免过度劳累和紧张有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。,24,【结语】,概念：胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。病因：病因以外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅，脾胃素虚为主。病位在胃,与肝脾关系密切。基本病机为胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。病理因素为气滞、寒凝、食积、热郁、湿阻、血瘀。治疗理气和胃止痛。,25,【临证要点】,1.疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴。2.久痛入络，当予活血通络。3.气郁化火，宜清解郁热。4.健脾养胃为固本之法。,26,27,病例分析,黄某，男性，68岁。因“上腹部疼痛反复发作十余年，复发2天”来诊。患者十多年前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，当时胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”。以后疼痛多次发作，均在我院门诊服用中西药物治疗后好转。2天前饮食不慎致上腹部疼痛再次发作，以隐隐烧灼样疼痛为主，伴有嘈杂感，似饥而不欲饮食，口燥咽干不欲饮，大便干结，3日1次，舌质嫩红，少苔，脉细稍数。,病例1,病例2男、22岁数年来，因上班路途太远，早去晚归，不能按时吃饭，常一日两餐，早起饱餐整天不思饮食，晚餐半饱，早起不知饥饿，此症已年余，胃脘渐有疼痛，时呕清水，初起时痛无定时，发作频繁，经治几月症状有所改善，疼痛多在饥饿时发生，或天阴时发病明显，饭后痛减。经检查为十二指肠球溃疡。其人略瘦，面不华泽，语气低微，诊脉沉缓，舌淡苔白。自述早年长吃瓜果、冰糕，近因胃痛，不敢多吃。,2019/12/6,中医内科学课件,吐酸,概念：胃酸过多，随胃气上逆从口吐出，或口中发酸。病位：胃、肝。总病机：肝气犯胃，胃失和降。治疗要点：治肝为根本。,分型论治,热证病机：肝郁化热，横逆犯胃症状：泛吐酸水，心烦易怒，咽干口苦不思饮食，舌边尖红，苔黄，脉弦滑。治法：泄肝和胃。方剂：左金丸加味黄连、吴萸、牡蛎,寒证病机：脾胃虚寒症状：泛吐酸水清稀，脘闷纳呆，饮食不慎则益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不温，疲乏无力，大便溏薄，舌质淡，苔白滑，脉细弦。治法：温中健脾，抑肝和胃。方剂：香砂六君子汤合吴茱萸汤加减。药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。吴茱萸、人参、生姜、大枣。,嘈杂,概念：病人自觉腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而止，或食巳而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛的病证。病因病机：肝火犯胃过食辛燥胃气失舒上扰胸膈久病中虚,2019/12/6,中医内科学课件,分型论治,痰热郁胃证症状：嘈杂而兼见胸闷痰多，心烦少寐，口干喜冷饮，嗳腐吞酸，舌质红，苔黄，脉象弦滑或滑数。治则：清热和中。方剂：黄连温胆汤。药物：半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、茯苓、甘草、大枣。,2019/12/6,中医内科学课件,脾胃虚弱证,症状：嘈杂而