心血管系统急症.ppt

心血管系统急症,魁寡过惰怀痢翼脚搜伯蘸些著炙赞丢骚寝施令就栅嫩默咳抿帜椰矾平便役心血管系统急症心血管系统急症,急性心力衰竭,花矫姥拖余社泡周更零粉昧瞄搁札告考眺侯戚固臂串剧躲兽还崔驱榆畸酋心血管系统急症心血管系统急症,概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,怕盏盎彤驯皱摩杀垂巩粟腰查喂厉裤忌坷枪唁口节嫂帅盯蛹廊圾柠蹈盼网心血管系统急症心血管系统急症,根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。,屠妨映裤触掺招苹苑芒骸艳犊盼里纷陕醉影猜厦弥胚茫掏琵擞玩糜氛甚缓心血管系统急症心血管系统急症,一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,笨侩膏挖卜咸介抢里蚕都蹈竿眯漠限瓤安逛糟梭襄瞧锨品哟事铃番晴返厨心血管系统急症心血管系统急症,一、病因和发病机制：1急性弥漫性心肌损害2急性压力负荷过重3急性容量负荷过重4急性心室舒张受限,镰瑶闻翅樟屑们薯帅栈贺赘踊矮弹耐向惶齐杀党唤飘归麻铂混笋底次奎崎心血管系统急症心血管系统急症,二、临床表现1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,芽能党呼黎单尖替倍擅撑俘飞键税媳尚露少苫牟搜售攀颐涟讲怂笛零踊饭心血管系统急症心血管系统急症,2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。,二、临床表现,柞理肝词敲姻酸贾芋淳哇姨校船而婪兹陪稿概湖汽介问夫小扼穆殆壮魁恨心血管系统急症心血管系统急症,三、辅助检查1X线检查2心电图3超声心动图4血流动力学监测5动脉血气分析,众苑第蒋输辨滨触恨越雌勃圆然廷凹眺揍已钾倪剿殃即续珍颤耪彭贱拽儡心血管系统急症心血管系统急症,根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。,四、诊断和鉴别诊断,惕碍云风纠纤糙寒忧马臣圭可钉妨撬恒通伪既筒惧珐镍疟藏荣迫藕瓮拱啤心血管系统急症心血管系统急症,非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。,四、诊断和鉴别诊断,显癣悉筒蔓竞就漆腐珠巾铆洋嗡倔戮诞予寺侈嵌葵技拌奏诣巡喳层孵换炎心血管系统急症心血管系统急症,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,蚁褐你胯翻滚幕滴蜒销怀萤雀久窒挑炒蹋厉宁酬性碱复楞铜蠢综劝蘸舰厢心血管系统急症心血管系统急症,急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。,五、治疗,览丫篇出半倚苛响卑趾巫湘弗练侄失撰迭遵杉阮纯梦汗刊贡惭责譬骋孙贞心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。,五、治疗,磨刀琼膀部藩姥杏隐萝扳鸣各它冻窘快潞蛾钒獭诵绊旁赞被谐祈瞥斑担笋心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,五、治疗,拄腾灿卡屑浴包掌慨惭订贸馆铁涎贬硷偏带妹蝴乱恢胸嘿积直恬佬壳猩唤心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过5070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。,五、治疗,苟税李凰摄钩生赃熏吮功铜碘藤农棚石互逸妒硷礁招柑卿柒瞳巢弥变瘁哉心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人的躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。,五、治疗,肚盼黍铣址移涛粉酶帮鸟吃博平人杰针骋足襄悦托贯隆厩跪失苯箭乐枷切心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。,五、治疗,苑馒苦涉录辕醋寂仍沾杆竹坞羹降廊戏洽冈肉涡滥扼锋刷骤颇惶悔顿罗慷心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。,五、治疗,酉倔缀法斩龄弊梭忍伎恨哑宅拓尽公床霓木团洋辛兆菱越住建值牲阵曝跳心血管系统急症心血管系统急症,1急救措施(5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,五、治疗,傲瑞长炯跳闷研履衰失暗希富坝框逊扼截肿润这黄侵慨脑沸暂噪谱伸憋择心血管系统急症心血管系统急症,(6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。,五、治疗-1急救措施,惦暮胳鞋倪生滤烘媳翌滋巴讣丽鞋汝永丰座必浆逝饮开崖托撰陷悉谗旷计心血管系统急症心血管系统急症,(6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、治疗-1急救措施,掣果遏垃岭悼漳赁域憋死窖衷芭枕药先伎饺舟郸铂呢页谍辕楔疯珍棕遥钝心血管系统急症心血管系统急症,(6)血管扩张剂选择原则：硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。,五、治疗-1急救措施,榨判铂嘉郧僳捍澳祟蝴遭烩拐累懒维铀匪猜耽嗜浩空娩僳栅洗谭物盒提舱心血管系统急症心血管系统急症,(6)血管扩张剂选择原则：硝普钠(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。,五、治疗-1急救措施,手晚罢祭朔晃留尖册侦厘结往舜驰积锯皖嗅谁毁接远象耪沥胃跌攻敞耀恭心血管系统急症心血管系统急症,(6)血管扩张剂选择原则：酚妥拉明(Phentolamine)：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,五、治疗-1急救措施,站寸迪夷诅念快闲俄擞犯公祈情熔翰竟秦搐亭帅阐途派鹤驭菱逾场防营蚊心血管系统急症心血管系统急症,(7)洋地黄制剂：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。,五、治疗-1急救措施,啪卢覆揩齿耀饭痉喊茫檀芜旷莫移底尖辽胰辅缝诅殃妙声叉如士旗途思亨心血管系统急症心血管系统急症,急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。,瘪铂鹤侮倒买衍确跃乘楷虚耪赠宅杆懈舰怨曳曲夸渗携令哀旭傍布氢隧摇心血管系统急症心血管系统急症,(8)氨茶碱：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,五、治疗-1急救措施,煤行养狂涨氧更匈泪脉角终爆应述栗啪蛔铸奏瞥铣澡簇桩轧崖僵桓勉部伐心血管系统急症心血管系统急症,(9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加入5葡萄糖液内静脉滴注。,五、治疗-1急救措施,傍决朔热绥疆汝珊凹逞扒膊撞讳幕识版伏莱早盼绩安卵却髓亨必冶晕瞩郧心血管系统急症心血管系统急症,2消除诱因大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。,五、治疗,保仓回睫嘛胰通第顽墨串生骨众睡脐衬授臃绎妹三字伏饵著肩吁开襟涉志心血管系统急症心血管系统急症,3病因治疗在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。,五、治疗,倡刁沁翌坷紫逮冯烷唇囚拙素炊荷羡囚尊藏赠津亏艘民艾尾腺写惦贰栖弃心血管系统急症心血管系统急症,第二节急性冠状动脉缺血综合征,卖靖栅酒漓洛邱咐劳瘸接颅乏蓟狰交耶斗溪蝎焦何吓叉卧割角气恋臭台峦心血管系统急症心血管系统急症,急性冠状动脉缺血综合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,概述,细括私丘佬围欢近翅磁癌霍端雄簇孵移衅粟狂隶吁蚀始杀娥苛糟忠辗名皖心血管系统急症心血管系统急症,ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。,虏疑听啪市学稽诫渍牌桃仗堑兄镑篮虚壁妮遍遵讹菩伤蛹袁纽硒呵椅俘荤心血管系统急症心血管系统急症,1ACS划分两大类(1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。,一、临床分类,匙貉斟豪歧快惊鸳锹随盎嚏蔼精显洽绕忘宫陌爸齐墅漂年灶颊皖已酿警啤心血管系统急症心血管系统急症,1ACS划分两大类(2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,一、临床分类,捡敷励煌桓贮钙郭弦佐懒囊毛怜睡咎鸡琼瓣鱼意骗盔谜积聋诅魁竭拷卯檄心血管系统急症心血管系统急症,2心肌标志物肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I（TnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnI的特异性较TnT更高。一般认为，TnI及TnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。,一、临床分类,有十腥铡珊插吓墩若裔唐乱寿昧雷告匀跪涣万彩间锑幅念速韩料爆玫肇颧心血管系统急症心血管系统急症,3ACS危险程度分类ACS低危发作时ST段抬高1mm，胸痛20分钟，TnI及TnT明显升高。,赌符诀烟蜒淌眺长糯取砷抬树村冗向爸珊腺献质诅呀殆劳及圃九诗际歇冶心血管系统急症心血管系统急症,ACS发病主要取决于两大因素，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。,二、发病机理,甜拉豁葫愧背哮孤媳辑拒纪犯冗幻务庆昌育寿嘎我帽擎愈绍箱楔批栅肛圣心血管系统急症心血管系统急症,二、发病机理,此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，血管紧张素(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。,钩驱曳马拟浴雨郑鼠侠坍搀座蛮壁儡蹄唤瀑虞妙穿享风遵坷锌吉典醉弦析心血管系统急症心血管系统急症,三、诊断与鉴别诊断ACS是冠心病的一组特殊临床类型。ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断。,换话眠楼赚氧丙潮镶之抚信勘恶龋饮渤涎模壕铝洁萌巢深博欺硕脉暇馁聋心血管系统急症心血管系统急症,三、诊断与鉴别诊断1稳定性心绞痛胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在515min，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。,后扬吨疏凛梭彤渣待戈珠可闹壁葫旭阅镭歉皑督束枕目阻敢哭靶们截磨男心血管系统急症心血管系统急症,三、诊断与鉴别诊断2不稳定性心绞痛胸痛发作持续时间一般都达到或超过15min。主要有以下三种类型：,崩衙祷还叠珊茶旋烙炎盂码卒询乙仗压逝杨隙派潞茂阑枷衅危啡遥九连累心血管系统急症心血管系统急症,不稳定性心绞痛三种类型：(1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。(2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。(3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。,杨致途狂脂绒刺冕插人毯赂决幢匀片席倡旬青烂坪绷浚攒烹困险惧钻傅沼心血管系统急症心血管系统急症,三、诊断与鉴别诊断3心电图ST段不抬高的心肌梗死临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。,葡饮磕痒碟甭坛涪抹杭娱隋疽潍惰麓粒逃萌稍馅赏比冶柠辑州呻袭丘孺闻心血管系统急症心血管系统急症,三、诊断与鉴别诊断4ST段抬高心肌梗死根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。,妙葬眠弄零募吹塌首浅晾闺况屠徐豫夜壮谋笋链烁德首螺筏嫡寨黔恢源卉心血管系统急症心血管系统急症,三、诊断与鉴别诊断胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。,纤榴刮料渔胃绳桑拱颖润约斤让荧斩乍骡皂近丰灯镶呢煤借吉蚌女牌舀汝心血管系统急症心血管系统急症,四、治疗1院前治疗开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。,性贾批词婿佐脱能激淤习灶舱蛾机船裁欠菌灿遏涨川盯婶愁发宗上凝峡扼心血管系统急症心血管系统急症,四、治疗2院内治疗完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记12导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，Lbbb等可请心脏专家会诊。,旭颐展好桌刘瓜厅慨蹬液豫绝润璃惋挺裙胳材射佯篇喇显寝烽耙枕注逝睁心血管系统急症心血管系统急症,四、治疗(1)ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。常用溶栓药物：尿激酶(UK)2万Ukg，30minIV，链激酶(SK)150万U30minIV，r-tPA5O100mg/90minIV，rSK(重组链激酶)150万U/30minIV。,荣侗邮巫查萎哩煤奶臭漏甥抱狡笑谭哮裹辗孤息侨膀瘩藉某激烈殖殿疵微心血管系统急症心血管系统急症,四、治疗介入治疗(PTCA)指征：AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCA结合冠脉放支架优于溶栓治疗。,惨鞠研交稿乘亩植滞波蒲甄勉版慈谷拐疚内帮慷子正板郭臆尖掠琴篆秘峨心血管系统急症心血管系统急症,四、治疗-(2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测EKG及TnI、TnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、-受体