对比剂肾病.ppt

对比剂肾病CIN,ContrastInducedNephropathy,第一张应用对比剂的X光片（1896）,在冠脉造影中使用造影剂,造影剂在冠脉CT中显像,CT和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加,Source:AMR2007,Arlington,VA,2001,2006,每次检查平均用药量,+9%,2019/12/6,Titleorjobnumber,8,PCI手术第三大难题-对比剂肾病（CIN）,“对比剂肾病”已经成为心脏介入领域继支架术后“血栓形成”及支架术后“再狭窄”之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！,对比剂肾病（CIN）,定义对比剂的分类和选择发病机制危险因素分层评价预防措施,对比剂肾病（CIN）,定义：在排除其他原因的前提下，血管内途径应用对比剂后发生的肾功能急性损害或肾功能损害加重。2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25%，并能排除其他原因导致的AKI。2012根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN(CI-AKI)对比剂诱导的急性肾损伤诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl（26.5umol/L）或7天内升高50%,使用对比剂后2448小时发生，5-7天后肌酐达峰值，而大多数病例7-10天恢复正常。,对比剂肾病（CIN）,定义对比剂的分类和选择发病机制危险因素分层评价预防措施,临床应用的对比剂类型,分子结构名称含碘量（mg/ml）渗透压（mOsm/kgH2O）低渗离子型二聚体甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺钠（海赛显320580低渗非离子型单体碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300640碘佛醇300645碘葡罗胺（优维显）300610高渗离子型单体异泛影葡胺3251843泛影葡胺3061530等渗非离子型二聚体碘曲伦300320碘克沙醇（威视派克）320290,临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对比剂大于低渗，低渗又大于等渗,碘对比剂药动学特点,8,二室模型,间质,血管内不进入细胞内,分布血浆蛋白结合率80ml/min-50ml-30ml-15ml15ml/min,（140年龄)x体重(kg)72xSCr(mol/L),X88.40.85(如果是女性),2019/12/6,Titleorjobnumber,28,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,估计肌酐清除率的公式(mL/min),MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性),（140-年龄)x体重(kg)72xSCr(mg/dL),x0.85(如果是女性),存在慢性肾病如何评价发生风险重点是评价肾功能，测定eGFR作为评估肾功能指标，由此采取预防措施，预防CIN的风险。CIN共识专家委员会建议:非紧急情况下所有患者在使用对比剂前均应计算eGFR,对比剂肾病（CIN）,定义对比剂的分类和选择发病机制危险因素分层评价预防措施,预防措施,考虑选择不使用对比剂的检查方法检查前后24小时停用肾毒性药物停用利尿剂检查后48小时停用二甲双胍类药物保证充分水化使用最小剂量对比剂避免短时间内多次碘对比剂检查(interval2次检查时间间隔72小时).使用低渗或等渗对比剂,水化,水化方法,所有患者应当在检查前6-12h，使用后12h充分水化，静输0.9%盐水1.01.5ml/kg/h，尿量75125ml/h静脉水化优于口服等张盐水(0.9%NaCl)静脉水化优于0.45%NaCl盐水0.9%NaHCO3静脉水化优于0.9%NaCl盐水,水化是关键原理：增加肾血流量减少肾血管收缩降低肾素血管紧张素系统的活性降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性等渗性生理盐水可扩充血管内容积（等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩）加用碳酸氢钠通过使肾小管内液体碱性化，减少氧自由基产生，清除活性氧，增加尿量，改善肾小管氧化还原能力，可降低肾小管损害,预防措施,考虑选择不使用对比剂的检查方法检查前后24小时停用肾毒性药物停用利尿剂检查后48小时停用二甲双胍类药物保证充分水化使用最小剂量对比剂避免短时间内多次碘对比剂检查(interval2次检查时间间隔72小时).使用低渗或等渗对比剂,2019/12/6,Titleorjobnumber,37,对比剂限量,研究显示:重复注射（100-140ml)CIN发生率高，用量越小越好，用量大时应分次手术。eGFR很低(30mL/min)的患者中，30mL对比剂可以导致严重肾衰和透析,最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL),预防措施,考虑选择不使用对比剂的检查方法检查前后24小时停用肾毒性药物停用利尿剂检查后48小时停用二甲双胍类药物保证充分水化使用最小剂量对比剂避免短时间内多次碘对比剂检查(interval2次检查时间间隔72小时).使用低渗或等渗对比剂,避免应用肾毒性药物,氨基糖苷类二性霉素B免疫抑制剂双胍类降糖药化疗药物非甾体消炎药ACEI,二甲双胍,在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高为此国际上CIN防治指南强调造影前后48h停用二甲双胍。,CIN的预防-药物治疗,目前研究较多的药物N-乙酰半胱氨酸(NAC)：抗氧化剂（抗坏血酸VC）他汀类药物前列腺素E1腺苷受体抑制剂（茶碱）：小剂量多巴胺钙拮抗剂尚无证据表明其预防与治疗效果,(N-acetylcysteine,NAC)作用机制：可能是通过清除氧自由基或加强NO的扩血管效应，促进谷胱甘肽合成多中心分析的结果支持NAC能够预防CIN其抗氧化作用具有剂量依赖性，高剂量NAC要较低剂量能更好地预防CIN（可出现低血压和支气管痉挛）,乙酰半胱氨酸,推荐在高危病人使用NAC预防CIN,维生素C或抗坏血酸为一种抗氧化剂,可减轻很多因素引起的肾损害，例如：缺血后应激，顺铂、氨基糖苷、溴酸钾。有利于CIN的预防。,维生素C或抗坏血酸,维生素C可以预防冠状动脉介入治疗的高危病人的CIN,血液透析：推荐等级III证据水平A对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预CIN发生，因此CMSC不推荐预防性血液透析血液滤过：推荐等级IIb证据水平B极高危患者（CKD5期和ICU患者）使用对比剂后需要进行血液滤过,EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011,血液透析和血液滤过,计算eCFR评估CIN的危险性，签署知情同意,eGFR30m/min,eGFR30-59ml/min中止NSAIDS、祥利尿剂、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用,eGFR60mlmin停止服用二甲双胍,静脉输液，进行扩容动脉内：等渗静脉内：等渗或低渗限制造影剂用量（100m）考虑给予药物治疗,出院前或2472小时内测定血肌酐,住院治疗请肾脏病专科会诊准备透析其他措施同eGFR30-59ml/min,监测血肌和电解质,临床预后好,血肌酐升高/水/电解质酸碱紊乱,肾功能稳定;出院门诊随诊,血液净化,肾功能未恢复，维持血液净化,CIN防治流程,小结,预防造影剂肾病的“八字方针”1.分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。2.水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物。3.限选:限制造影剂用量以及造影剂的