临床医学执业医师病历分析.ppt

,外科病历分析答题技巧和流程,临床执业医师资格实践技能考试,第一站（笔试）（1）病史采集15分11分钟完成（2）病例分析22分15分钟完成第二站（操作口述，部分考区只要求口答）主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。（1）体格检查20分13分钟完成（2）基本操作20分11分钟完成第三站（电脑上机操作，选出正确答案）共23分多媒体形式考试,医师资格实践技能考试介绍,第1站病史采集病历分析考试现场,120个病历供考生选择,解读考试大纲外科疾病,一、呼吸系统肺癌、胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。二、心血管系统休克三、消化系统(十八)肛门、直肠良性病变（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂）(二十)胆石病、胆道感染（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）(二十一)急性胰腺炎(二十二)急腹症(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻)(二十三)消化系统肿瘤食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。(二十四)腹部闭合性损伤：肝、胆、脾、肠、肾损伤(二十五)腹外疝（直疝、斜疝、股疝）,五、泌尿系统(三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生七、内分泌系统、风湿免疫系统(三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤八、运动系统(四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位十、神经系统(四十五)闭合性颅脑损伤：急性硬膜外血肿。十二、其他(五十)软组织急性化脓性感染（痈、疖、蜂窝织炎）(五十一)乳房疾病急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤,外科疾病,重点讲解休克发生的原因、分类和基本病理生理变化；低血容量性休克、感染性休克的病理变化特点；重点讲解休克的诊断、监测和治疗方法；重点讲解胆石症和胆道系统感染的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；介绍胆道疾病的特殊检查；重点讲解急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则；重点讲解急腹症鉴别诊断，包括病史、体检、实验室检查和特殊检查方法的一般程序；急腹症的处理原则：一般处理，非手术治疗原则和急诊手术的适应症；介绍急性腹痛的机制与临床表现的关系；急腹症的诊断基础急性腹痛的病因、病理和不同伴随症状、体征的关系；胃癌的病因和病理特征；重点讲解胃癌的临床表现，早期诊断、胃癌的转移途径、临床病理分期与分型、治疗原则、胃癌治疗的进展；重点讲解结肠癌的病理与分型、临床病理分期、临床表现、诊断和治疗原则；重点讲解直肠癌的病因与病理、临床表现、诊断和治疗原则；手术方式的选择；肝良性肿瘤和继发性肝癌的诊断和治疗原则；重点讲解胰腺癌和壶腹周围癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则；食管癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗；重点讲解腹部闭合性损伤的诊断步骤与主要辅助诊断方法；腹部闭合性损伤急救、早期诊断和治疗原则、手术探查的指征；常见腹部内脏损伤：脾、肝、小肠破裂临床特点、诊断、治疗原则；胃、结肠、直肠损伤临床特点、诊断及处理原则；重点讲解甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断、手术指征及术前准备；甲状腺肿的类型、诊断及治疗原则；甲状腺瘤的临床特点和治疗；甲状腺癌的病理类型、临床表现和治疗；甲状腺手术后常见并发症的诊断、预防和治疗原则；重点讲解急性硬膜外血肿的病因、CT、临床表现和诊断；外科感染的发生、发展和防治原则；一般介绍疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎、脓肿、甲沟炎和化脓性指头炎的诊断和处理；败血症、脓血症的临床表现、诊断、预防和治疗；破伤风气、性坏疽的病因、临床表现、诊断和防治锁骨骨折的临床表现与治疗原则。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折分类及合并症的诊断与治疗。股骨骨折、前臂尺桡骨骨折与柯氏骨折的发病机制、诊断和治疗方法。肩关节、肘关节、髋关节脱位临床表现及治疗。,临床类病历分析试题答题纸姓名：_单位:_准考证号：_-题组号:_题号:_医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“”）得分：_考官签名：_答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则考试中心印制,答题技巧,1.答题时间合理分配6+92.严格按照答题格式:标序号和竖排3.字迹工整4.诊断要全5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。,医师资格实践技能考试病历分析注意三点,诊断要写全，要主次有序,诊断一定要写全，要主次有序。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。第一诊断基本都对，但要注意细节：如高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。,诊断依据,一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。把提供的病史全抄在这里就行了。,一些疾病的基本特征,膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。,鉴别诊断,要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病一般有三、四种如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。没有讨巧的办法，看平时的积累。,进一步检查：容易答不全,胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能、ECG吧。胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线心绞痛：24小时动态心电图、动态监测、血清心肌酶如果没把握，就按照疾病开临时医嘱：三大常规，ECG，胸片.只要能想到有点关系的都写。最重要的辅助检查，是分值最高的，请写在最前面。,治疗治疗原则,重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目处理原则。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等废话，有分的。如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助。,病史摘要女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P90次分，BP11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）,病例分析测试一下，你能得多少分？,一、诊断及诊断依据(9分)1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔（2）急性弥漫性腹膜炎（3）失血性贫血（？）2.诊断依据：（1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史（3）失血性贫血（？）：Hb100g/L二、鉴别诊断(5分)1.急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛)4.异位妊娠-下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛,15分目标并不容易！,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)1.一般治疗：休息、生活指导2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察3.对症治疗：镇痛4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术,考官评卷回顾,病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就照综合笔试的要求来学习。病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。,病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！15分的目标并非简单！,病例分析学习步骤,第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做再看答案）,1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食+喉部异物感3.消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便4.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重5.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+钡灌肠可见小龛影。治疗：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮质激素6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,消化系统疾病诊断公式,7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（重型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体+血钙10mmol/L8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、蜘蛛痣）9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10.胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射+饱餐或进食油腻食物后诱发+墨菲征阳性11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进食油腻食物后诱发12.胆总管结石=夏柯三联征（腹痛寒颤高热黄疸）13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征休克表现精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征,消化系统疾病诊断公式,14.急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC（2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平病因:机械性(器质性）和动力性(肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍，肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭味）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征（4）输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=停经、阴道流血、头晕并晕倒+下腹剧痛（宫颈举痛）+尿妊娠试验阳性（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征+移动性浊音（+）（6）急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+阴道脓性分泌物+宫旁组织增厚+白细胞增高（7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+腹部压痛伴反跳痛,消化系统疾病诊断公式,14.消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血（+）+黑便+龛影(2)食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）（3）肝癌：剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬（4）直肠癌：直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左,溃疡型/,右，肿块型）,消化系统疾病诊断公式,15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂=疼痛、便秘和出血（4）肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史（5）直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17.腹外疝斜疝=下腹肿物压痛+不能还纳+可进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊,消化系统疾病诊断公式,消化系统疾病进一步检查,1.常规化验检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，2.粪便检查：常规、隐血、培养和寄生虫3.一般影像检查：立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.HP检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检（病理检测）8.实验室检查：（1）血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原-肿瘤（3）肝炎病毒相关性检查（4）血-hCG、阴道后穹窿穿刺-宫外孕（5）血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管,真题再现1,病历摘要：女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背放射。继而出现发热、伴恶心、呕吐胃内容物。无黑便、呕血。发病以来，大小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T38.8度，P110次/分，R24次/分，BP110/60mmHg。急性病容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺（-），腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部肌紧张，压痛、轻度反跳痛，Murphy征（+）。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：WBC:13109/L；Hb:130g/L；B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。,28,分析步骤胆石症、胆道感染,初步诊断及诊断依据全面分析后初步诊断是：胆囊结石急性胆囊炎，局限性腹膜炎。诊断依据：（1）典型的脂餐后急性发作病史。（2）右上腹部肌紧张，压痛、轻度反跳痛，Muiphy征（+）的体征。（3）右上腹痛，阵发性加剧，疼痛向右肩背放射的症状。（4）腹部B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。鉴别诊断（1）胆管结石、胆管炎：因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、发热。（2）急性胰腺炎：有胰、胆管共同开口的可能，若有胆囊结石，可合并胰腺炎。（3）胃十二指肠炎症或消化性溃疡：可有类似症状，应进行鉴别。进一步检查（1）重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，院B超报告中未提及。（2）必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚。（3）血淀粉酶测定，可协助除外胰腺炎。治疗原则（1）非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。（2）手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。,真题再现2,病历摘要：男性，32岁。腹痛5天，加重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石症，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T38.7度，P110次/分，R21次/分，BP80/50mmHg。一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱，移动性浊音（-）。辅助检查：WBC:22.3109/L；中性粒细胞92%，血淀粉酶120U/L（酶偶联法），尿淀粉酶320U/L，血糖14.3mmol/L，血钙1.5mmol/L。Hb:160g/L；钾3.0mmol/L，钠135mmol/L，氯105mmol/L。腹部立位平片未见膈下游离气体，腹部增强CT见图3-8。,分析步骤急性胰腺炎,初步诊断及诊断依据初步诊断是：重症急性胰腺炎诊断依据：（1）饮酒后出现上腹部绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气排便，尿量少。（2）T38.7度，血压低，一般情况差，皮肤湿冷，心率快，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。鉴别诊断（1）消化性溃疡急性穿孔：一般有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线检查发现膈下有游离气体等鉴别，与患者不符合。（2）急性胆囊炎和胆石症：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背，Murphy征阳性，血尿淀粉酶可情敌升高。腹部B超及X线胆道造影可明确。该患者均不支持。（3）心肌梗死：一般有冠心病史，突发起病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。与该患者不符合。（4）急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐、腹胀，无排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型。腹部X线可发现液气平面，与患者不符合。进一步检查（1）C反应蛋白：CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死是CRP明显升高。（2）血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24-72小时后开始上升，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患有有诊断价值，并且特异性也较高。该患者由于就诊较晚，血尿淀粉酶均无法作为诊断依据，血清脂肪酶升高有助于确诊。（3）监测血、尿淀粉酶变化。治疗原则内科治疗：（1）应转入重症监护病房监护。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施如密切监测血氧、血压、尿量等。（2）维持水电解质平横，保持血容量：该患者有休克表现，应给予鲜血、白蛋白或者血浆代用品。（3）营养支持：酌情采用全胃肠外营养或进行肠内营养。（4）抗菌药物：如亚胺培南或奎诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（甲硝唑）。（5）抑制胰腺分泌：首选生长抑素。首剂100ug静脉注射，随后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25-50ug持续静脉滴注，持续3-7天。中医中药：柴胡、黄连、黄芩、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等，随症加减。外科治疗：（1）腹腔灌洗：通过腹腔灌洗可清除内毒素、腹腔内细菌、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血液循环后对全身脏器的损害。（2）经内科治疗无效可手术治疗。,真题再现3,病历摘要：男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者于8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。查体：T39度，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。WBC:16109/L；中性粒细胞90%。X线腹部透视可见中腹部有2个小气液平面。,分析步骤急性阑尾炎,初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：急性化脓性阑尾炎诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）T39度，右下腹部肌紧张，压痛、反跳痛的体征。（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断（1）消化道溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见实物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐、腹泻。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。进一步检查（1）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（2）腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3）X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。治疗原则（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（2）手术治疗，行阑尾切除术。,真题再现4,病历摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛、寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹部刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重，家族成员中无类似病患者。查体：T38度，P106次/分，R28次/分，BP140/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹平坦，未见肠型、呈板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。肛门指检：腔内空虚，未触及明确肿块，指套无血迹。辅助检查：WBC:13109/L；Hb:120g/L；钾4mmol/L，钠135mmol/L，氯105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。,分析步骤消化道穿孔,初步诊断及诊断依据根据病史材料初步诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。诊断依据：（1）在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，由上腹部开始，很快波及全腹，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。（2）板状腹、全腹压痛及反跳痛，肠鸣音弱。（3）；立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是诊断胃肠道穿孔的重要依据。鉴别诊断（1）急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。（2）胆石症，急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。（3）急性肠梗阻：可有全腹痛，但症状、体健及腹部平片均不支持。进一步检查（1）必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。（2）B超腹腔及肝胆胰肾，以除外胆石症、胰腺炎和尿路结石等急腹症。治疗原则（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。（2）纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。（3）作好术前准备，必要时进行手术治疗穿孔修补术。,真题再现5,病历摘要：女性，55岁，腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000-2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。查体：T37度，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷全身皮肤无黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指检：腔内空虚，未触及明确肿块，指套无血迹。辅助检查：WBC:11.5109/L；Hb:160g/L；钾3.0mmol/L，钠135mmol/L，氯105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个企业平面。,分析步骤肠梗阻,初步诊断及诊断依据全面分析后初步诊断是：急性肠梗阻（机械性完全性单纯性低位小肠梗阻）诊断依据：（1）有腹痛手术史，是引起粘连性肠梗阻的常见原因。（2）腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排便、排气已2天，是典型的肠梗阻症状。（3）腹部膨隆，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。（4）X线腹部平片有多个气液平面，为肠梗阻诊断的主要依据。（5）水电解质平衡紊乱，血清钾仅3.0mmol/L，属于低钾血症。鉴别诊断（1）急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。（2）输尿管结石：可有腹部或腰背部剧痛，尿中有红细胞。（3）消化道穿孔：为突发上腹痛，炎变为全腹膜炎的表现（4）肠道肿瘤：也可导致肠梗阻，但多是渐进性的。进一步检查（1）粪便常规检查：协助与输尿管结石、肠道炎症、肠道肿瘤相鉴别。（2）动态进行影像学检查（如腹部B超、立位平片）：观察紧张情况，除外尿路结石等。（3）复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度：为治疗提供参考。治疗原则（1）禁饮食、留置胃管进行持续的胃肠减压。（2）输液维持血容量和水电解质平衡，包括适当补钾。（3）保守治疗无效则手术治疗。,真题再现6,病历摘要：男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力没大便发黑，体重下降5kg。来医院就诊，查大便隐血（+），血WBC:6.4109/L；Hb:98g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.5度，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。皮肤、巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未及肿大。结膜苍白，心肺未见异常，腹平软，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指检无异常。辅助检查：B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，胃肠部分显示不清。,分析步骤胃癌,初步诊断及诊断依据诊断依据：（1）初步诊断本例病人临床表现符合胃恶性病变，醉可能是胃癌，伴有出血性贫血。（2）诊断依据：腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程；结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示右慢性上消化道出血病变；血红蛋白下降也是贫血的表现；上消化道造影：胃窦小弯侧直径2.5cm壁内龛影，周围粘膜僵硬有中断。鉴别诊断（1）胃溃疡：可有类似的表现，谁然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。（2）慢性胃炎：可有上腹部痛或尾部不适等症状，需鉴别。（3）胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。进一步检查（1）纤维胃镜：取活体组织送病理，示最后确诊所必需的检查。（2）必要时行腹部CT检查，了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制定治疗方案提供依据。（3）胸片检查：除外肺部炎症或转移。治疗方法（1）完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，示治疗胃癌的主要方法。（2）术后进行辅助化疗，提高疗效。,真题再现7,病历摘要：女性，62岁，排便次数增多，大便带血2月。患者2月前无明显诱因大便次数增多，约4-6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，于京师无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力，无呕吐、腹稍胀。发病来无发热，京师尚可。无尿急、尿频。2个月来开体重减轻2kg。既往体健，家族史无特殊。查体：T37.3度，P78次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3*3cm大小，活动度差，质较硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指检未及明显肿物。辅助检查：大便隐血（+），血常规：WBC:6.4109/L；Hb:98g/L。尿常规未见异常。,分析步骤结肠癌,初步诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血合轻度不全性肠梗阻。诊断依据：（1）病史：排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。（2）大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血的征象。（3）右腹可扪及肿块，活动差，质硬，轻压痛，边界不清，为腹内肿瘤之体征。（4）腹部稍隆起，肠鸣音稍亢进，示不全肠梗阻的表现。鉴别诊断（1）结肠炎症性疾病：包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次诊断及脓血便的表现，应鉴别。（2）结肠息肉：可有出血，使大便带血。进一步检查（1）腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，了解结肠肿瘤的部位和范围，了解整体结肠的状况。（2）纤维结肠镜检查：区组织作病理检查，以明确病变性质。（3）腹部及CT检查：用以观察有无肝或腹腔淋巴结转移。治疗方法（1）若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌多可作一期切除，回肠结肠吻合。（2）若术前病理检查不能进行，可考虑剖腹探查，术中可做快速（冰冻）病理检查。（3）术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。,真题再现8,病历摘要：男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。患者半年年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多，伴里急后重。感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻10kg，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。查体：P85次/分，BP120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指检：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。辅助检查：WBC:6.9109/L；RBC:3.171012/L；Hb:87g/L.,分析步骤直肠癌,初步诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。诊断依据：（1）病史：排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现；乏力、近期体重吗下降，是恶性肿瘤常见的症状。（2）体征：直肠指检可及菜花样质硬肿物。（3）实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。鉴别诊断（1）内痔：均便鲜血，本例直肠指检不符合，肛门镜检即可确诊。（2）直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。（3）慢性细菌性痢疾：可有粘液血便，粪便检查培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。（4）溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和粘液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病检可鉴别诊断。进一步检查（1）纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必需。（2）钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。（3）腹部及盆腔B超及CT检查：观察肿瘤周边情况及有无肝或淋巴结转移。（4）肿瘤标志物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。治疗方法（1）手术治疗：经腹会阴联合直肠癌切除术。（2）不能切除时，行乙状结肠造瘘。（3）辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。,真题再现9,病历摘要：男性，20岁，因