全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目.ppt

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目,陆权上海交通大学附属儿童医院,培训内容,小儿病毒性呼吸道感染陈慧中小儿急性呼吸道感染陆权儿童侵袭性肺部真菌感染赵顺英儿科常见腹腔感染抗菌疗法黎沾良小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰手足口病的诊断与治疗邓力麻疹、风疹、腮腺炎、流感和人禽流感、感染性腹泻、血液病相关感染,前言,ARTIs仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病WHO2019年3月26日Lancet杂志儿童死亡病因评估报告（20002019）全球每年死亡儿童1060万5岁以下儿童的死亡73归因于6种疾病，依次是肺炎（19%）、腹泻（18）、新生儿肺炎和脓毒血症（10）、早产（10）、疟疾（8）和围产期窒息（8）,急性呼吸道感染的重要性,肺炎-被遗忘的儿童杀手-UNICEF/WHO,2019,TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2019.,TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2019.,肺炎被遗忘的儿童杀手-UNICEF/WHO,2019,全球5岁以下儿童肺炎发病率和病死率,TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2019.,TheUnitedNationsChildrensFund(UNICEF)/WorldHealthOrganization(WHO),2019.,15个国家儿童肺炎病例占全球的3/4-UNICEF/WHO,2019,发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗-UNICEF/WHO,2019,全球95%小儿CAP在发展中国家-BullWHO，2019，82：895,5yARTIs是儿童期死亡首要原因61-01年间2200项小儿肺炎研究发展中国家CAP中位发病率0.28次/儿童.年（0.210.71e/cy），相当于1.507亿/年新发CAP，其中713%（11002000万）为重症肺炎而需住院发达国家5yCAP中位发病率0.026e/cy，仅是发展中国家1/10发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估5y小儿CAP全球发病率,我国小儿肺炎病死数约占全世界7死亡的绝对数占了西太平洋地区2/3肺炎死亡中75是婴幼儿，85发生在农村和边远地区,我国小儿ARTIs和肺炎现状,肺炎在中国,王艳萍等.中华预防医学杂志2019;39(4):260-264；中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2019;45(2):83-90,肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌,（1/10万）,中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较22,抗菌药物合理使用的必要性,抗菌药物不合理使用的现状,Wise估计（BritMedJ,2019,317:609）人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050%动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防性使用和促生长使用，不合理率4080%我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠,抗菌药物不合理使用的现状,抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和65岁以上老人WHO基本药物和医政部主任Quick博士（The23rdICP）中国1/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅25%,抗菌药物不合理使用的现状,上海、北京儿童医院资料（2019年）门诊就诊者已使用抗菌药物者8085%，普通感冒9098%使用抗菌药物，肺炎者达100%重庆儿童医院（20192019年）抗感染药物占药品47%（抗菌药物38%），62%门诊处方含抗菌药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊补液95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%中华儿科杂志，2019，40（8）：467,抗菌药物应用不合理的类型,抗菌药物可以诱导细菌耐药,抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭其它微生物，保证其本身生存细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌间自然抗生现象20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长15年以上21世纪初预言威胁人类健康的医学问题之一是耐药菌感染,抗菌药物使用与PNSSP欧洲20192019,Felminghametal.JAntimicrobChemother2000;45:191201Carsetal.Lancet2019;357:18511853,38.5,32.5,28.8,26.7,24,18,13.5,8.9,0,10,20,30,40,50,60,确定每日用药剂量/1000/day,PNSSP%,法国,西班牙,葡萄牙,比利时,意大利,英国,德国,荷兰,抗菌药物可以诱导细菌耐药,日本1974GAS62%对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量22%1988GAS2%对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量8%PRSP近期频繁使用内酰胺类PRSP增加6倍，SMZco7倍，大环内酯类12倍,抗菌药物和细菌耐药,抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药耐药产生新抗菌药物研制使用新耐药产生更新抗菌药物研制使用这种循环可能吗？可能持续吗？,当前对策：研发新的抗菌药物新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？,S.aureus,Penicillin1950s,Penicillin-resistantS.aureus,Methicillin1980s,Methicillin-resistantS.aureus(MRSA),Vancomycin-ResistantS.aureus,Vancomycin-resistantenterococcus(VRE),Vancomycin,1990s,2019,Vancomycin(glycopeptide)-intermediateresistantS.aureus,?,有效和安全、耐药的低潜在性是抗菌药物合理使用最基本原则,机体吸收分布代谢排泄抗菌药物致病菌抗菌作用,耐药,吞,噬,作,用,感,染,不,良,反,应,抗菌药物合理使用内涵,抗菌药物使用指征（包括预防使用）抗菌药物选择抗菌药物剂量与每日使用次数（）抗菌药物使用途径抗菌药物联合使用抗菌药物疗程,抗菌药物使用指征明确,使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物,减少IAT的6点策略（Kollef）,请感染病学专家会诊制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计算机筛选优化抗菌药物联合使用以降低治疗失败率抗菌药物循环处方和定期轮换尽快明确病原微生物采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行,小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用,关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用,耳毒性问题内耳外淋巴液中浓度为其它组织670倍，半衰期延长1.52倍，达1112小时庆大霉素峰值浓度512mg/L，12mg/L就可能致聋丁胺卡那峰值浓度1525mg/L，30mg/L就可能致聋耳毒性与剂量有关一般剂量（2.8%）大剂量（44%）与个体特异性有关，与线粒体DNA1555位点突变有关,氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数,四环素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人,小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则,莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定光毒性，心电图QT间期延长，眼毒性视网膜萎缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）莫西沙星关节毒性众所周知，喹诺酮类可造成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给20mg/kg，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的,喹诺酮类抗菌药物毒理研究,过多选择静脉途径过多使用广谱抗菌药物大部分患儿在门诊每日1次静脉使用内酰胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物要使TMIC达到40%50%，除头孢曲松外均应每68小时用药一次,抗菌药物不合理使用的现状,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会分别于2019年和2019年制定了小儿急性上、下呼吸道感染抗生素合理使用指南2019年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌药物临床应用指导原则04年8月9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤卫生部正式发布施行抗菌药物临床应用指导原则各地医学会制定了抗菌药物临床应用指导原则的实施细则与管理办法2019年制定了儿童社区获得性肺炎管理指南2019年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发201948号,控制耐药的策略,制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用减少/取缔人用抗菌药物用作动物促生长素强化行政法规和政策，加强处方管理医生、患者、家长广泛的教育耐药监测，建立参考实验室，耐药通报隔离消毒，从我做起新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物疫苗研制和使用，基因工程技术（externalguidesequences，EGS）破坏耐药基因,全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染培训项目,首都儿科研究所陈慧中，黄荣妍,概述,急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，病原学因感染部位不同-有同有异急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症,社区获得性肺炎病原,病毒病原在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒细菌病原在发展中国家仍为小儿CAP重要病原，但培养阳性率仅515%肺炎支原体重要性在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上；衣原体沙眼衣原体以6个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原015%混合感染占840%，年龄越小混合感染的机率越高,中华儿科杂志2019；45（2）84,Pathogen5yearsStreptococcuspneumoniae+Viruses+Entericbacilli+GroupBstreptococci+-Chlamydiatrachomatis+Staphylococcusaureus+Haemophilusinfluenzae+GroupAstreptococci-+Mycoplasmapneumoniae+Chlamydiapneumoniae-+,veryfrequent;+,moderatelyfrequent,+,rare,veryrare;-,absent,CAP病原学,美国多病原学研究,2019年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月-17岁，病原检出率79%：细菌60%病毒45%肺炎支原体14%肺炎衣原体9%混合感染23%MichelowIC,etal.Pediatrics,2019;113(4):701-707.,苏州地区儿童肺炎病原,2019.9-2019.51230例肺炎住院患儿病原检测结果细菌460例（37.4%）病毒233例（18.9%）细菌+病毒75例（6.1%）肺炎支原体126例（254%）肺炎支原体+细菌/病毒85例（917.1%）,流感病毒与流行性感冒,流感病毒的结构,正粘病毒科，含8个核酸的单链RNA病毒外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种血凝素（HA）病毒蛋白神经氨酸酶（NA）基质蛋白（M2）,流感病毒的分型,根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为A、B、C三型,A型容易引起大规模流行有H和N变异，H有15个亚型，N有9个亚型B型可以引起局部地区流行症状较A型轻，不再分亚型C型只引起散发病例不再分亚型,小儿流感的特点,520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.53倍临床表现常因年龄不同而有差异：全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽,年长儿流感症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状婴幼儿流感症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎新生儿流感少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高小儿流感容易引起多种并发症中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或Reye综合征等,小儿流感的特点,流行性感冒临床诊断和治疗指南,流感的诊断和治疗图,一个单位、地区出现大量呼吸道感染患者,流行病学,临床表现,实验室检查,1.急性起病2.全身中毒症状明显3.伴有轻微呼吸道症状,血常规1.白细胞总数不高或减少2.淋巴细胞相对增加,或,医院门、急诊上呼吸道感染患者明显增加,疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度升高4倍或以上,疑似诊断流感,1.分泌物中找到病毒颗粒2.呼吸道上皮细胞流感病病抗原阳性,回顾性确诊流感,1.早期抗病毒治疗2.对症治疗3.休息,早期确诊流感,排除其他疾病,流感的治疗,M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（Amantadine)、金刚乙胺(Rimantadine)对A型流感预防效果8590%，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病48小时内用药可降低发热程度，缩短病程；对B型流感病毒无效国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33%付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应（头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲)、扎那米韦(Zanamivir)，竞争性抑制神经氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开始才有效果，疗程5天左右,流感的治疗,呼吸道合胞病毒与毛细支气管炎,概况,毛细支气管炎(Bronchiolitis)是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内，26月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素首次患病后可有再发，1/3患儿日后发展为支气管哮喘,病因,病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见的病原体（占5970%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎细菌不是主要的原发致病原两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在,呼吸道合胞病毒（RSV）,RSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒RSV有A、B两个抗原型，各有6个和3个亚型，抗原变异主要存在于G蛋白上,RSV为非节段性的单链负股RNA病毒，15222个核酸，10个蛋白质G蛋白病毒的吸附表面蛋白F蛋白病毒的穿入和胞膜融合SH蛋白增强膜融合作用非糖基化膜蛋白M、M2蛋白P、L、NNS1、NS2,结构蛋白,非结构蛋白,呼吸道合胞病毒（RSV）,流行病学,RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播RSV感染呈常年散发和间歇流行在我国北方多发生于冬季和初春南方则发生于春夏和夏秋,临床表现,多见于2岁以内，尤其是6个月以下的婴儿急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点在上呼吸道感染23d后出现持续性干咳、阵发性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显体温高低不一，多在38以下或不发热，高热少两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音或捻发音,呼吸道合胞病毒肺炎,不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）,实验室检查,周围血白细胞总数及分类多属正常病原诊断：早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性IgM测定可早期明确病原鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原,治疗,治疗原则疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程约714d治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气道通畅和湿化对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸中毒和心力衰竭,病因治疗,抗RSV的单克隆抗体Palivizumab，对毛细支气管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入干扰素(IFN-)每次100万U肌注，连续36次静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg静脉滴注,抗生素的应用,毛细支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素疗程：根据感染的病原体不同而异，一般510d,预后,一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程约714d，病死率约为1%患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，病后的2年内75%发生喘鸣5岁时42%，810岁为22%长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管哮喘,人类偏肺病毒,HumanmetapneumovirushMPV,概述,2019年荷兰学者VandenHoogen首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染2019年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重庆等地也有报道,人偏肺病毒,hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（52-87%）属于单股负链RNA病毒基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型,人群中的感染状况,可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下占89.7）、免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV感染100%；以色列Wolf等对40例2岁以下健康儿童hMPV感染率调查，7月龄儿13%、13月龄儿23%、24月龄儿55%，2岁以内婴幼儿8%抗体阴性朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达30%,hMPV感染的临床表现,hMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰季节11月次年2月）潜伏期46d，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染hMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的住院患儿最常见的诊断肺炎2759%、毛细支气管炎827%、哮喘急性发作318%,hMPV感染后临床症状类似RSV开始“流感样”症状，咳嗽、流涕、发热等重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸气性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低氧血症等X线检查：肺野局部浸润阴影、气管周围炎或肺门增重,hMPV感染的临床表现,hMPV毛细支气管炎,首儿所陈慧中等，2019年11月2019年2月对126例毛细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进行hMPV基因检测hMPV阳性率占21/54份（39%)，21/126例（16.7%）其中16月龄儿13/21例（62%）发热(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有阵发性喘憋和闻及细湿啰音，喘憋经Lowell临床评分5例为重症患儿外周血WBC23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物MP/CP性常常合并气管支气管炎,急性扁桃体咽炎,治疗病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征细菌性扁桃体咽炎首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d,中耳炎,病原常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原临床诊断OME中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征AOM中耳渗出伴有急性全身或局部症状RAOM指6个月内有3次或1年中有4次的典型AOM发作,中耳炎治疗,OME65%以上可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素AOM给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素RAOM有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或阿莫西林,鼻窦炎,感染或非感染因素(变态反应性)病原细菌、病毒临床诊断急性细菌性鼻窦炎症状和体征持续10d14d而无改善者发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎,鼻窦炎治疗,保证鼻窦分泌物引流通畅单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等疗程症状、体征改善后7d一般为10d14d,喉炎,病原大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上、下呼吸道原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌临床诊断起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,喉炎,喉梗阻的分度度喉梗阻活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人度喉梗阻安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快度喉梗阻除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上度喉梗阻患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐,喉炎治疗,可以使用糖皮质素3d5d度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素抗生素疗程一般5d7d,急性会厌炎,声门上喉炎，进展迅速细菌是主要病原，尤其是Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌临床诊断急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿,急性会厌炎治疗,有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开抗病原微生物治疗Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,下呼吸道感染,急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎,急性气管支气管炎,感染性和非感染性被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性多种急性传染病的一种临床表现感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原有基础疾病患儿、小婴儿和病程7d的患儿，细菌病原可能性增加百日咳杆菌仍是重要病原之一,急性气管支气管炎,临床诊断主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗容易滥用抗生素病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%,肺炎临床诊断,肺部湿啰音和管状呼吸音对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%）呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀多提示重症肺炎、有低氧血症喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大,肺炎胸部X线片,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片,肺炎实验室诊断-病原学,住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素,肺炎实验室诊断,可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP，也可检测ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症,肺炎治疗,轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗对症治疗退热、化痰止咳呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的13月龄要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等5岁18岁主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd),肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,4月龄5岁除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,重度CAP住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药方案1阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选方案4考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类,肺炎抗病原微生物经验治疗-HAP,轻度HAP重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一轻度HAP伴有特殊危险因素之一者方案5方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑适用考虑合并厌氧菌感染方案6替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌轻度HAP并存多种危险因素者可参照重度HAP方案,肺炎抗病原微生物经验治疗-HAP,重度HAP产ESBLs菌株碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南产AmpC酶细菌选择头孢吡肟或碳青霉烯类不动杆菌选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌选择替卡西林/克拉维酸铜绿假单胞菌碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）,肺炎抗生素疗程、疗效评估,抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3d5d充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,流感病毒肺炎金刚烷胺和金刚乙胺M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57d奥斯他韦（oseltamivir）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入3次，疗程37d无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的RSV-IVIG剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,呼吸道合胞病毒肺炎RSV单克隆抗体（palivizumab）是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼儿可给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年11月份或12月份,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,巨细胞病毒肺炎更昔洛韦先诱导治疗，5mg/(kg次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周后维持治疗：10mg/(kg次)，一周3次，持续3个月或5mg/(kg次)，每日1次，根据病情持续治疗10日以上,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,腺病毒肺炎干扰素100万u/次，每日1次，肌肉注射，连用3d5d聚肌胞根据不同年龄选择剂量3个月0.0750.1mg/次，6个月0.10.3mg/次，3岁0.20.6mg/次，8岁0.250.8mg/次，9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kgd)，连用3d5d,小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用,四环素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人,小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则,全国基层医疗机构抗菌药物合理应用小儿脓毒症抗菌药物治疗培训项目,中国医科大学附属盛京医院儿科刘春峰,脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战,全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%）；严重脓毒症病死率30%-70%美国：年发生率:750,000例；2.26例/100出院病人；51.1%接受ICU监护治疗；病死率:28%，第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感染性休克我国：每年患者超过300-400万，死亡超过100万,感染的增加趋势,未来10年内感染将有增加的趋势人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加；感染认识及诊断的提高；免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化疗、器官移植等；有创操作(ventilators,catheters,prostheses)细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）,TheepidemiologyofseveresepsisinchildrenintheUnitedStates.AmJRespirCritCareMed2019;167:695701,脓毒症增加的趋势,预计到2050年,美国人口增加约30%,但全身性感染患者数将增加1倍以上,*AngusDC.CritCareMed.2019,目前,儿童脓毒症,美国:年发病率0.56/1000（2019年，婴儿5.6/1000)住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症,婴儿第四位死因，儿童第二位死因意大利（15家PICU,2019)：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8%世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致TheWorldHealthReport2019:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2019,儿童脓毒症,我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染估计我国死于肺炎小儿约14万/年2019年（25家PICU):ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%,病死率61%,重症感染的发病过程,中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h，或各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常),PediatrCritCareMed.2019,6:2-8,儿童SIRS新标准（2019）,抗生素的作用-阻断进展,感染(Infection),抗生素在脓毒症治疗中的作用,KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA2019;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed2019;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed2019;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.,CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright2019ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.,预后：阻断病情的进展,感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis),不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚感染并未得到有效控制,KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA2019;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed2019;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed2019;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.,CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright2019ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.,抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后：阻断病情的进展,适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,严重全身性感染(severesepsis),死亡(death),感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis),适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率,BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2019;27:S33-S48.,0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),0.001,29%(23-31%),10%(0-13%),非致死,0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最终致死,NS,85%(71-100%),84%(80-86%),迅速致死,P值,非适当抗生素治疗的病死率（范围）,适当抗生素治疗的病死率（范围）,基础疾病,总计,预后：挽救生命,多项预后指标：挽救生命，缩短住院时间，改善成本效益比,Death(%),HOSLOS,百分比,病例对照分析46例耐药菌感染病例*与113例敏感菌感染病例*相匹配根据感染部位及感染前住院日进行匹配耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300vs.$40,400,CosgroveSEetal.ArchInternMed2019;162:185-190.,*连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株*连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株,预后：挽救生命，缩短住院日，改善成本效益比,0,5,10,15,20,25,30,35,Resistant*,Susceptible*,P=0.06,P0.001,对预后的影响：住院日,33例耐药菌感染病例与66例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95%CI1.17-2.64;P=0.01）,LautenbachEetal.ClinInfectDis2019;32:1162-1171.,预后：缩短住院日,对预后的影响：医疗费用,与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍(95%CI：1.76-4.78;P0.001),LautenbachEetal.ClinInfectDis2019;32:1162-1171.,预后：改善成本效益,在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed2019;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed2019;156:196-200.KollefMHetal.Chest2019;115:462-474KollefMHetal.Chest2019;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest2019;111:676-685.,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,病死率*,EffectofAntibioticsonSurvivalfromSepsisacquiredinthecommunity,Velles;Chest2019,抗生素在脓毒症治疗中的作用,我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关Bangetal(inruralIndia)：healthcareworkersgavea5-daycourseoforalco-trimoxazoleandintramusculargentamicintoneonateswithsignsofsepsis.neonatalsepsismortalitydecreasedfrom16%to3%.（Lancet2019;354:19551961）早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡）抗生素每延迟1小时severesepsis病死率增加7.6%(CritCareMed2019;34:15891596)肺炎病死率也明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间8可以降低30天的病死率15%）,抗生素治疗需要考虑的因素,适当治疗需要考虑的因素（3D或3R原则）微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）药物剂量和用药间隔（PK/PD，浓度依赖和时间依赖）组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等）用药时机（早期应用）毒性（考虑可能的副作用）产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生