《慢性肾衰竭》.ppt

慢性肾衰竭,一、“世界肾脏日”是怎么提出的,2019年2月国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏病基金联合会（IFKF）联合在JAmSOCNephrol（2019,Feb1）发表特别宣言，倡议把每年3月份第二个星期四定为“世界肾脏日”，这个决定突显肾脏疾病对人类的危害极大，也显示了全世界对肾脏疾病认识在提高。2019世界肾脏病日保护肾脏，挽救心脏,肾脏的结构,外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧左高右低结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉,肾脏的结构,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,健康肾脏,每天滤过200升血液，形成2升左右的尿液，排出毒素，废物和水；调节体内水的平衡；参与血压调节，通过调控水的平衡和分泌参与血管收缩的激素；肾脏是维生素D活动的场所，因此肾脏对于骨骼的健康很重要；产生促红细胞生成素，从而促进骨髓造血；,健康肾脏,维持血液中矿物质的平衡；维持电解质的平衡；维持体内酸碱平衡；清除血中的药物；对一些重要的营养物质重吸收。,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：提示肾脏还有多少功能，血肌酐的水平计算出来。尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志血清肌酐(Scr)：正常值0.41.1mg/dL肌酐清除率(Ccr)：正常值80120ml/min，随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。血尿素氮（BUN）：正常值8.122mg/dL，,慢性肾脏疾病定义,标准1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）/=3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:肾脏病理学检查异常肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2、GFR/=3个月,有或无肾脏损伤证据,造成慢性肾脏疾病的原因,肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病,高血压病,糖尿病,原发性肾小球疾病,慢性肾脏疾病的发病概况,肾移植,腹膜透析,血液透析,终末期肾病,肾小球肾间质纤维化,蛋白尿,间质性肾炎,心血管疾病,高血压,慢性肾脏疾病,肾脏的生理功能丧失无法清除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转,慢性肾脏病的分期,定义：,慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期GFRBUNBCr分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)代偿期5028.6707BCr=bloodlevelofcreatinine,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinicalmanifestation,Asymptomatic,%ofnormalclearancerateofCr,Clinical无症状,CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)30509178,代偿期,(1),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinicalmanifestation,Asymptomatic,%ofnormalclearancerateofCr,Clinical乏力、轻度贫血、夜尿多,CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25302550920178445,失代偿期,(2),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinicalmanifestation,Asymptomatic,%ofnormalclearancerateofCr,Clinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)2025707,尿毒症期,(4),病因及发病机制,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,脱水与水肿低钠与高钠低钾与高钾低钙与高磷代谢性酸中毒,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,胃肠道表现精神、神经系统表现造血系统表现心血管系统表现呼吸系统表现,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。,实验室检查,血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查,血红蛋白降低，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L，血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超、CT等,治疗,1.饮食治疗1）限制蛋白饮食GFR20m1min每日可加5gGFR5m1min每日用约20g优质蛋白2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,治疗,3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,治疗,2.必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,治疗,4.其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇5.中医,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入,并发症的治疗,（2）高钾血症的处理高钾血症6.5mmolLl0葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV5NaHCO3100mlIV（5分钟完）50葡萄糖50l00ml+胰岛素612Uivdrip透析,并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇,并发症的治疗,.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）,并发症的治疗,.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整.神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,并发症的治疗,.其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,替代治疗,血液透析腹膜透析肾移植,如何治疗肾功能衰竭？,什么是肾移植？,通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内（右下腹的髂窝内）,什么是腹膜透析？,它利用你腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗,1.CAPD-连续性不卧床腹膜透析,2.APD-自动化腹膜透析,腹膜透析有两种,什么是血液透析?,利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。,三种治疗手段并非一成不变！,腹膜透析,肾脏移植,血液透析,概念：尿毒症一体化治疗,所谓尿毒症的“一体化治疗”指的是在尿毒症病程的不同阶段，根据患者的特点合理安排不同的肾脏替代治疗方式（包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植），以提供给患者最佳的治疗效果、最好的生活质量和最优的生存期。,慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论,VanBiesenWE,etal,PeritDialInt,2019;18(Suppl.1):S56,“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”,“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长RRT的时间”,ColesJA,WilliamsJD,KidneyInt,2019;54:2234-40,腹膜透析对残余肾功能的保护,残余肾功能定义,基本定义：24小时尿量100ml，临床上定义为无尿，这是可以评价为残余肾功能丧失。其他指标：残肾肌酐清除率1GFR3-5残肾肌酐清除率和GFR，都是在有尿的基础上测定,常用于比较残余肾功能减退的速度。1,3-5,1.LysaghtMJ,etal.ASAIOTrans,1991,37(4):598-604.3.JansenMA,etal.KidneyInt,2019,62(3):1046-53.4.LangSM,etal.PeritDialInt,2019,21(1):52-7.5.MisraM,etal.KidneyInt,2019,59(2):754-63.,MoistJASN11:556-565,2000,新透析病人残余肾功能减退的危险因素透析方式的选择是使残余肾功能减退的主要危险因素,腹透延缓残余肾功能减退的机理,利用自身的、天然性半透膜腹膜1-3避免因透析器膜刺激而产生的炎症介质所导致的肾毒性持续的生理性透析1,3避免间歇性血透造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤,1.Lysaghtetal.ASAIOTrans37(4):598-604,19912.Horinek,etal.AdvPeritDial,2019,20:137-40.3.TsutomuK,etal,BloodPurif2019;22(suppl2)：67-71,优选腹透延缓尿量减少,CancariniG,etal.PeritDialBull6,1986,残余肾功能的作用,降低死亡率,促进总体溶质清除(1ml/minCrCl=10literCrCl/week),利于体液控制,允许更自由的进食与饮水,内分泌功能产生促红细胞生成素Ca+,磷与维生素D,有利于2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善营养状态,提高生活质量,直接影响与HD相比PD有更好