抗栓和溶栓治疗指南.ppt

规范化抗栓与溶栓治疗ACCP7抗栓与溶栓治疗指南,福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙,ACCP7抗栓与溶栓治疗指南建议分级,S1维生素K拮抗剂的药理学和应用,维生素K拮抗剂的药理学和应用,口服抗凝药物起始治疗的适宜剂量建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后的剂量。（证据级别：2B）高龄患者的抗凝治疗对于高龄患者，尤其是可能存在衰弱、营养不良、充血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量5mg。（证据级别：2C）口服抗凝治疗的监测频率建议口服抗凝药物应用2-3次剂量后开始监测INR。（证据级别：2C）口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔时间不超过4周。（证据级别：2C）,维生素K拮抗剂的药理学和应用,非治疗范围INR时剂量的调整INRs高于治疗范围但40岁或有其他危险因素的患者。推荐采用低剂量的UHF5000Utid或LMWH3400U/日预防血栓形成（证据级别：均为1A）,静脉血栓栓塞的预防,普通外科手术具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗（如，低剂量UHFtid或LMWH3400U/日）及GCS（分级加压弹力袜）和/或IPC（间断空气加压）进行预防。（证据级别：1C+）具有较高出血风险的普外科患者，建议使用恰当GCS或IPC进行机械预防，从开始至少用到出血危险下降（证据级别：1A）某些高危普外科患者，包括接受大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A）。,静脉血栓栓塞的预防,血管外科手术建议在接受血管外科手术但没有其他血栓栓塞因素的患者，临床医生无需常规采取预防措施（证据级别：2B）对于接受大型血管外科手术并有其他血栓栓塞风险因素的患者，推荐采用低剂量UFH或LMWH预防血栓（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,妇科手术对于因良性疾病进行妇科手术30min的患者，除早期、持续活动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别：1C+）接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量UFH、LMWH、IPC或GCS（证据级别：均为1C）建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：1A）对于因良性疾病而接受妇科大型手术、无其他危险因素的患者，建议使用低剂量UHF5000Ubid（证据级别：1A）。也可采用LMWH3400U/d（证据级别：1C+），或在手术前开始应用IPC并持续至患者可以活动为至。（证据级别：1B）,静脉血栓栓塞的预防,妇科手术对于接受恶性肿瘤扩大手术以及有其他VTE危险因素的患者，我们推荐常规应用低剂量UHF5000Utid（证据级别：1A）或大剂量LMWH（如，3400U/日（证据级别：1A）进行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据级别：1A），或低剂量UFH/LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施（证据级别：均为1C）接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：1C）。对于极高危的患者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续24周（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞的预防,泌尿外科手术接受经尿道手术后其他低危泌尿外科手术的患者，建议除早期、持续活动外无需采取特殊的预防措施（证据级别：1C+）接受大型、开放性泌尿外科手术的患者，推荐常规使用低剂量UFH2次/日或3次/日进行血栓预防（1A级）。其它替代预防措施包括IPC和/或GCS（证据级别：1B）或LMWH（证据级别：1C+）,静脉血栓栓塞的预防,泌尿外科手术有活动性出血或出血风险极高的泌尿外科患者，建议使用机械性预防措施GCS和/或IPC直至出血危险下降（证据级别：1C+）对于有多重危险因素的患者，推荐联合应用GCS和/或IPC及低剂量UHF或LMWH（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,腹腔镜手术除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（1A+）接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,择期髋关节成形术接受择期全髋关节置换（THR）的患者，建议常规采用下列三种抗凝剂之一：LMWH（常用的高危剂量，在术前12小时或术后1224小时开始或在术后46小时开始给予常用高危剂量的一半，并在第二天增加至常用高危剂量）；Fondaparinux（剂量2.5mg，术后68小时开始应用）；,静脉血栓栓塞的预防,择期髋关节成形术术前或术后当晚开始应用调整剂量的VKA（INR目标2.5；范围2.03.0）（均为1A）意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA基础上选用fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证实的静脉血栓预防意义相对不太重要，而将出血并发症降到最低更为重要。不建议将啊司匹林、右旋糖苷、低剂量UFH、GCS、IPC或VFP单独作为这些患者血栓预防的手段（1A）。,静脉血栓栓塞的预防,择期膝关节成形术接受择期全膝关节置换术（TKA）的患者常规使用LMWH（普通高危剂量）、fondaparinux或调整剂量的VKA（目标INR2.5;范围2.03.0）(均为1A)。意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA之上选用fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证实的静脉血栓预防的意义相对不太重要，而将出血并发症降到最低更为重要。,静脉血栓栓塞的预防,择期膝关节成形术优化的IPC治疗是预防抗凝的替代方法（1B）。不建议单独采用下述任一方法来预防血栓：阿司匹林（证据级别：1A），低剂量UFH（证据级别：1A）或VFP（证据级别：1B）。,静脉血栓栓塞的预防,膝关节镜除早期活动外，建议临床医生无需采用常规血栓预防措施（证据级别：2B）。接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在VTE危险因素、手术过程较长或手术较复杂，建议采用LMWH预防血栓（证据级别：2B）。,静脉血栓栓塞的预防,髋部骨折手术接受HFS的患者建议常规使用fondaparinux（证据级别：1A）、普通高危剂量的LMWH（1C+级）、调整剂量VKA（目标INR2.5，INR范围2.03.0）（证据级别：2B）或低剂量UHF（证据级别：1B）不建议单独应用阿司匹林（证据级别：1A）如果手术可能被延迟，建议自入院后到手术期间应用低剂量UFH或LMWH预防血栓。（证据级别：1C+）如果由于出血风险较高而抗凝禁忌时，推荐采用机械性措施预防（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,大型骨科手术预防中的其他问题在大型骨科手术中，建议根据某一药物的疗效出血的平衡来决定开始药物预防的时机（1A级）。术前或术后应用LMWH的差别很小，故两种用法都可以（证据级别：1A）。不建议在无症状的大型骨科手术患者出院时常规进行多普勒超声（DUS）筛查（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞的预防,大型骨科手术预防中的其他问题接受THK、TKA或HFS的患者，建议应用LMWH（高危剂量）、fondaparinux（2.5mg/日）或一种VKA(目标INR值2.5，INR范围2.03.0)，疗程至少10天（证据级别：1A）接受THR或HRS患者，建议延长给药时间至术后2835天（证据级别：1A）、一中VKA（证据级别：1A）或fondaparinux（证据级别：1C+）。HFS建议选用fondaparinux（证据级别：1A）、LMWH（证据级别：1A）或一种VKA（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,择期脊柱手术除早期、持续活动外，建议没有其他危险因素的脊柱外科患者无需常规采取血栓预防措施（证据级别：1C）对于有其他危险因素（如高龄、已知恶性肿瘤、存在神经损伤、既往VTE史或前手术入路等）并接受脊柱外科手术的患者，推荐采取一定的预防措施（证据级别：1B）具有其他危险因素的患者，建议下列任意一种预防措施：术后单用低剂量UHF（证据级别：1C+）；术后单用LMWH（证据级别：1B）；、或围手术期单用IPC（证据级别：1B）。还可以在围手术期单用GCS（证据级别：2B），或IPC联合GCS（证据级别：2C）。有VTE多重危险因素的患者，推荐联合使用低剂量UHF或LMWH加GCS和/或IPC（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,下肢离断性损伤对于下肢离断性损伤的患者，建议临床医师无需常规采取血栓预防措施（证据级别：2A）。,静脉血栓栓塞的预防,神经外科手术进行大型神经外科手术的患者，建议常规进行血栓预防（证据级别：1A）。接受颅内神经外科手术的患者，建议采用IPC或IPC联合GCS进行预防（证据级别：1A）低剂量UHF（证据级别：2B）或术后应用LMWH（证据级别：2A）可作为上述方法的替代。对高危神经外科患者，建议采用机械性措施，如GCS或/和IPC联合药物（如，低剂量UHF或LMWH）预防（证据级别：2B）。,静脉血栓栓塞的预防,创伤具有至少一项VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防（证据级别：1A）。若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始应用LMWH（证据级别：1A）。若由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用LMWH时，推荐采用IPC或单用GCS进行机械性预防（证据级别：1B）,静脉血栓栓塞的预防,创伤对于VTE风险较高的患者（如，存在SCI、下肢或骨盆骨折、严重的颅脑损伤或股静脉置管），以及未进行最佳预防措施或未采取任何预防措施的患者，建议进行DUS筛查（证据级别：1C）。不建议将下腔静脉滤器（IVCFs）用作创伤患者的一级预防（证据级别：1C）。建议持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：1C+）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA（目标INR2.5，INR范围2.03.0）预防血栓（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞的预防,急性脊柱损伤（SCI）建议所有急性SCIs患者均应进行预防性抗栓治疗（证据级别：1A）不建议将低剂量UHF、GCS单独作预防手段（证据级别：1A）。建议记性SCI患者应用LMWH预防血栓，且一旦活动出血停止即应开始用药（证据级别：1B）。作为LMWH的替代，建议联合应用IPC和低剂量UHF（2B）或LMWH（证据级别：2C）。如果损伤早期预防性抗凝禁忌，建议使用IPC和/或GCS（证据级别：1C）。不建议将IVCF用作PE的一级预防（证据级别：1C）。在急性SCI的康复期，建议持续预防性应用LMWH或改为一种口服VKA（INR目标值2.5，INR范围2.03.0）（证据级别：1C）。,静脉血栓栓塞的预防,烧伤对于有一个或多个传统VTE危险因素（包括高龄、病态肥胖、大面积或下肢烧伤、同时存在下肢外伤、留置股静脉导管和/或延长制动时间）的烧伤患者，建议尽可能进行血栓预防（证据级别：1C+）。如果没有禁忌证，建议只要安全应尽早开始应用低剂量UFH或LMWH（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,医疗条件住院的急性重症患者，有充血性心力衰竭或严重的呼吸道疾病，或卧床并伴有一种或多种危险因素（包括活动性癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）的患者，建议预防性应用低剂量UHF（证据级别：1A）或LMWH（证据级别：1A）。具有VTE危险因素并有预防性抗凝禁忌证的患者，建议使用GCS或IPC等机械性预防措施（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞的预防,癌症患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓（证据级别：1A）。参照相关外科手术部分的建议。由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前危险状态相适应的预防性抗栓治疗（证据级别：1A）。参照内科患者处理的相关建议。对于长期置入静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议临床医生无需常规预防血栓形成（证据级别：2B）。特别建议临床医生不使用LMWH（证据级别：2B），并反对使用固定剂量的华法林（证据级别：1B）。,静脉血栓栓塞的预防,重症监护进入重症监护病房时，建议评估所有患者的VTE风险，相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证据级别：1A）。对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，如GCS和/或IPC，直到出血风险降低（证据级别：1C+）。对于有中度VTE危险的患者（如，合并内科疾病后术后患者），建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防（证据级别：1A）。对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞的预防,长途旅行对于长途旅行者（如飞行时间6小时）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，并经常进行腓肠肌伸缩（证据级别：1C）。对于有其他VTE危险因素的旅行者，建议采取上述一般措施。若推测患者的静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防，我们建议使用合适的、膝下型GCS，提供踝部1530mmHg的压力（证据级别：2B），或在起飞前预防性注射一剂LMWH（证据级别：2B）。不建议使用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防（证据级别：1B）。,S3静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,下肢急性DVT的起始治疗有客观证据证实的DVT患者，推荐应用SCLMWH或SCUFH（证据级别：均为1A）。对于临床高度怀疑DVT患者，建议等待诊断试验结果同时给予抗凝治疗（证据级别：1C+）。急性DVT，建议应用LMWH或UFH治疗至少5天（证据级别：1C）。治疗的第一天建议采用VKA联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,静脉UFH治疗DVT如果选择静脉UFH，建议持续滴注，根据aPTT调整剂量，使aPTT的延长相当于肝素的抗Xa因子水平0.30.7IU/mL（采用amidolytic法测定）（证据级别：1C+）。对每日需要应用大剂量UFH，不能达到治疗范围aPTT的患者，建议测定Xa因子以指导剂量（证据级别：1B）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,皮下注射UFH治疗DVT对于急性DVT患者，建议SCUFH可以完全替代IVUFH（证据级别：1A）。对于接受SCUFH的患者，建议初始剂量35000U/24h，随后调整剂量维持aPTT处于治疗范围（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH治疗DVT对于急性DVT患者，建议门诊患者如果可能，采取皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如果需要也可以采取相同的措施。应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）。严重肾功能衰竭患者，建议静脉UFH由于LMWH（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,全身性应用溶栓治疗DVTDVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）。某些患者，如巨大骼骨静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管引导的溶栓治疗DVT对于DVT患者，不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗（证据级别：1C）。建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢题（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸或粉碎术以及外科血栓切除术治疗DVT对于DVT患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术（证据级别：1C）。对于巨大骼骨静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议行血栓切除术（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,腔静脉阻断治疗DVT对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）。对于存在抗凝治疗禁忌证或抗凝并发症患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）；以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,非甾体类抗炎药治疗DVT不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT（证据级别：2B）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,制动建议DVT患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：1B)。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT对于短暂性（可逆性）危险因素造成的DVT首次发作的患者，推荐长期VKA治疗3月，由于短期治疗（证据级别：1A）。意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。注：后一建议即适用于近端静脉血栓形成患者也适用于局限于腓静脉的有症状的DVT患者。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT对于首次发生的特发性DVT患者，推荐使用VKA治疗至少612个月（证据级别：1A）。建议对首次发生的特发性DVT患者考虑给予无限期抗凝治疗（证据级别：2A）意义和倾向：本建议有限考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT对于DVT合并癌症患者，建议LMWH抗凝36个月（证据级别：1A）。对于这些患者，推荐无限期治疗或直至癌症治愈（证据级别：1C）。对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素（如因子VLeiden和凝血酶原20210基因突变）的患者首次发生DVT，建议治疗12个月（证据级别：1C+）。提议无限期进行抗凝治疗（证据级别：2C）。意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者，或存在因子VLeiden和凝血酶原20210基因突变、同类半胱胺酸血症或因子高水平（超过正常的第90%百分位数）而首次发生DVT的患者，推荐治疗612个月（证据级别：1A）。提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗（证据级别：2C）。意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT对于发生两次以上客观证据证实的DVT患者，提议予以无限期治疗。（证据级别：2A）。建议调整VKA剂量使整个治疗间期INR维持于靶目标2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1A）。不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR，3.14.0）。不推荐INR低于2.03.0的低强度VKA治疗（INR，1.51.9）（证据级别：1C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗DVT接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益（证据级别：1C）。建议采用压迫超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测D一二聚体水平（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH长期治疗DVT对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（证据级别：1A）。注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，皮下注射，每天一次。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,弹力袜预防血栓后综合征DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达3040mmHg（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,血栓后综合征的物理治疗对于PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断充气压迫（证据级别：2B）对于PTS导致腿部轻度水肿患者，建议穿戴弹力加压袜（证据级别：2C）。PTS的药物治疗PTS引起的轻度水肿患者，建议使用Rutosides（证据级别：2B）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,IVUFH或LMWH治疗肺栓塞对于客观证据证实的非大块肺栓塞，建议短期使用SCLMWH或IVUFH治疗（证据级别：1A）。对于临床高度怀疑PE患者，建议在等待诊断性检查结果同时给予抗凝治疗（证据级别：1C+）。对于急性非大块PE，推荐LMWH优于UFH（证据级别：1A）。对于急性非大块PE，推荐使用LMWH或UFH治疗至少5天（证据级别：1C）。对于急性非大块PE应用LMWH治疗患者，不推荐常规检测抗Xa因子水平（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,IVUFH或LMWH治疗肺栓塞对于严重肾功能衰竭，建议IVUFH优于LMWH（证据级别：2C）。如果选择IVUFH，推荐持续静脉滴注，根据相应于肝素抗Xa因子水平0.30.7IU/ml（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。对于需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。在治疗的第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR2.0并且稳定，应中断肝素治疗（证据级别：1A）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,全身和局部溶栓药物治疗肺栓塞对于大多数PE患者，推荐临床医生不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。对于有选择的患者，提议全身溶栓治疗（证据级别：2B）。对于血流动力学不稳定的患者，建议使用溶栓治疗（证据级别：2B）。建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（证据级别：1C）。对于接受溶栓药物的PE患者，建议使用短期静脉溶栓优于长时间静脉用药（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸或粉碎术治疗PE对于大多数PE患者，不推荐使用机械治疗方法（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械治疗方法（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,肺动脉血栓切除术治疗PE对于大多数PE患者，不建议采用肺动脉血栓切除术（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用肺动脉切除术（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,腔静脉阻断治疗PE对于存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者，建议置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE对于一过性（可逆性）危险因素导致的首次发生的PE患者，推荐使用VKA治疗至少3个月（证据级别：1A）。对于首次发生的特发性PE患者，推荐VKA治疗至少612个月。对于首发的特发性的PE患者，可考虑无限期抗凝治疗（证据级别：2A）。意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝治疗36个月（证据级别：1A），对于这些患者，推荐无限期治疗直至癌症治愈（证据级别：1C）。对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素（如因子VLeiden和凝血酶原20210基因突变）的首发PE患者，推荐治疗12个月（证据级别：1C+）。对于这些患者，建议无限期抗凝治疗（证据级别：2C）。意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE对于抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷的首发PE患者，以及存在因子VLeiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子水平高（超过正常的第90%百分位数）的首发PE患者，推荐治疗612个月（证据级别：1A）。建议对于特发性PE患者给予无限期治疗（证据级别：2C）。意义和倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,VK拮抗剂长期治疗PE对于发生两次以上PE患者，建议予以无限期抗栓治疗（证据级别：2A）。建议调整VKA剂量使整个治疗间期INR维持于靶目标2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A），不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR，3.14.0）。不推荐INR低于2.03.0的低强度VKA治疗（INR，1.51.9）（证据级别：1A）。接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,LMWH长期治疗PE对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝36个月（证据级别：1A）。注：在随即临床试验中确切证实长期治疗有效的LNWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，皮下注射，每天一次。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺动脉血栓内膜切除术、VK拮抗剂和腔静脉滤器治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压对于某些CTPH患者，如在有经验的外科/内科医疗小组看护下的患者，推荐肺动脉内膜切除术（证据级别：1C）对于肺动脉血栓内膜切除术后的患者，或不能进行肺血栓动脉内膜切除术的CTPH患者，建议终生VKA抗凝治疗，维持INR2.03.0（证据级别：1C）在进行肺血栓动脉内膜切除术治疗CTPH之前后术中，建议放置腔静脉滤器（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,浅表性血栓静脉炎的治疗输液并发浅表性血栓静脉炎患者，建议外用双氯芬酸胶（证据级别：1B）或口服双氯芬酸（证据级别：2B）。对于自发性浅表性血栓静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周（证据级别：2B）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,急性上肢DVTIVUFH或LMWH治疗上肢DVT对于急性上肢DVT患者，建议使用UFH（证据级别：1C）或LMWH（证据级别：1C+）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,溶栓治疗上肢DVT对于某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议开始给予短城溶栓治疗（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,导管抽吸、外科血栓切除术或上腔静脉滤器治疗上肢DVT对于某些急性上肢DVT患者，如抗凝溶栓治疗失败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术（证据级别：2C）或导管抽吸术（证据级别：2C）。对于某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器（证据级别：2C）。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,上肢DVT的长期抗凝治疗对于急性上肢DVT患者，推荐长期应用VKA治疗（证据级别：1C+）注：与下肢急性DVT患者采用相似的VKA疗程。,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗,上肢DVT长期弹力袜绷带治疗上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹性绷带以缓解症状（证据级别：2C）。,S4心房颤动的抗血栓治疗,心房颤动的抗血栓治疗,慢性心房颤动或心房扑动的长期的抗栓治疗对于持续心房颤动（也称为“持久性，包括某些分类中的“永久性”的患者）或阵发性心房颤动（间歇性）患者具有卒中的高危险因素（如果具有下列任何一种特征：卒中病史，TIA或体循环栓塞的病史，年龄75岁，中度或重度左室功能受损或/和充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病），建议口服VKA抗凝，如华发林（目标INR，2.5，范围，2.03.0）（证据级别：1A）。持续性心房颤动或PAF患者，年龄65岁75岁，没有其他危险因素时，建议抗栓治疗（证据级别：1A）。应用口服VKA，如华发林（目标INR，2.5，范围，2.03.0）或年龄段中具有卒中中等危险的患者可以应用阿司匹林（325mg/d）代替。,心房颤动的抗血栓治疗,慢性心房颤动或心房扑动的长期的抗栓治疗持续性房颤或PAF患者年龄5.5cm，推荐长期维生素K拮抗剂治疗（目标INR，2.5，范围，2.03.0）（证据级别：2C）潜在意义和倾向：该建议将预防体循环栓塞及其后果放在较为重要的位置，而对避免出血危险和服用OAC治疗带来的不便放在次要位置。对于风湿性二尖瓣病伴正常窦性心律患者，若左房直径4mm者，推荐采用OAC治疗（证据级别：2C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜机械性人工瓣膜对于所有机械性人工心脏瓣膜患者，推荐维生素K拮抗剂治疗，（证据级别：1C）。建议应用普通肝素或LMWH直至INR稳定，连续2天达到治疗水平（证据级别：2C）。对于主动脉植入St.Jude二叶式瓣的患者，推荐INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1A）对于置换倾斜碟和二叶式机械瓣的患者，推荐INR目标值为3.0（范围，2.53.5）（证据级别：1C）植入机械瓣膜并有其他危险因素，如房颤、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤及射血分数降低者，推荐INR目标值为3.0（范围，2.53.5），同时联合应用小剂量阿司匹林，75100mg/d。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜机械性人工瓣膜对于置换笼球瓣或笼碟瓣者，推荐INR目标值为3.0（范围，2.53.5），同时合用阿司匹林，75100mg/d（证据级别：2A）。在治疗范围INR出现体循环栓塞的人工机械瓣膜患者，推荐阿司匹林75100mg/d和维生素K拮抗剂联用，INR目标值为3.0（范围，2.53.5）（证据级别：1C）。人工心脏瓣膜患者必须停用维生素K拮抗剂时，推荐使用LMWH（证据级别：1C）或阿司匹林80100mg/d（证据级别：1C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜生物瓣瓣膜置换后前3个月对于二尖瓣植入生物瓣的患者，推荐前3个月使用维生素K拮抗剂，INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1C）。对于主动脉瓣植入生物瓣的患者，在瓣膜置换后前3个月推荐使用维生素K拮抗剂，NR目标值为2.5（范围，2.03.0）或阿司匹林80100mg/d（证据级别：1C）。进行瓣膜置换的患者，建议使用肝素（低分子量或普通肝素）直至连续2天稳定于治疗水平（证据级别：2C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜生物瓣瓣膜置换后前3个月既往有体循环栓塞史的人工生物瓣患者，推荐使用维生素K拮抗剂312个月（证据级别：1C）。人工生物瓣膜患者在手术时发生左房血栓，推荐使用维生素K拮抗剂使INR达为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1C）。潜在意义及倾向：该建议将预防血栓事件放在较重要的位置，而将出血并发症的预防放在次要位置。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,人工心脏瓣膜生物瓣长期治疗对于人工心脏瓣膜的房颤患者，推荐长期使用维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为2.5（范围，2.03.0）（证据级别：1C）。对于生物人工瓣膜的窦性欣律患者，推荐应用阿司匹林75100mg/d（证据级别：1C）。,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,感染性心内膜炎和非细菌性血栓性心内膜炎对于人工机械瓣置换后发生心内膜炎的患者，若无禁忌建议继续长期应用维生素K拮抗剂治疗（证据级别：2C）。对于非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）伴体循环或肺动脉栓塞者，推荐使用足剂量普通肝素静脉或皮下注射（证据级别：1C）播散性恶性肿瘤或衰弱的患者伴有无细菌性赘生物，推荐使用全剂量普通肝素（证据级别：2C）。,S6缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗,缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗,在AIS症状发生后3个小时内静脉输注tPA对于适合溶栓的患者（参见相关章节的入选和排除标准），若能明确确定在症状发作3小时内开始溶栓治疗，则推荐静脉输注tPA（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中总剂量的10%首次静脉推注（证据级别：1A）。备注：该建议认为在围卒中期即刻开始治疗，对长期功能改善的相对价值较大，而使ICH风险降至最小的相对价值较低。对于延展性栓塞（超过MCA分布区的1/3）、CT明确显示存在低密度区的患者，不推荐溶栓治疗（证据级别：1B）。,缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗,在AIS症状发生后36小时内静脉输注tPA对于发病时间3小时，但5后才能实施搭桥术，推荐服用阿司匹林的基础上，首先给予负荷剂量的氯吡格雷300mg，然后75mg/d912个月（证据级别：1A）潜在价值和益处：锐减使用大剂量防止心梗，使用小剂量防止出血。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,非ST段抬高急性冠脉综合征的紧急处理措施抗血小板治疗噻蒽并吡啶衍生物对于可以立即（24小时）进行血管造影的NSTAACS，推荐明确冠脉病变后开始口服氯吡格雷（证据级别：2A）。潜在价值和益处：相对于第一个24小时内给予氯吡格雷治疗较小的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更严重的位置。对于服用氯吡格雷并计划进行冠脉搭桥的患者，推荐在术前5天停用氯吡格雷（证据级别：2A）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,非ST段抬高急性冠脉综合征的紧急处理措施抗血小板治疗GP/抑制剂对于NSTEACS的中、高危患者，推荐在阿司匹林和肝素的基础上加用eptifibatide或tirofiban（证据级别：1A）。对于服用氯吡格雷的中、高危患者，推荐eptifibatidetirofiban作为后选药物（证据级别：2A）。对于NSTEACS患者，不推荐首选abciximab，除非能在24小时内实施PC以明确冠脉病变（证据级别：1A）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,非ST段抬高急性冠脉综合征的紧急处理措施抗凝治疗普通肝素对于NSTEACS患者，推荐普通肝素与抗血小板药合用（证据级别：1A）。推荐按体重给予普通肝素，保持aPTT50s70s（证据级别：1C+）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,非ST段抬高急性冠脉综合征的紧急处理措施抗凝治疗低分子肝素对于NSTEACS的紧急治疗，推荐使用LMWHs而不是UFH（证据级别：1B）。不推荐常规监测LMWHs的抗凝效果（证据级别：1C）。对于进行PCI的NSTEACS患者，推荐连续使用LMWHs（证据级别：2C）。对于首选GP/抑制剂抗凝的NSTEACS患者，推荐应用LMWH而非UFH抗凝（证据级别：2B）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,MI和ACS后抗血小板治疗对于ST段抬高和不抬高ACSs患者推荐首剂服用阿司匹林160325mg，然后继续服用75162mg/d（证据级别：1A）对于服用阿司匹林出血或有出血风险的患者，推荐使用小剂量阿司匹林（100mg）（证据级别：1C+）对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75mg/d（证据级别：1A）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,MI和ACS后对比抗血小板和抗凝治疗或/和联合应用阿司匹林和华法林的研究对多数医疗中心中有低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林（证据级别：2B）。潜在价值和益处：次推荐认为VKA防止血栓栓塞的作用很小，但对改善监测的不便、费用和出血有重要价值。可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构，对于心梗后的高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服VKAs（目标INR为3.5；范围，3.54.0）而不是联合阿司匹林或中等强度的口服VKAs（目标INR为2.5；范围，2.53.0）和阿司匹林（两者均属证据级别：2B）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,MI和ACS后对比抗血小板和抗凝治疗或/和联合应用阿司匹林和华法林的研究可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构，推荐长期（4年）单独服用大剂量的VKA（目标INR为3.5；范围，3.54.0）或同时口服中等剂量的VKAs（目标INR为2.5；范围，2.53.0）和阿司匹林（证据级别：2B）。对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs（INR2.03.0）和小剂量阿司匹林（100mg/d）3个月（证据级别：2A）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,慢性、稳定性CAD抗血小板药物对于所有稳定性CAD，推荐口服阿司匹林75162mg/d（证据级别：1A）。建议长期使用阿司匹林（证据级别：2C）。对于有发生AMI风险的慢性稳定性冠脉疾病的患者，推荐长期使用阿司匹林和氯吡格雷（证据级别：2C）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,慢性、稳定性CAD维生素K拮抗剂对于MI没有MI病史的CAD患者，不推荐长期使用VKAs（证据级别：2C）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,伴或不伴CAD的充血性心衰VKA，阿司匹林对于非缺血病因的CHF患者，不推荐长期使用VKAs（证据级别：1B）。对于使用或未使用ACELs的患者，当有用药指征时，推荐使用阿司匹林和氯吡格雷（证据级别：1C+）。,冠状动脉疾病的抗栓治疗,一级预防阿司匹林、VKA或联合应用对于至少有中度冠脉风险的患者（以年龄和10内心脏事件10%为标准），推荐使用阿司匹林75162mg/d，没有抗栓治疗或VKAs（证据级别：2A）。对于可以监测INR并且高危的患者推荐使用小剂量VKAs，目标INR接近1.5（证据级别：2A）。对于使用或未使用ACELs的患者，当有用药指征时，推荐使用阿司匹林和氯吡格雷（证据级别：1C+）。,S8急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死患者：溶栓应用链激酶、tPA、antistreplase、reteplase和tenecteplase溶栓具有急性心肌梗死典型缺血症状且持续12小时的患者，心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞（时间未知），建议给予任一种批准的纤溶药物（证据级别：1A）。建议使用链激酶、antistreplase、alteplase、reteplase或tenecteplase（证据级别：均为1A）。对于症状持续6小时的病人，建议给予alteplase或tenecteplase优于链激酶（证据级别：1A）。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死患者：溶栓应用链激酶、tPA、antistreplase、reteplase和tenecteplase溶栓对链激酶过敏后敏感的病人，建议使用alteplase、reteplase或tenecteplase（证据级别：均为1A）。对于急性心肌梗死再发的病人，建议临床医生不要重复链激酶给药（证据级别：2C）。对于具有急性心肌梗死典型缺血症状持续时间12小时的患者，12导联心电图符合真正后壁心肌梗死，建议纤溶治疗（证据级别：2C）。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死患者：溶栓应用链激酶、tPA、antistreplase、reteplase和tenecteplase溶栓对于急性心肌梗死持续存在，血液动力学失代偿的高危病人，发作时间在1224小时内，心电图表现ST段抬高或左束支阻滞，建议静脉给予纤溶药物治疗（证据级别：2B）。不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物（证据级别：1A）。对于急性心肌梗死准备接受纤溶治疗的病人，建议早到达医院或首次与医疗卫生机构接触的30分内给药（证据级别：1A）。有ICH（颅内出血）病史，闭合性颅脑损伤或最近3个月有缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗（证据级别：1C）。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死纤溶治疗抗血栓药物的辅助治疗阿司匹林辅助治疗ST段抬高的急性心梗病人，无论是否接受溶栓治疗，建议阿司匹林治疗，在首次医疗评价时，给予160325mg/d口服，随后长期给予75162mg/d口服（证据级别均为：1A）。参考Harrington等所著的章节。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死纤溶治疗抗血栓药物的辅助治疗氯吡格雷辅助治疗对阿司匹林过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代阿司匹林，负荷量300mg，继续持续量75mg/d（证据级别：2C）。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死纤溶治疗抗血栓药物的辅助治疗普通肝素辅助治疗接受链激酶溶栓的病人，建议应用静脉普通肝素冲击量5000-U，随后体重80KG以上的病人以1000U/h（大于80KG）持续，体重小于80KG的患者以800U/h维持，aPTT目标值为50-75秒（证据级别：2C），或者皮下注射UFH12500Uq12h，共48小时（证据级别：2A）。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死纤溶治疗抗血栓药物的辅助治疗普通肝素辅助治疗对于具有体循环或静脉血栓栓塞高风险的病人（前壁欣肌梗死、泵衰竭、血栓病史、心房颤动或左心室血刷），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证据级别：1C）。对于急性心梗接受alteplase、reteplase或tenecteplase溶栓治疗的病人，建议给予根据体重调整剂量的肝素（冲击量60U/kg，最大剂量4000U），随后12U/kg/h（最大剂量1000U/h）使aPTT维持在50-75秒，持续48小时（证据级别：1C）。,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死纤溶治疗抗血栓药物的辅助治疗GP/受体拮抗剂的辅助治疗不推荐联合应用标准剂量的阿昔单抗和半量reteplase或tenecteplase联合低剂量静脉UFH，优于标准剂量的reteplase或tenecteplase（证据级别：1B）。建议临床医生不联合应用链激酶和任何GP/抑制剂（证据级别：2B）,急性心肌梗死溶栓治疗及其辅助治疗,急性心肌梗死纤溶治疗抗血栓药物的辅助治疗直接凝血酶抑制剂的辅助治疗对于应用链激酶治疗ST段抬高急性心梗病人，不推荐临床医生常规应用bivalirudin（证据级别：2A）。对于已知或可疑的HIT患者，准备接受纤溶治疗，建议给予水至素和tPA（证据级别：1A）或bivalirudin和链激酶（证据级别：2A）。,S8PCI中的抗栓治疗,PCI中的抗栓治疗,行PCI患者：口服抗血小板治疗阿司匹林进行PCI的患者，建议使用阿司匹林75325mg预处理（证据级别均为：1A）。进行PCI的患者，建议使用阿司匹林75162mg/d长期治疗（证据级别均为：1A）。对于PCI术后接受抗栓药物和氯吡格雷或华法林的病人，建议长期使用小剂量阿司匹林75100mg/d（证据级别：1C+）,PCI中的抗栓治疗,行PCI患者：口服抗血小板治疗支架术后的噻氯吡啶和氯吡格雷对于置入支架的病人，建议联合使用阿司匹林和噻氯并吡啶衍生物（噻氯吡啶或氯吡格雷），优于全身抗凝治疗（证据级别：1A）推荐噻氯吡啶优于氯吡格雷（证据级别：1A）,PCI中的抗栓治疗,行PCI患者：口服抗血小板治疗支架术后的噻氯吡啶和氯吡格雷建议至少PCI前3小时给予氯吡格雷负荷量300mg（证据级别：1B）。如果给药时间距PCI不到6小时，我们建议氯吡格雷附负荷量改为600mg（证据级别：2C）。如果应用噻氯吡啶，建议至少PCI前6小时给予噻氯吡啶负荷量500mg（证据级别：2C）。,PCI中的抗栓治疗,行PCI患者：口服抗血小板治疗阿司匹林不耐受者对于不能耐受阿司匹林的PCI病人，建议PCI术前至少24小时给予氯吡格雷负荷量300mg或氯吡格雷附负荷量改为600mg（证据级别：2C）。,PCI中的抗栓治疗,行PCI患者：口