晚期结直肠癌的治疗选择.ppt

晚期结直肠癌的治疗选择,病史资料,患者吴某，女，45岁，2017年10月10日入院主诉：排便习惯改变一年，左下腹痛一天体检：全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,腹部平坦,未见肠型,软,无明显压痛,无血管杂音,肠鸣音5次/分。直肠指检:胸膝位,入肛9cm,触及肿块,指套染血既往史：无ECOG评分：1身高：155cm，体重51KG，BSA1.52,2017.10.12胸部CT：两肺多发结节灶，考虑转移瘤可能性大2017.10.12腹部CT：肝左叶小低密度灶，提示囊肿2017.10.12盆腔CT：直肠癌，盆腔内多发肿大淋巴结，考虑肿瘤转移2017.10.13肠镜：直肠癌伴狭窄，内痔。肠镜病理：（直肠）低分化腺癌，部分区域为粘液腺癌。基因检测：无,病史辅助检查,直肠癌伴盆腔淋巴结、肺转移IV期KPS90分,病史-诊断,影像学资料,1.患者此时的治疗选择？2.若选择化疗，首选方案？3.放疗是否需要考虑？,讨论,基于2016年ESMO共识的mCRC治疗策略,UntreatedmCRC,FOLFOX4N=317,FOLFOX4+BEVN=349,XELOXN=317,FOLFOX4+PlaN=351,XELOX+BEVN=350,XELOX+PlaN=350,第一阶段入组2003.6-2004.5,第二阶段入组2004.2-2005.2,靶向药物选择化疗Bevacizumab(No16966）,Bev延长PFS，有延长OS的趋势,2017.10.16日开始在我科予以同步放化疗+分子靶向药物治疗方案：奥沙利铂180mgD1+卡培他滨1gBid14d+贝伐珠单抗400mgD1，2个疗程放疗：直肠癌适型调强放疗，处方剂量：95%PGTV50Gy/25F，后程缩野加量10Gy/5F治疗于2017.12.4日结束,治疗决策,治疗后评估,2017.12.8胸部CT：两肺多发转移瘤（部分较前缩小）2017.12.8盆腔CT：直肠-乙状结肠交接部管壁稍增厚，请结合肠镜检查评估病情PR。,影像学对比（胸部CT平扫）,2017.12,2017.10,影像学对比（盆腔CT）,2017.12,2017.10,患者此时的治疗选择？手术？继续化疗？,讨论,2018.1.2在我院普外科行腹腔镜下直肠癌手术术后病理：直肠凹陷溃疡性低分化腺癌（肿块大小2.01.0cm），侵及全层，两端切缘未见癌残留，肠系膜内检及淋巴结12枚，镜检未见癌转移，另检及癌结节3枚。免疫组化：CK20（+）,CK7（-）,Her2（-），Ki67约10%+,手术,病理基因检测：KRASp.G12D点突变2018.2.5开始在我科行奥沙利铂200mgD1+卡培他滨1.5gBidD1-14+贝伐珠单抗400mgD1化疗化疗4周期，治疗于2018.5.20日结束,治疗,下一步治疗选择是什么？选择维持化疗，方案有哪些？靶向治疗是否需维持？随访观察？,讨论,患者于2018.6.10复查胸部CT：两肺多发小结节影，较前缩小，盆腔CT：直肠术后改变2018.6开始口服卡培他滨1.5gBid14天，6周期每3月随访复查评价稳定，期间患者反复发作心前区疼痛不适，考虑为不稳定心绞痛,治疗,2019.5月发现左颈部包块，我院整形科行活检术病理：（左颈淋巴结）镜检见腺癌组织，免疫组化：CK7(-)，CK20(+)，Villin(+)，CEA(+)，Her2(-)，Ki67（70%+），考虑消化道系统肿瘤来源基因检测：KRAS野生型，UGT1A1：TA6/6,复发,2019.5.28胸部CT：两肺多发结节灶，考虑转移瘤腹部CT：肝脏右叶低密度灶，增强扫描见中等强化，考虑转移瘤,复发,影像学资料,下一步治疗选择？若选择化疗，方案选择有哪些？患者发生不稳定型心绞痛，是否为药物治疗不良反应？肝脏转移瘤可否行介入治疗？为何两次病理基因检测结果不同？,讨论,5-Fu是否有必要用于二线?,IFLFailure,Randomization,LV5FU2n=151,Oxalipltinn=156,FOLFOX4n=162,二线中FOLFOX优于Oxaliplatin单药,背景：心脏毒性（CT）是FP方案的一种不常见但可能致死性的毒副反应。如果持续使用FP的话，CT的发生率有报道为20%。(CancerChemotherapy贝伐珠单抗+化疗,11.1个月(范围0.344.0),ArnoldD,etal.ASCO2012AbstractCRA3503,FOLFIRIIrinotecan180mg/m2CF400mg/m25-FU(400mg/m2bolus+2400mg/m2civ46h)every2weeks,C225+FOLFIRIC225400mg/m2d1,then250mg/m2weekly+Irinotecan180mg/m2CF400mg/m25-FU(400mg/m2bolus+2400mg/m2civ46h)every2weeks,EGFRexpressingmCRCN=1217,2007.ASCOannualmeeting.AbstractNo.4000,CRYSTAL:C225联合FOLFIRI（一线）,Randomization,C225提高RR及肝转移R0切除率,Livermetastasesonlypopulation,2007.ASCOannualmeeting.AbstractNo.4000,P0.0001,FOLFIRI,ERBITUX+FOLFIRI,KRAS野生型(n=666),KRAS突变型(n=397),p=0.3475,FOLFIRI,ERBITUX+FOLFIRI,VanCutsemE,etal.ECCO/ESMOCongress2009;AbstractNo:6077,C225明显提高K-Ras野生型者的RR,OS:9.5vs.4.8m,PFS:3.7vs.1.9m,C225三线单药：明显延长K-Ras野生型患者生存期,KarapetisCS,etal.NEJM,2008,359:1757,Bev、C225的比较与选择,Bev一线延长PFS，跨线延长OS。C225一线提高RR与切除率，二、三线也有效。选择：转化性治疗、大负荷：一线C225，二线Bev中等负荷：Bev一二线、C225三线小负荷：单化疗：发展慢单药序贯发展快联合化疗,晚期结直肠癌治疗要点,1.SaltzLB,etal.JClinOncol2008;26:20132019;2.MaughanTS,etal.Lancet2011;377:21032114;3.BokemeyerC,etal.AnnOncol2011;22:15351546;4.HurwitzH,etal.NewEnglJMed2004;350:23352342;5.LangerC,etal.ESMO2008(AbstractNo.385P);6.PeetersM,etal.JClinOncoI2010;28:47064713;7.GiantonioBJ,etal.JClinOncol2007;25:15391544;8.GrotheyA,etal.Lancet2013;38:303312;9.KarapetisCS,etal.NEnglJMed2008;359:17571765,*RangeofresultsfortargetedtreatmentarmsofkeyPhaseIIandIIItrials(KRASwtexon2forEGFRinhibitortrials),一线治疗对OS的贡献最大，尽早取得缓解是关键,mCRC药物治疗决策并不仅仅是药物的排列组合,基于治疗目标肿瘤负荷、生物学行为患者体质基因状态（Ras、Raf、Braf、MSI、Her2etc）原发灶部位,基因检测指导下的治疗变革,2017NCCN指南推荐：EGFR单抗仅推荐用于RAS野生型的左半肠癌患者Pembrolizumab或Nivolumab可用于二或第三线治疗dMMR/MSI-