（社会医学与卫生事业管理专业论文）对《国家基本医疗保险药品目录》使用现状分析.pdf

第口军区大学硕士学位论文 缩略语表 缩略语英文全称 医保 药品目录 统筹基金 e m p l o y e e sw h ot a k ep a r ti nu r b a n b a s i nm e d i c a lc a r ei n s u r a n c e n a t i o n a lb a s i cm e d i c a lc a r e i n s u r a n c em e d i c i n ec a t a l o g u e 0 v e r a l lf u n d 个人帐户p e r s o n a la c c o u n t 中文全称 城镇职工基本医 疗保险的职工 国家基本医疗 保险药品目录 社会医疗保险统 筹基金 社会医疗保险个 人帐户 第四军区土学硕士学位论文 对国家基本医疗保险药品目录使用现状分析 硕士研究生：高巍然 导师：鱼敏教授 第四军医大学军事预防医学系卫生勤务学教研室，西安 7 1 0 0 3 2 中文摘要 1 9 9 5 年，我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作，经过 数年的实践摸索和经验积累，目前已初步形成了具有我国特色的 社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保 险制度，初步建立了医疗费用制约机制，并于1 9 9 9 年制定下发了 国家基本医疗保险药品目录( 以下简称药品目录) 。通过药 品目录规范药品的使用，在一定程度上抑制了医疗费用的过快 增长，但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来，由于药品在 医疗费用中所占比例过高，大处方、回扣药等不合理现象普遍存 在，使药品问题已成为社会关注的热点问题，所以目前对医保( 参加城镇职工基本医疗保险的职工，以下同) 与非医保( 未参加 城镇职工基本医疗保险的公费和自费患者，以下同) 患者住院药 品的评价研究显得尤为重要。对药品目录的研究，在控制药 品数量、保证医保基本用药、确保药品质量、加强用药监督以及 第日军区点学硕士学位论文 合理控制药品费用增长等方面发挥了积极的作用。 本研究通过对不同地区的两所医院的医保患者的住院用药分 析，探讨不同医疗机构药品使用情况及存在的问题，对相关政策 提出建议，以完善用药管理，使得药品的使用和管理更加合理， 更加科学。研究选取2 0 0 4 年7 月一1 2 月期间不同地区的两家医院 参加医疗保险患者的住院病历首页及住院药品明细资料共5 6 8 9 份，并对原始数据进行预处理，经过处理获得有效病历5 5 2 6 份。 本研究主要依据药品目录进行统计对比，分析城镇职工 基本医疗保险制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、 档次变化及影响因素，以期对医疗保险制度改革状况进行评价及 对目前药品使用中存在的问题进行分析，为促进控制药品数量、 确保药品质量、以及合理控制药品费用增长的政策制定提供依据。 本课题的研究方法和步骤：从“军卫一号”中提取数据； 将提取的所有信息存为e x c e l 格式；对医保患者使用药品按医保 用药目录进行对比标识；利用e x c e l 进行统计分析；对各种费 用进行分析。 对医保住院患者使用药品目录内外药品的情况分析后， 发现：自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人 均药费比例不同，结石性胆囊炎人均自付药费占人均药费比例最 高为5 3 1 2 ，最低的为白内障1 2 4 5 ，5 种病种( 脑梗塞、糖尿 病i i 型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障) 人均自付药费占人 均药费比重为3 7 0 1 。；医保住院患者低挡药选用药品目录 内较多，高档药选用药品目录内的少。麻醉类药品、水电平 衡类药品、激素类药品临床应用中选择药品目录内药品最多， 苇口军医大学硕士学位论文 自付药品仅1 种，也进一步证实此类药品药品目录内药品遴 选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血 液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择药品目录内药品 少，自付药品达2 0 种以上。自付药品比例过大与药品目录制 定不够合理有关，其中还包括个别医院对药品使用管理松懈和一 些医生追求个人经济利益的因素。 对两所医院药品目录外药品费用及药品档次比较后，发 现：两所医院存在显著差异，说明不同的医疗机构对药品目录 的执行及药品目录外药品种类及药品档次的选择均有较大影 响。 结论：1 、医保政策规范了药品的使用，药品费用得到有效控 制。2 、自付药品比例过大与药品目录制定不够合理有关。药 品目录有待进一步研究调整。3 、抗生素使用中呈现高档种类过 多，低档种类过少，消耗量过大现象，抗生素管理应重点放到控 制高档抗生素的使用上。4 、不同的医疗机构对药品目录的执 行及药品目录外药品种类、药品档次的选择均有较大影响。 关键词：医疗保险药品目录现状分析 4 第口军医太学硕士学位论文 a n a i y s i so fp r e s e n ts i t u a t i o no f n a t i o n a ib a s i cm e d i c a ic a r ei n s u r a n c em e d i c i n ec a t a l o g u e m a s t e rd e g r e ec a n d i d a t e ：g a ow e i r a n s u p e r v i s o r ：p r o f e s s o ry um i n s e c t i o no fm e d i c a ls e r v i c e p r e v e n t i v em e d i c i n ed e p a n m e n t ，f o u n hm i l i t a r ym e d i c a lu n i v e r s i t y ， x i a n710 0 3 2 c h i n a a b s t r a c t a tp r e s e n t ，i nt h er e f o r mo ft h em e d i c a lc a r ei n s u r a n c es y s t e mi n o u rc o u m r y ，w eh a v ep r e l i m i n a r i l yd e v e l o p e du r b a ne n l p l o y e e s b a s i c m e d i c a lc a r ei n s u r a n c es y s t e mc o m b i n e dw i t ho v e r a l ls o c i a lm e d i c a l c a r ef h n da n di n d i v i d u a lm e d i c a lc a r ea c c o u n t i n19 9 9 ，t h ec a t a l o g u e o fn a t i o n a lb a s i cm e d i c a lc a r ei n s u r a n c em e d i c i n e ( c a t a l o g u ef o r s h o r t lw a sl a i dd o w na n di s s u e dt of u r t h e rr e i n f o r c et h e a d m i n i s t r a t i o no fb a s i cm e d i c a lc a r ei n s u r a n c em e d i c a t i o n w i t ht h e s p e c i n c a t i o no fm e d i c i n ei nt e r m so ft h ec a t a l o g u e ，t h em e d i c a lc a r e h a sb e e ng u a r a n t e e da n dp r o m o t e d i nt h ep a s tf e wy e a r s ，m e d i c a t i o n p r o b l e mh a sb e e nas o c i a l f o c u s e dp r o b l e mf o rt h a tm a t e r i a lm e d i c a l t a k e sm a j o rp a r to fm e d i c a t i o ne x p e n s i v ea n dt h ep h e n o m e n ao fb i g p r e s c r i p t i o n ，b a c k h a n d e ro fd r u g sb e c o m em o r ea n dm o r ep o p u i a r i t s e e m sm o r ei n l p o r t a n tt od 0e v a l u a t i n gr e s e a r c ho nh o s p i t a l i z i n g m e d i c i n ef o rp a t i e n t sw i t hm e d i c a lc a r e ( e m p l o y e e sw h ot a k ep a r ti n u r b a nb a s i cm e d i c a lc a r ei n s u r a n c e ) o rn o nm e d i c a lc a r e ( t h o s ew i t h p u b l i cm e d i c a lc a r eo ra tt h e i ro w ne x p e n s e s ) 5 纂口军区太学埙士学位论文 i nt h i se s s a y ，t w oc o m p r e h e n s i v eh o s p i t a l si na r e ad i f 托r e n tw e r e s e l e c t e dt oc o n d u c ts u r v e ya n da n a l y s i st h e i rp r e s e n td r u g su t i l i z a t i o n o fm e d i c a r ei n p a t i e n t s w ew a n t e dt of i n do u tt h ep r o b l e mo fd r u g s u t i l i z a t i o ni nd i f f 色r e n tk i n d so f h o s p i t a l t h e s u g g e s t i o n o f m e d i c a t i o np 0 1 i c yw n lb ep u tf o r w a r dt om a k et h ea d m i n i s t r a t i o na n d u t i l i z a t i o no fm e d i c i n eb e c o m em o r es o u n da n dr e a s o n a b l ei nt h e f u t u r e t h es t u d yd a t ai n c l u d e dt h ef o n tp a g ea n dd r u gb i l ld e t a i lo f 5 6 8 9i n p a t i e n t s m e d i c a lr e c o r d so ft w o h o s p i t a l sf o mj u l y t o d e c e m b e ri n2 0 0 4 a f t e rp r e t r e a t e dt h er a wd a t a ，5 5 2 6e f b c t i v e m e d i c a lr e c o r d sw e r eo b t a i n e d t h es t u d yw a sb a s e do nt h e a n a l y s i sa n dc o m p a r e o ft h e c a t a l o g u eo fn a t i o n a lb a s i cm e d i c a r em e d i c i n e w ea n a l y z e dt h e v a r i e t ya n de f f e c t f a c t o r so fe x p e n s e s ， s t r u c t u r e ， c a t e g o r i e s ， a n d q u a l i t yo ft h em e d i c i n e w ew a n t e dt o e v a l u a t et h ec o n d i t i o no f m e d i c a li n s u r a n c er e f o r ma n d a n a l y z e t h e p r o b l e m i n d r u g s u t i l i z a t i o n ，w h i c hw o u l dp r o m o t ec o n t r o l l i n gt h ea m o u n to fd r u g s c o n s u m e d ，e n s u r i n gd r u gq u a l i t ya n dr a t i o n a l l ye s c a l a t i o no fd r u g e x p e n d i t u r e m e t h o d s ：1 d a t aw e r ep i c k e du pf o r mm i l i t a r ym e d i c i n eo n e ； 2 a “d a t ac o l l e c t e dw e r es t o r e di ne w p ，f o r m a t ：3 m e d i c i n e so f m e d i c i n ec a t a l o g u e ；4 s t a t i s t i c a la n a l y s i sw a sc o n d u c t e db y j h c 已，j 5 t h ea n a i y s i so fe x p e n s e sw a ss h o w na sa v e r a g e a f t e rt h ea n a l y s e so fm e d i c a t i o no fm e d i c a lc a r ep a t i e n t sw i t h i n o r o u to ft h e c a t a l o g u e ， w ef o u n d ：1 t h e s e l f - p a i d m e d i c i n e s a c c o u n t e df o rt o og r e a ti nt h ew h o l em e d i c i n ee x p e n s e s ；2 r e l a t i v e l y 6 第四军正大学硕士学位论文 m o r e1 0 w - g r a d em e d i c i n e sw e r e c h o s e n f r o mt h e c a t a l o g u ef o r h o s p i t a l i z i n gp a t i e n t s o fm e d i c a l c a r e ， w h i l ef e w e rh i g h - g r a d e m e d i c i n e sf o r mt h ec a t a l o g u e ；t h et o om u c hh i g h e rp e r c e n t a g eo f s e l f - p a i dm e d i c i n e sw e r er e l a t e dt o t h e i m p e r f e c tc a t a l o g u el a i d d o w n a f t e rt h ec o m p a “s o no fm e d i c i n ee x p e n s e sa n dm e d i c i n eg r a d e s o ft w oh o s p i t a l sb e y o n dt h ec a t a i o g u e ，w ef o u n d ：t h e r ew e r eg r e a t d i f f 色r e n c e sa m o n gt h e m ，w h i c hi n d i c a t e sd i f r e n t h o s p i t a l h a s d i f f 色r e n ti m p a c to nc a r r y i n go u tt h ec a t a l o g u ea n dc h o o s i n gv a r i e t y a n dg r a d eo fm e d i c i n eb e y o n dt h ec a t a l o g u e c o n c l u s i o n s ：1 t h ea d m i n i s t r a t i o no fm e d i c i n e si ss p e c i n e db y t h em e d i c a lc a r ep o l i c y ，a n dt h ee x p e n s e so fm e d i c i n e sa r ee f f e c t i v e l y c o n t r o l l e db yi t 2 h i g hp e r c e n t a g eo fs e l f - p a i dm e d i c i n e si sr e l a t e d t oi m p e r f 色c t i o no ft h ec a t a l o g u e ，s oi tn e e d sf u r t h e rr e s e a r c ha n d p e r f e c t i o n ， 3 a st ot h eu s eo fa n t i b i o t i c s ， t o om a n yk i n d so f h i g h g r a d em e d i c i n e sw e r eu s e dw h i l et o of e wl o w g r a d e ，a n dt h e c o n s u m p t i o n1 e v e lw a st o oh i g h s ow es h o u l df o c u so nt h eu s eo f h i g h g r a d ea n t i b i o t i c si nt e r m so fa d m i n i s t r a t i o no fa n t i b i o t i c s 4 d i f f 色r e n th o s p i t a lh a sd i f f 色r e n ti m p a c to n c a r r y i n go u tt h ec a t a l o g u e a n dc h o o s i n gv a r i e t ya n d g r a d eo fm e d i c i n eb e y o n dt h ec a t a l o g u e k e yw o r d s ： n a “o n a le s s e n t i a lm e d i c a r ef o r m u l a r y ； n a t i o n a lb a s i cm e d i c a lc a r ei n s u r a n c em e d i c i n ec a t a l 0 2 u e ： a n a l y s i so fp r e s e n ts i t u a t i o n ； 7 第口军医土学硕士学位论文 刖吾 医疗保险制度起源于1 9 世纪后期，2 0 世纪3 0 年代以来，在 世界各国得到较快发展。 医疗保险制度改革说到底就是研究和解决医疗保险模式、规 模、结构和实现形式如何与现代社会相适应的问题。许多经济学 者从不同的角度和侧面分析了医疗保险改革的思路，勾画了改革 的体制框架，为我国推进医疗保险制度改革提供了科学指导。 我国医疗保险制度建立于2 0 世纪5 0 年代，随着国家经济建 设步伐的不断加快，医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需要 的不断提高，医疗费用上涨速度己超过同期国民经济增长速度， 医疗制度的改革已成为必然趋势。1 9 9 5 年，我国开始进行医疗保 险制度改革的试点工作，在吸取国外社会保险型医疗保险和个人 储蓄型医疗保险优点的基础上，结合我国实际情况，经过数年的 实践摸索和经验积累，初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗 基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。 基本医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项 改革，是当前推进医疗保障制度改革的焦点。众所周知，医疗保 险改革中，由于体制及更深层次的原因，使医疗费用增长过快， 出现了世界上绝无先例的“以药养医”局面，引发了医患矛盾。于 是医疗体制改革、药品流通体制改革在某种意义上是医疗保险改 革的配套措施，是医疗改革成败的关键。 医疗保险制度的发展与改革，一直伴随着多方面、多层次的 第口军医土学硕士学位论文 评价研究。内容涉及保险基金的筹集、管理、使用、控制及医疗 服务的质量、成本、效益、市场等多个方面。其研究目的是通过 评价，发现制度运行的各种问题，提出改进的政策建议和具体措 施。近年来，医疗费用中药品费用增长过快，占医疗费用比重越 来越大了，已成为社会关注的热点问题，对药品使用的分析评价 研究随之成为医疗费用控制研究的重要方面。我国城镇职工基本 医疗保险制度运行时间不长，对其药品使用的分析研究显得尤其 重要。 本研究主要依据城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法及 药品目录进行统计分析，研究基本医疗保险制度改革中医疗 保险患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素，以 期探讨目前药品使用中存在的问题，为完善医疗保险制度及药品 的合理使用和管理提供科学依据。 弟口军医大学砸士学位论文 文献回顾 1 我国基本医疗保险制度的建立与实施 1 1 我国基本医疗保险制度的建立 自1 9 8 0 年开始，部分企业和单位即进行了医疗保障制度改革 的探索，1 9 9 2 年国务院成立职工医疗制度改革领导小组，1 9 9 3 年 党的十四届三中全会决定中指出，在我国建立统筹医疗基金与个 人医疗帐户相结合的城镇职工医疗保险制度，1 9 9 4 年“两江”试 点启动，标志着我国城镇职工医疗保险制度改革从政策调整走向 制度创新。1 9 9 6 年全国4 0 个城市扩大试验，1 9 9 8 年1 1 月，国务 院召开全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，决定从1 9 9 9 年 开始在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。 1 2 基本医疗概念的提出与重要意义 1 9 9 3 年，国家卫生部提出了医药卫生体制改革的基本方向： “保预防保险，医疗放开一点；保农村，城市放丌一点；保基本 医疗，特殊医疗放开一点”，第一次明确提出了基本医疗的概念和 观点，成为指导我国进行城镇职工医疗保险制度改革和医药卫生 体制改革的方针。1 9 9 7 年，国务院在关于卫生改革与发展的决定 中提出，我国卫生事业的近期目标是“2 0 0 0 年基本实现人人享有 初级卫生保险。【1 6 】 基本医疗是指：一定历史时期内，在卫生资源极其有限的情 况下，政府通过立法筹集资金，建立相应的医疗保障制度，向劳 纂日军i 蕞土学磺小学位论文 动者或社会成员提供的最基本的医疗服务，其服务的内祥和支付 农乎鸯疑。l 7 由于受备种因素的影响，医疗费用的增长速度远远超过了豳 民经济的增长速度。国家、单位和个人医疗费用负担日菔加重， 有限的卫生资源浪费严重，童接影响到人民群众暇疗卫懋鼹务躲 保障和社会稳定。实行基本医疗保险的目的，就是解决人民群众 戆医疗保障瓣疆，特爨是老冬天嚣赘嚣久群豹嚣疗绦薅溺筵。 1 3 城镇职工医疗保险制度实施中存在的问题 一是城镇职工医疗保险制度改鼯与医静机构管理及药品、耗树 等管理不同步，存在转移费用现象，加重了参保职王负摄；二楚 特困企业和效益好的企业参保率仍偏低；三是省、市二屡统筹， 一令遮区统筹起轰稼准不绞一；西楚医疗绦验基鑫整督缀缓未缝 真正发挥作用；五是基本医疗保险服务范阑和标准中，熬本医疗 保险药品中的闯题较多，参傈职工硬欧强烈。【l j 2 医疗保险中药品管理与控制 2 。l 国外制定药品撤销范围静主要骰法溺 世界上实幸亍社会医疗保险制度的绝大多数国家都毒4 定医疗僳 险用药目录，药品报销目录有如下特点： 药熬摄锫蔻爨懿耱类。英藿、鬻等鬻家不仅裁定霹 报销药品的范围，同时还制定不可报销药晶的范围，严格划分可 报销药灞和不可报销翁品酾界限，实行双重控锎。 药鼎报销范圃的药晶分类。一般以齑照名为主，以确 第口军医太学硕士学位论文 保药品质量，并为制定药品给付价格和给付比例创造条件。由于 报销药品的分类以商品名为主，药品品种数量一般比较多，大多 在2 0 0 0 种到4 0 0 0 种左右，而日本更是高达1 4 0 0 0 0 种。 药品报销范围的给付方法。强调药品品种费用的控制， 一般对可报销药品规定最高给付价格。此外，也有对可报销药品 实行分类给付制度的，即根据药品的疗效和价格分为a 、b 、c 三 类，a 类药品全额报销，b 类药品部分报销，c 类药品报销比例相 对较低。 修订药品报销范围的间隔周期。部分国家每年更新、 发表1 次，瑞士等国家每年更新、发表2 次，而比利时则每月更 新、每年发表。各国药品报销范围的实施，对控制药品费用 从而控制卫生费用发挥了重要的作用，得到各国政府和医疗保险 部门的高度重视，呈现出给付品种逐步减少，报销价格和报销比 例逐渐降低，药品经济学评价方法的应用日益普遍的发展趋势。 2 2 国外医疗保险用药管理与控制 法国医保用药概况：法国医保用药的一个原则是按一定比例 共负，个人负担药品费为免费或是3 5 、6 5 、1 0 0 。免费指因 患癌症、爱滋病、结核病等3 0 种特殊病种患者的金额补偿，后几 种是按职业类别参加不同社会保险系统的疾病基金会或未参加保 险的付费。药品来源主要由药店提供( 按2 5 0 0 名居民设一个药店) 药品消费份额来自初保8 0 、医院13 、o t c 7 【9 1 。 英国医保用药概况：英国1 9 8 2 年至1 9 9 9 年将每种药品自负 标准由1 3 英镑逐步提高到3 0 5 英镑，并规定把列入药品成本9 促销开支降至6 ，用提高药品费用自负标准和降低促销成本与收 第口军医点学硕士学位论文 入提成来控制药品使用。1 9 9 9 年7 月，英国国立临床规范研究所 ( n i c e ) 受卫生部和国家议会的委托制定了为厂商提交技术评估 申请提供的指南，并在2 0 0 1 年2 月出版了第二版。指南的作用： 英国大多数获得许可的药品自动纳入报销目录，药品价格由厂商 按规定自行定价，而更多的工作是国家卫生服务机构鼓励医生处 方要具有成本效果。因此英国的药物经济学评价并不是在厂商药 品进入报销目录前，而是药品进入报销范围之后，“国家卫生体系” ( n h s ) 可以根据药物经济学评估结果，从报销药品划去那些不 具有成本一效果的药品。【1 0 。1 2 】 美国医保用药概况：美国最早的医疗保险组织形式与欧洲不 同，它是由医生和管理人员发起组成，参加该组织的成员预先交 纳一定数量的保险金后，在规定的有效期内可以免费获得医疗服 务。创立于1 8 8 3 年m a y o 诊所是美国最早的“预付群体医疗”组 织。【1 3 l 在美国的医疗保险业发展中还出现了一些很有特色的医疗保 险组织。如创建于1 9 2 9 年的“健康维持组织”( 简称h m o ) 【1 4 】 美国公民及其家庭普遍参加医疗保险，早期的医疗保险，参保人 可以找任何一位医生诊治，由保险公司支付医疗费用，造成医疗 费用即保险公司的支付大幅度增加。保险公司为了维护自身的经 济利益，规定医生必须与保险公司签约，参保人员必须到保险公 司有契约关系的家庭医生诊所看病，病人必须得到初级保健医生 的批准才能看专科医生、手术或住院，医生施行的用药需接受保 险公司一整套指标的评价，丧失了以往享有的绝对自主权，医生 对此十分不满。1 9 7 5 年美国建立了药品最高允许价格预定得到 纂口军医土学磺士学位论文 价格制度，列出一定数量的药物种类，鼓励医师使用疗效相同的 一般药物，并通过电脑记录处方及金额、监督医师不用高价药， 防止滥用药。经过15 年的发展，美国成功的控制了医疗费用的高 速度增长。【1 5 18 在美国，医疗保健系统有多种药品目录，有些系统使用封闭 型药品目录，只包括清单上所列药物；有些系统使用丌放型药品 目录，允许医生选择他们认为对某一特定病人有效的药物，而不 必考虑其成本效果；还有一些系统使用分层的药品目录，激励医 患双方以降低医疗成本。f 1 9 】 澳大利亚和加拿大医保用药概况：澳大利亚和加拿大安大略省 分别于1 9 9 0 年夏和1 9 9 1 年1 0 月在新药申请列入政府补偿的药品 目录时增加了对新药进行药物经济学评价的新指南。澳大利亚的新 指南于1 9 9 3 年1 月开始实施，这是药物经济学评价首次作为药品 评审的一项正式指标，与药品的安全性有效性同等考虑，实现了药 物经济学研究与药品政策法规接轨。【2 0 】川 从1 9 9 7 年起，意大利政府要求制药企业在申请药品协商定价 与补偿协议时，必须提供相应的药物经济学资料。为了使卫生部、 经济计划部、医药企业及经济学界的专家对药物经济学的分析方 法、相关资料的呈递达成共识，意大利专门成立了由全国的专家 组成的药物经济学小组，在参考了加拿大、澳大利亚和欧盟其它 国家所制定的药物经济学准则的基础上，汇总了来自各方面的信 息，制定了适合意大利国情的药物经济学准则，并于1 9 9 8 年3 月 正式呈递给卫生部。【2 2 欧盟国家医保用药概况：葡萄牙、比利时1 9 8 4 年、1 9 8 6 第口军区土学硕士学位论文 年和1 9 8 8 年先后规定并调整了四类药品的自负比例，规定不同药 品的不同负担比例，由此规范用药。丹麦把药品起付线定为8 0 0 克郎，一年内8 0 0 克郎以内的药品费用就由自己负担，用规定年 内药品起付线来限制用药。西班牙、爱尔兰、英国、法国等国 家，以制定药品使用规范、药品费用法定上线及医生处方指示性 预算等措施来规范用药，控制药品费用上涨过快。德国1 9 9 8 年鼓 励开低价处方的参考价格，将不同来源、不同价格的同种药品分 种，把参考价格定在组内最低水平，第一阶段实施后估计每年可 节约2 8 亿马克。【2 3 2 6 】 2 3 我国医疗保险与用药管理控制 2 3 1 我国医疗保险模式的选择 纵观目前全球各国实行的各种医疗保险制度，各有优劣，但 基本都存在着一个共同的深层矛盾，即有限的医疗经费和卫生资 源与日益增长的医疗卫生需求之间的矛盾。因此，近年来各国政 府都在不断调整和改革现行的医疗保险体系，积极探索和研究新 的更适合国情的医疗保险模式。【2 7 】 随着经济发展和经济体制改革的深化，城镇职工的医疗保险 制度暴露出了很多的问题，农村的合作医疗制度由于失去了赖以 存在的经济基础，已经处于崩溃的边缘，绝大多数的农村居民接 受医疗服务都是自己来负担相关的费用，而农民在我国却占了人 口的绝大多数。因此，选择医疗保险制度的时候就必须考虑到这 些因素。 从经济学的角度来分析，无论什么样的政策和制度，着眼点 都应该是公平和效率问题。评价某种医疗保险制度的优劣，实际 苇口军医太学硕士学位论文 上就是在公平和效率之间进行选择的问题。从我国的经济和社会 结构来说，我国的医疗保险制度首先要重视公平问题，在这个基 础上，再来探讨效率问题。具体来说，首先要看它能否有效地扩 大保障服务面，使最大范围的人群可以享受医疗保障，适应医疗 社会化的发展方向；其次，要看管理措施是否到位，卫生资源的 分配和使用是否合理、公平，再次，要看是否具有良好的经济效 益及社会效益，能否以尽量少的资源消耗来尽可能多的满足国民 对医疗卫生保健的需要。【2 8 】 2 9 】 国外医疗保险制度的共性实际上就是我们可以借鉴的地方。 因此，借鉴国外的经验，结合我国的实际情况，我国的医疗保险 模式可以做出如下的选择：1 3 0 】 ( 一) 管理模式：管理模式的选择实际上意味着政府在医疗保 险中应该起什么样的作用问题。从大多数国家的医疗保险实践中， 政府都具有医疗保险的中心地位。我们认为，为社会上的每个人 提供基本的医疗服务是政府建立和完善社会医疗保险的基本目 标。 ( 二) 资金筹措：我国仍然是发展中国家，经济虽然有了较大 的发展，但人均国民收入和人均g d p 均落后于许多国家，在这种 情况下，医疗服务所需要的费用必须由国家、企业和个人来共同 负担。 ( 三) 支付模式：为了有效控制医疗费用的膨胀，提高消费者 的费用控制意识，合理利用医疗资源，我们仍然需要采取费用分 摊的原则。对不同的医疗服务、不同群体和不同的医疗机构可以 采用不同的分摊比例。对于城镇居民到社区医疗服务机构去就医 第口军医土学硕士学位论文 的，其所需要的费用由个人负担的比例可以较少，而由医疗保险 基金负担较高的比例；对于到各大医院去就医的，则个人负担的 比例要高于到社区医疗服务机构去就医负担的比例。 3 1 】【3 2 】 2 3 2 我国医疗保险用药管理控制 为了控制医疗费用的上涨，1 9 7 7 年国家针对劳保医疗制度参 保人员，由卫生部联合财政部、劳动局发布了劳保医疗自费药品 的范围。1 9 7 9 年针对公费医疗制度参保人员医疗费用浪费严重， 增长过快的问题，国家制定了公费医疗基本用药目录，实行医 疗费用与个人适当挂钩，增强职工费用意识。1 9 9 5 年我国丌始进 行医疗保险制度改革，经过数年的实践摸索和经验积累，目前已 初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相 结合的城镇职工基本医疗保险制度；劳动和社会保障部会同卫生 部、财政部等根据城镇职工基本医疗保险制度的原则和要求 1 9 9 9 年5 月制定下发了城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行 办法，2 0 0 0 年5 月制定国家基本医疗保险药品目录，通过目录 实现对医疗保险用药范围的管理。以保障职工基本医疗用药，合 理控制药品费用和基本医疗保险的收支平衡。 国家和军队也采取了多种措施和方法对药品的使用及流通 等加以规范，如：国家对3 8 3 种药品实行最高零售价，降价金额达 3 0 亿元制定和修订药品管理法及药品流通监督管理办法：打击制 售假药和违法刊播药品广告；积极推行集中招标采购药品等等。 3 1 4 】 第口军医土学硕士学位论文 3 药物经济学及其在药品费用控制中的作用 3 1 药物经济学的定义 药物经济学是指药物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出 的成本和产生效果的描述和分析。具体地说，药物经济学应用现代 经济学的研究手段，钴合流行病学、决策学、生物统计学等多学科 研究成果，全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其 它方案，如手术治疗以及不同医疗或社会服务项目，如社会养老 与家庭照顾等的成本、效益或效果及效用，评价其经济学价值的 差别。药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者：政 府管理部门、医疗提供单位、医疗保险公司、医生以及病人。药 物经济学目前已发展成为一门新兴的边缘学科，受到越来越多的 研究者的重视。【3 3 】 3 2 药物经济学研究在控制药品费用上涨方面的作用 3 2 1 指导新药的研制生产3 4 3 5 】 我国实行的是社会主义的市场经济，在市场经济中，商品的 需求取决于商品的价值和质量。药品虽作为一种特殊商品，但其 仍具有一般商品的特征，其需求同样的取决于药品的价值和质量 ( 效果) 。药品的成本效果( 效益) 越大，其需求量也越大。因此，对 研制生产药品的厂商来说，必须尽可能研制生产出成本效果好的 药品，从而获取所需的利润。药品生产厂商可根据药物经济学研 究结果，作出是否生产某种药品或在遵循药品价格制定原则的前 提下适当降低药品的价格以提高药品的成本效果。 3 2 2 用于制定公费医疗用药报销范围( 3 6 】 弟口军医大学礓士学位论文 目前我国的国家基本药物目录主要是根据临床医疗需要 来考虑的，即药物的安全性和有效性，经济因素、价格因素考虑较 少。该药物名录适用于全民，主要是指导和规范临床用药行为。 公费医疗用药报销范围的药物遴选是以国家基本药物目录为 基础进行的。用药报销范围既考虑临床需要，又考虑经济等综合 因素。其经济因素主要指药物的疗程价格，它没有考虑药物治疗过 程中的其它费用，如检查化验费、住院费等，它也不考虑药物的 成本效果比或成本效益比，因而存在着一定的缺陷。目前国外如澳 大利亚和加拿大在确定药品报销范围时，除了要求厂商提供药物 的安全性和有效性数据外，还要求厂商提供该药与国内治疗同样 疾病的最常用药物或以适当的非药物治疗措施作为对照比较物的 药物经济学结果，国家指导委员会将参考药物经济学的结果来作 出是否给予报销的决定。 3 2 3 帮助医院制订医院用药目录、规范医生用药f 3 7 4 0 】 目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨，开始实行 “总量控制、结构调整”政策。其基本思想是提高医务人员的劳 务价值，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制在一 定的范围内。这一政策的推行，对医院的药品使用提出了新的要 求。它要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物，即成本效果 好的药物，将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中，以便药物 费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结 果有助于医院将那些成本效果好的药物选进医院用药目录中。同 时，医院用药目录的制订可规范医生的用药行为，阻止不合理用药。 3 2 4 确定药物的适用范围4 1 4 4 】 第口军医大学硕士学位论文 任何药物都不是万能的，都有一定的适用范围。对患某种疾 病的某一人群有效的药物对另一人群不一定有效，其成本效果也 是低的。例如，降胆固醇药物用于治疗具有一定危险因素的高胆固 醇血症病人，是公认成本效果好的治疗措施，而用于单纯高胆固醇 血症病人，则成本效果不佳。若将降胆固醇药物用于治疗许多没 有危险因素的单纯高胆固醇血症病人，则不但不能降低医疗费用， 相反将引起医疗费用的上涨。药物经济学研究的是特定人群特定 疾病药物治疗的成本效果，因而其针对性较强，目的比较明确。 3 2 5 帮助病人正确选择药物1 4 5 1 随着经济的发展，人民生活水平和文化素质的提高以及医疗 体制的改革，病人的自我保健意识将逐步增强，医疗服务市场的 特殊性也将因此有所改变，不会纯粹是医疗服务的供方市场，尤 其是药品服务，越来越多的病人将会自己到医药商店选择和购买 药品。因此，病人对有关药品信息的需求将会增加，尤其是药品的 价格、效果和成本效果。病人希望得到成本效果比较好的药品， 药物经济学研究可满足病人这方面的需求。药物经济学可从多方 面来控制药品费用的迅速上涨，在我国开展药物经济学研究具有 非常重要的现实意义，必须给药物经济学在控制药品费用中的作 用以一席之地。目前，我国的药物经济学研究还刚刚起步，许多 人对其还不了解，知之甚少，国家在制订公费医疗用药报销范 围没有完全考虑药品的药物经济学特性。因此从现在开始必须 大力开展药物经济学的宣传和研究工作，并象澳大利亚和加拿大 国家一样将药物经济学研究纳入有关的规定中，充分发挥药物经 济学的作用。【4 6 】 摹口军医土学硕士学位论文 4 国家基本医疗保险药品目录确定原则与实施 4 1 国家基本医疗保险药品目录确定原则，药品的遴选范围 及目录中的权限划分4 7 | 4 8 i 确定药品目录中药品品种的原则既要考虑临床治疗的基 本需要，也要考虑地区间的差异和用药习惯，中西药并重。纳入 药品目录的药品，应是临床必需，安全有效，价格合理，使 用方便，市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一：中 华人民共和国药典( 现行版) 收载的药品：符合国家药品监督 管理部门颁发标准的药品；国家药品管理行政部门批准正式进 口的药品。药品目录中“甲类名录”由国家组织统一遴选、统一 制定，各地不得调整。“乙类名录”由国家制定，各省、自治区、 直辖市再根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定 的“乙类名录”适当进行调整，调整控制在1 5 。 4 2 药品目录的调整，及实施情况 药品目录原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市 进行相应调整。主要是将符合条件的新药纳入目录，将不符合条 件的或违反有关规定的药品及时从药品目录中删除。 药品目录通过近5 年的实施，较好地保障了职工健康的基 本用药，规定了药品的使用。同时也反映出许多问题，如：参保 职工反映自付药品费用大，个人经济负担重；药品目录内的药 品不够合理，调整的药品与大多数医保病人的需求不相吻合，医 疗机构不能很好的执行药品目录，存在费用转移等现象。 4 9 】【5 0 第日军医上学硕士学位语文 正文 1 医保住院患者使用 药品目录内外药品的情况及其影 响因素分析 1 1 引言 根据樊世斌博士研究结论，城镇职工基本医疗保险制度的实 施，“医保患者住院费用明显低于非医保患者；医保与非医保患者 开支最大项目均为药品费，医保患者药品费较非医保患者明显降 低。”应该说参加医疗保险患者对此比较满意，但实际情况却并非 如此，因为药品总费用虽有所下降，但因付费方式不同，自费药 品( 即药品目录外药品) 金额及比例未有明显下降，参保患 者