新生儿溶血病ppt课件

新生儿溶血病HemolyticDiseaseofNewborn,1,目录,定义病因和发病机制临床表现实验室检查治疗,2,定义:新生儿溶血病（简称HDN）是特系指母婴血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的IgG血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。,3,有报道:,4,新生儿溶血症原因,感染性溶血宫内感染、新生儿感染、败血症微血管病性溶血产科因素（血肿、产伤、窒息）酸中毒、RDS、低血容量、低体温免疫性溶血母儿血型不合遗传性溶血G6PD缺乏、地中海贫血等低出生体重儿消化道梗阻母乳喂养原因不明,5,如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原,妊娠中晚期,胎盘,分娩,胎盘,此抗原进入母体，产生相应的抗体,IgG抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合,使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏,血管外溶血,一、发病机制,6,（一）HDN的血型免疫抗体理论上，凡是以IgG性质出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病.ABO系统最常见，其次为Rh系统，其他系统不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有报道，但极少见。抗P1、抗Lea、Leb等属IgM性质，不能通过胎盘，故不会产生HDN.,HDN发生可能的生理学基础,7,（二）母子间同种免疫性溶血的发生,胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害,8,胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的血管与母体的血管分隔开来。随着胎盘的不断生长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄，当有小的渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中，使他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血的发生创造了条件,9,经胎盘出血：由于胎盘局部的破裂可存在出血现象。在妊娠后期较易出现，超过25ML红细胞（50ML全血)称为大量出血,10,（三）母体对胎儿抗体的转移,抗体与胎盘浆膜上的Fc受体结合，然后主动运输入胎儿体内,11,（四）ABO溶血病的病因和发病机制,ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）,12,ABO血型与抗体,13,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。,14,影响ABO新生儿溶血病严重程度的因素孕妇体内IgG抗A抗B以及抗AB抗体的浓度。1:64时有可能造成HDN，1:256时可能比较高了。新生儿抗原的强弱红细胞抗原结合IgG抗体数量与溶血关系密切IgG亚类亚类与HDN严重程度强相关，IgG1和IgG3型抗体的量与溶血程度成线性关系。IgG4则关系不大胎盘的作用型物质的含量,15,孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引起新生儿溶血病？其原因是什么？,在ABO新生儿溶血病的家庭中，可见到一个得病婴儿之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的婴儿可不发病。同样是高效价抗A（B）的母亲，有的婴儿发病，有的婴儿不发病，其原因与新生儿A（B）抗原的强度、血浆中A、B物质的存在有关。一般认为，由于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿，以及胎盘的屏障作用和IgG亚类不同等。,16,（五）Rh溶血病的病因和发病机制,Rh基因编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因;RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原;d表示D阴性表现型;RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。,17,Rh溶血病发病示意图,18,Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,19,Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）;RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;,20,影响RhHDN严重程度的因素,母体内IgG类Rh抗体的浓度与RhHDN严重程度之间的关系十分密切，原因是Rh抗原发育非常成熟，结合能力很强，因此相应抗体的量成关键。在妊娠后期，孕妇IgG类Rh抗体效价1:64时，新生儿预后较好，IgG类Rh抗体效价1:256，胎儿可能严重受损还与母婴之间ABO血型是否相合有着很大关系。,21,症状和体征水肿黄疸贫血肝脾肿大黄疸深者并发胆红素脑病。症状轻重一般取决于母亲抗体的强度、抗体与红细胞结合程度、胎儿代偿性造血的能力以及免疫功能等因素。,二、临床表现,22,23,三、新生儿溶血病的诊断,产前免疫血液学检测和新生儿检测两部分。都以血清学试验为主。,母婴血型是否不合母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏,24,产前检查,1.产前检查原理：夫妻双方的血型不配合导致胎儿与母亲血型不符合2.产前检查实验室试验：血型鉴定：包括夫妇的ABO、Rh血型以及夫妇血型是否配合抗体筛选和鉴定,25,新生儿检测,1.新生儿检测原理患儿血样本检查是诊断ABO系HDN的最有利证据，证实患儿红细胞是否被来自母体的IgG抗A（B）抗体所致敏。2.新生儿检测试验除常规检查（血常规、胆红素测定外),还需血清学检查ABO、RH定型抗体效价红细胞直接抗球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验的“三项试验”。,26,四、预防与治疗,一是预防或缓解胎儿产生严重贫血，胎儿水肿，胎内死亡，从而缓解新生儿出生后的一些并发症：二是预防或缓解新生儿因为高胆红素血症引起的脑部损伤。预防和治疗也分为产前和产后两个阶段,27,治疗,产前治疗药物治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩,新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗,28,产前治疗,药物治疗目的：丙种球蛋白有效降低孕妇体内有害血型抗体的效价。血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者,29,酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟,30,新生儿治疗,原则：降低血清胆红素，避免严重高胆红素血症及胆红素脑病,31,1.光照疗法(最常用的方法),32,光照疗法,33,光照原理：间胆4Z，15E胆红素和光红素异构体从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）,异构化,34,光源：蓝光（波长425-475nm）方法：单面光疗或双面光疗，光毯光疗时间：一般24-72小时注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布光疗箱温度、湿度不显性失水增加核黄素分解增加注意灯管能量衰竭,35,光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症，低钙光疗效果：24小时可降低胆红素35mg/dl,36,2.换血疗法（最直接有效的方法）原理：用双倍于新生儿个体的血量(1)换出约60%的胆红素及抗体(2)换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血(3)纠正贫血,37,换血疗法,38,换血疗法,方法血源的选择,有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,39,方法换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。,也有人主张用3倍血。换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。,方法换血途径